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1、養老中心醫院感染事故處置管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄XX醫院感染管理制度4一、總 則4二、院感領導機構51、 院感領導小組：5三、醫院感染管理基本制度7（一）監測管理制度74、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。77、消毒滅菌效果的監測88、環境衛生學的監測8（二）消毒隔離制度8（三）消毒藥械管理制度101 、醫院感染辦公室負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理109、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。11（四）一次性使用無菌醫療用品管理制度11（五）醫療廢物管理2、制度132、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。13（六）醫院感染的分級防護管理制度145、醫院感染實行分級防護的原則14（七）醫院感染培訓制度151、感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。154、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。15（八）醫院感染病例監測、報告制度151、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。154、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。15（九）洗手制度16(十)門診、急診消毒隔離制度161、所有診室必須設置流動水洗手設備。16(十一)注射室消毒隔離制度18(十二)病房消毒隔離制度182、傳染病人應在指定的范圍內3、活動，不準亂串病室及外出。19(十三)治療室消毒隔離制度206、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。20(十四)手術室消毒隔離制度211、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區。2112、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。21(十五)換藥室消毒隔離制度221、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。22四、 工作程序221、醫院感染散發的報告與控制222、醫院感染流行、暴發的報告與控制233、消毒滅菌與隔離244、消毒藥械的管理275、抗感染藥物應用的管理27 XX醫院感染管理制度 一、總 則1、醫院要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實4、施細則及醫院感染管理辦法、消毒管理辦法的有關規定，醫院感染管理是院長的重要職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染辦公室，全面負責院內感染管理工作。2、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。3、院感室定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。4、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。5、把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染5、管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。6、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。7、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。8、執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過6、度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9、應當按照醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 二、院感領導機構1、 院感領導小組：組長：李維東組員：羅桂琴、趙永生、楊海善、劉麗君、申秀玲、王 琴2、辦公室負責人：羅桂琴 、基本職責1)領導小組在院長領導下，負責全院醫院感染管理的日常工作。2)負責全院醫院感染監測、院內感染預防和控制工作。3)對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染控制委員會報告。4)對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。5)收集、整理、總結醫院感染監控7、信息，并及時向全院各部門、各科室反饋。6)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調組織有關部門進行落實。7)對預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。8)監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中質量控制。9)監督考核消毒隔離制度的落實情況。10)對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。11)對消毒、滅菌物品進行抽樣監測。12)對醫院環境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫務人員手等進行監測。13)對醫務人員職業衛生安全防護工作提供指導。14)參與消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。15)對科室設備、設施進行安全檢查，防止隱患的發生。 三、醫院感染8、管理基本制度（一）監測管理制度1、醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10%，漏報率低于20%。4、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。5、必要時開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫院感染(呼吸機9、相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。7、消毒滅菌效果的監測醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫院消毒技術規范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合醫院消毒衛生標準8、環境衛生學的監測環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學10、因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。（二）消毒隔離制度1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法11、，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。12、5、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部消毒技術規范(2002年版)。6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7、醫院在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。（三）消毒藥械管理制度1 、醫院感染辦公室負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理2、醫院感染管理辦公室按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。3、醫院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械使用效13、果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。4、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理辦公室對物資器材的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。5、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6、醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7、醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。8、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒14、對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。9、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 （四）一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即醫療器械生產許可證、醫療器械產品注冊證醫療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合15、同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。7、醫16、院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。9、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。（五）醫療廢物管理制度1、醫院應當按照醫療廢物管理條例、醫療廢物管理行政處罰辦法和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。2、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3、污水處理人員必須經17、過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。4、處理后的污水、污泥應符合國家醫院污水排放標準，并定期檢測。5、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執行。（六）醫院感染的分級防護管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。2、工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷須及時報告醫院感染管理辦公室。3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。4、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作18、或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。5、醫院感染實行分級防護的原則適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則（七）醫院感染培訓制度1、感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。2、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；3、定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。4、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。5、臨床19、科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。6、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。（八）醫院感染病例監測、報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。4、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。5、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按的有20、關規定進行報告。（九）洗手制度1、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手；2、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。6、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。7、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂21、盒中。(十)門診、急診消毒隔離制度1、所有診室必須設置流動水洗手設備。2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精22、等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理小組。1023、診療過程中產生的醫療廢物的處理按規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。(十一)注射室消毒隔離制度1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。2、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。3、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。4、室內用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過5024、0cfu/m3、5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。(十二)病房消毒隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準25、亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。5、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。7、治療室、病房、廁所等的拖26、帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。10、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。(十三)治療室消毒隔離制度1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。3、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次327、0分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。5、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試)；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。(十四)手術室消毒隔離制度1、嚴格劃分潔28、凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區。2、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。3、無菌手術應放在污染手術前做。4、感染手術一律謝絕參觀。5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無29、菌敷料罐等應每日更換。8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。9、無菌物品的存放應嚴格按照執行。10、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用。11、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。12、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。13、所有手術后的垃圾，必須按照規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。(十五)換藥室消毒隔離制度1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內30、的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時。3、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。4、室內禁止放其它無關物品。5、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。7、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。四、 工作程序1、醫院感染散發的報告與控制(1)當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理辦公室。(2)科室監控小組負責人應在醫院感染控制室的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)確診31、為傳梁病的醫院感染，按的有關規定報告和控制。2、醫院感染流行、暴發的報告與控制(1)醫院感染流行、暴發的報告出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。(2)出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施:臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為:a、證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。b、查找感染源。對感染患者32、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。e、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。f、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。當其它醫院發生醫院感33、染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。確診為傳染病的醫院感染，按的有關規定進行管理。3、消毒滅菌與隔離(1)醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。(2)根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐34、熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。(3)化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。(4)甲醛氣體滅菌參照進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。(5)連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱35、的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:洗手設備:a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。b、肥皂應保持清潔、干燥。c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。d、不便于洗手時，可用快速手消毒劑。洗手指征:a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c、接觸血液、體液和被污染的物品后。d、脫手套后。洗手方法:用清潔劑認真揉搓掌心、36、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然后用流動水洗凈。手消毒指征:a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b、接觸血液、體液和被污染的物品后。c、接觸特殊感染病原體后。手消毒方法:a、用快速手消毒劑揉搓雙手。b、用消毒劑浸泡雙手。外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見。(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求:地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。4、消毒藥械的管理(1)醫院感染管理委員會負37、責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。(2)感染控制科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會。(3)藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染控制科予以解決。5、抗感染藥物應用的管理(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求:醫院有健全的抗感染藥38、物應用的管理制度。醫院對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌mrsa、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌vrsa及耐萬古霉素腸球菌vre等)的監測，以控制抗感染藥物不39、合理應用和耐藥菌株的產生。(2)抗感染藥物合理應用的原則:嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。(3)抗感染藥物合理應用的建議:已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。以發熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。 XX醫院 二一七年一月