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1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量督查工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)療質(zhì)量督查制度1、由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員（醫(yī)療組成員）每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，存在問題及時反饋各科，進行整改。2、科質(zhì)控員、科主任對本科醫(yī)療質(zhì)量進行自查，對每份病歷認真檢查、評分，存在問題及時整改，將整改情況以書面材料向醫(yī)務(wù)科每月匯報一次。3、醫(yī)務(wù)科經(jīng)常下科室進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，檢查存在問題及時反饋。4、由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)技術(shù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：江西省病歷書寫基本規(guī)范實施細則，并組織考試，考試成績納入個人技術(shù)檔案。5、定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，2、考核結(jié)果與職稱評聘，評優(yōu)晉級和獎金等直接掛勾。6、對屢教不改者，按醫(yī)院勞動紀律管理條例進行處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案、計劃及措施由醫(yī)院質(zhì)控辦負責(zé)制度和組織實施。醫(yī)療質(zhì)量的考核每季度進行一次。2、醫(yī)院“中醫(yī)病案管理委員會”專門負責(zé)病案質(zhì)量控制，對病案實行自控負責(zé)，對病案實行自控、科控和院控三級負責(zé)制。自控由書寫病案的醫(yī)生對病案進行評分。科控由科質(zhì)控小組負責(zé)、院控由質(zhì)控辦負責(zé)。3、各科室設(shè)立質(zhì)控小組，負責(zé)按照全院統(tǒng)一制定的質(zhì)量管理方案檢查、分析本科室存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出改進措施，協(xié)助科主任抓好科室的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度及職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作會議由3、主任主持召開，每季度召開一次，應(yīng)有會議記錄。2、制定年初工作計劃，管理方案及措施的落實。3、對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查每月進行一次，存在問題以書面材料反饋各科進行整改。4、醫(yī)務(wù)科經(jīng)常下科室督促檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，存在問題及時糾正。5、由醫(yī)務(wù)科組織每季度舉辦一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，并組織考試，考試成績納入個人技術(shù)檔案。6、對歸檔病例每季度進行一次考評，將考評結(jié)果反饋各科，指出整改措施。7、組織各科認真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)知識，各科應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄。8、每季度主辦一次各科質(zhì)控員的培訓(xùn)工作，并進行考核。9、負責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療、藥品管理工作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時和有關(guān)科室聯(lián)系解決。病案管理委員會工作制度及職責(zé)14、病案管理委員會工作會議由主任主持召開，每年不少于2次。2、制定病案管理方案，要求病案七日內(nèi)歸檔，按病案書寫要求，各項填寫字跡清楚，填寫及時，項目齊全，頁面整潔，方可歸檔。3、組織各臨床醫(yī)技人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每年不少于二次，進行考試。4、嚴格執(zhí)行病案管理制度，病案只限本院人員借閱，不得隨意帶出病案室，如必須借出時，需由主任醫(yī)師以上負責(zé)醫(yī)生簽字，并負責(zé)按時歸還。5、外單位借閱病案時需按單位正式介紹信和相關(guān)法定證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可在病案室內(nèi)查閱，或病案管理人員陪同復(fù)印，并經(jīng)病案室人員核對蓋章均有效。醫(yī)療事故年報告制度1、各科室建立醫(yī)療事故登記本，由專人負責(zé)登記，專人保管。2、醫(yī)療事故發(fā)生后及時5、報告醫(yī)務(wù)科，同時報告院主管領(lǐng)導(dǎo)。3、各科將醫(yī)療事故登記、統(tǒng)計每月向醫(yī)務(wù)科匯報一次。同時由醫(yī)務(wù)科報告衛(wèi)生主管部門。藥事管理委員會工作制度1、藥事管理委員會，工作會議由主任主持召開。2、每季應(yīng)召開一次工作會議，研究有關(guān)藥品、醫(yī)用材料工作和組織學(xué)習(xí)有關(guān)藥政法規(guī)的知識。3、遇有特殊情況，應(yīng)及時組織召開會議研究處理。4、認真做好會議記錄，并專人負責(zé)保管。5、藥事管理委員會日常工作由藥劑科具體負責(zé)。6、工作中，遇有重大問題，應(yīng)及時請示報告。醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度1、各科臨床醫(yī)師認真學(xué)習(xí)江西省病歷書寫基本規(guī)范試行實施細則，并認真執(zhí)行。2、各科質(zhì)控員對本科的病歷針對病歷書寫要求進行對照自查，存在問題及時糾正6、。3、由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對各科病歷進行質(zhì)量檢查，存在問題以書面材料進行通報，提出整改措施。4、提高質(zhì)控員的質(zhì)控水平，醫(yī)院舉辦質(zhì)控員培訓(xùn)，一年不少于2次，并組織考試。5、各科醫(yī)療質(zhì)量自查情況及整改措施，每月復(fù)印一份，交醫(yī)務(wù)科。6、病案要求在7日內(nèi)歸檔，有違背者交獎懲委員會按醫(yī)院勞動管理條例進行處罰。中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編醫(yī)院管理委員會二00四年六月醫(yī)療文書書寫規(guī)范1、病歷書寫按江西省病歷書寫基本規(guī)范試行實施細則的要求執(zhí)行。2、病歷記錄力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼式偽造、書寫醫(yī)生簽全名。3、病歷一律用中文書寫（無正澤名的病名以及藥名可例外）不能用簡化字或隨意7、字。診斷、手術(shù)應(yīng)按照（LCD-9、LCD-10）手術(shù)分類名稱填寫。4、病歷要實事求是地書寫，能充分、準確客觀反映病情變化和醫(yī)療過程。5、住院病員的病歷書寫要求：（1）入院記錄、首次病情記錄、上級醫(yī)生查房記錄、會診討論記錄（含麻醉會診記錄）手術(shù)記錄（含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄）術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫，帶教醫(yī)生或上級醫(yī)生修正應(yīng)用紅色筆并簽全名生效。（2）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、治療過程與效果及下一步診療措施（凡施行特殊處理時注明施行方法和時間）上級醫(yī)生對8、病情的分析診療意見和向病員（或其家屬）如實告知其病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等內(nèi)容。必要時告知內(nèi)容可請病員或家屬簽字認可。（3）科內(nèi)或全院性會診討論，手術(shù)病員的術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或?qū)Ｓ糜涗泦尾⒑炞帧＃?）凡移交病員均由交班醫(yī)生在移交當天作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，接治醫(yī)生緊接著寫接班記錄。（5）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)生必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，轉(zhuǎn)院記錄應(yīng)由科主任審查簽字。（6）各種檢查回報單應(yīng)及時按順序粘貼好。（7）入院記錄應(yīng)在病員入院后24小時內(nèi)完成，危重病員應(yīng)及時完成，如因搶救病員未能及時書寫病歷，應(yīng)當在搶救結(jié)束9、后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；首次病程穩(wěn)定后三天記錄一次，危重病員隨時記錄，病情穩(wěn)定的慢性病員可每周記錄2-3次；階段小結(jié)一般應(yīng)每月一次；死亡記錄應(yīng)在病員死亡后6小時內(nèi)完成；出院小結(jié)應(yīng)在病員出院當日完成并交一份給病員帶回。（8）記錄時間及急診檢查申請單時間應(yīng)精確到時、分。（9）病員出院后其住院病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)上交病案室；不得隱匿或銷毀。病歷質(zhì)量由經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)，科主任把關(guān)。6、門診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址要認真填寫；主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療、處理意見等均需記載病史上，由醫(yī)師書寫簽字。（2）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填寫時間。（3）請求他科會診，應(yīng)將會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。（4）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。（5）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（6）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。