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1、醫(yī)院感染管理制度（監(jiān)測、防護、預防等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范、醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范等有關規(guī)定。 二、定期討論在醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄。三、制定完善醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對臨床醫(yī)院感染管理情況進行監(jiān)督檢查。四、定期考核醫(yī)務人員消毒隔離操作技術和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并及時通報。 五、建立醫(yī)院感染控制的2、在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 七、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，與相關部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。八、按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 一3、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。 二、醫(yī)院感染管理科應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。 三、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，漏報率低于20。 四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。 五、開展ICU、神經外科等住院病人的目標監(jiān)測。監(jiān)測的重點是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術切口感染。六、消毒滅菌效果的監(jiān)測 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 14、00，不合格物品不得進入臨床部門使用。進入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。 七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。八、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室、內鏡室、導管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的重點部門。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。醫(yī)院感染的消毒隔離制度 一、醫(yī)務人員必須遵5、守消毒滅菌原則， 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。 二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的6、方可選化學方法。 三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。 五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新消毒技術規(guī)范。 六、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當7、有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。 七、 醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。八、醫(yī)院感染的分級防護管理制度 一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。 二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理科。 三、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。 四、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開8、工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 五、醫(yī)院感染實行分級防護的原則1、基本防護 適用對象：一般醫(yī)、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。 防護要求：按照標準預防的原則。 2、加強防護 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面9、罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。 3、嚴密防護 防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。 病房消毒隔離制度一、醫(yī)務人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。 二、治療室、換藥室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養(yǎng)。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區(qū)專用。三、病室各房間應每日至少通風兩次，每日晨間護理時用濕布套10、掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 四、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。 五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。 六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。 八、便盆專人專用，定期消毒。 九、體溫表一人一支， 每次使用后浸泡于70%酒精 （或含氯消毒劑） 溶液中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。十、門診采取血標本，實行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴格按醫(yī)療廢棄物11、處置；止血帶用后應及時清潔、消毒、晾干備用。十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。 十二、床單元隔離： 1、隔離患者有條件時住單間，保持室內良好的新鮮空氣流通，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。 2、隔離病房門口放置速干手消毒液。3、隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。 4、污被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再12、洗滌。 十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。 十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯， 口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。 十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。十六、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內窺鏡，必須進行嚴格消毒。 十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。 十八、轉科、出院、死亡患者床單位要進行終末13、消毒。 十九、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。特殊科室消毒隔離管理制度 一、手術室消毒隔離制度 1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。 2、實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3、手術室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。4、進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。 5、手術室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。 6、感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破14、傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。 7、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。 8、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術間按要求規(guī)定更換過濾網裝置，有記錄。 9、高壓滅菌器：工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。化學監(jiān)測：每包進行。生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。B-D試驗：每天滅菌前進15、行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。10、紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。強度監(jiān)測：半年一次。使用中的燈管70uwcm2。燈管每半月用95酒精擦拭一次，有記錄。11、手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響： 棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25以下、相對濕度為 4060%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關規(guī)定和產品說明書執(zhí)行。12、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。13、手術間16、各門在手術過程應當關閉，盡量減少人員的出入。14、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。15、接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。16、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類、處理。17、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。18、進入手術部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。19、潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉。二、供應室護理消毒隔離管理制度 1、嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放17、區(qū)，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。 2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。 3、供應室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應注明區(qū)域標記，分開使用。 4、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。 5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。 6、凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。 7、消毒液需每日更換，18、現用現配，并對消毒劑濃度進行檢測。 8、預真空壓力蒸汽滅菌：工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。BD試驗：每天滅菌前進行，有記錄。9、環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。生物監(jiān)測：每周進行，有陽性對照，有記錄。10、嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。 11、所有滅菌物品必須每日檢查一19、次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25以下、相對濕度為4060%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關標準和產品說明書執(zhí)行。12、每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結果存檔。 13、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認真落實。三、血液透析室護理消毒隔離管理制度 1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。 2、任何人進入透析間應更衣、換鞋。 3、嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。 4、各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。 5、設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。 6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗20、對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。 7、血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。 8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。 9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。 10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。 四、分娩室消毒隔離制度 1、進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。 2、保持產房清潔、規(guī)范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產房每日通風3次。每次分娩后，產床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻21、面，地面每2周用消毒液刷洗一次。 3、產包開啟2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。4、干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。5、開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。7、遇有急診產婦(未知生化結果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度 1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。 2、清潔及污染區(qū)域劃分明確。 3、醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 4、接觸病人或操作前后都要洗手。 5、接觸病人污染22、物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。 6、監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。 8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。 10、合理使用冰箱，物品放置有序23、，有定期清潔制度，無私人物品。 11、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。 12、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。 13、按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。 14、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。 15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。 16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。 17、在病人轉出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。18、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出24、相應的隔離措施。 六、傳染病病人消毒隔離制度1、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。2、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。3、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。4、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等25、有創(chuàng)操作時，戴雙層橡膠手套。5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。 手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度 在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。 一、洗手的指征1、進入或離開病房前必須洗手。 2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。 3、處理清潔或無菌物品前。 4、無菌技術操作前后。 5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。 6、接觸病人傷口前后。 7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。8、在同26、一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。 9、戴手套之前，脫手套之后。 10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。 11、使用廁所前后。 二、手消毒指征 1、為患者實施侵入性操作之前。 2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。 3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。 4、接觸感染傷口和血液、體液之后。 5、接觸致病微生物所污染的物品之后。 6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。 7、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。 三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理 1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消27、毒。 2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。 3、確保消毒劑的有效使用濃度。 4、定期進行手的細菌學檢測。 5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。 醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：28、1、類和類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。2、類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應10cfu/cm2。類區(qū)域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。3、類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。四、醫(yī)院手術室、產房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手。洗手液和干手設施避免二次污染。五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、29、戒指等飾物。六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。七、外科洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。九、每月對全院各科醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。十、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須30、統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應用的監(jiān)督檢查職責。 三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。 四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致外，還需查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。 五、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品31、混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。 六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。 七、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。 九、 對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必32、要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。 預防重點部位醫(yī)院感染的制度 一、呼吸機相關性肺炎 1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。 3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。 4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 5、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。 6、定期做重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥33、治療，72小時無效，重復病原學檢查。 7、有完整的操作與觀察處置記錄。 8、有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 二、血管內導管所致血行感染 1、嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 2、有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。 3、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。 4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，及時更換。 5、定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療，34、72小時無效重復病原學檢查。 6、有完整的操作與觀察處置記錄。 7、有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 三、留置導尿管所致尿路感染 1、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并嚴格遵照執(zhí)行。 3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。 5、不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 7、定期做重點部35、位病原學檢查，采集尿標本做培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效，重復病原學檢查。 8、有完整的操作、觀察與處置記錄。 9、有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 四、手術部位感染 1、擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I類切口手術前有感染癥狀的，應暫緩手術。 2、如無手術禁忌癥，應術前洗澡，并使用抗菌皂。 3、避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。 4、嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌36、藥。5、有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。 6、按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 五、血液凈化（透析）相關感染 1、嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。 2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。 3、血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。 4、嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄。5、有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理37、程序。 6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。 7、有血液凈化（透析）所致相關感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。 三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。 四、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)38、督進貨質量。 五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負責。 六、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。 七、醫(yī)院使用消毒器械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。 八、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。 九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度 一、醫(yī)院應39、當按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。 二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責人為本科室醫(yī)療廢物管理責任人，要經常組織本科室人員認真學習醫(yī)療廢物管理條例，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責。三、各科室對產生的醫(yī)療垃圾按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合標準的專用包裝物或容器內。四、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實40、嚴密，以防在運送過程中移撒。 五、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。六、放入包裝袋內的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構及其工作人員轉讓、買賣醫(yī)療廢物。八、醫(yī)療廢物專職人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按41、規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應超過2日。九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。十、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應當做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數量、交接時間、處理方法、最終去向以及經辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。十二、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。 十三、醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。 十四、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。 十五、處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準，并定期檢測。