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1、醫院臨床路徑管理工作制度附臨床路徑表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院臨床路徑管理工作制度及管理辦法臨床路徑管理工作是公立醫院改革試點工作的重要任務之一，為進一步深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革進程，落實“三好一滿意”活動，嚴格規范診療服務行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，特制訂醫院臨床路徑管理工作制度及管理辦法。其目的是為了認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。一、臨床路徑組織管理醫療質量委員會下設2、中縣人民醫院臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組。（一）臨床路徑管理委員會1、臨床路徑管理委員會組成主任：副主任：成員：臨床路徑管理委員會辦公室設在醫務科，負責臨床路徑管理及持續改進具體工作，主任為尹智。2、臨床路徑管理委員會的職責（1）、制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。（2）、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。（3）、確定實施臨床路徑的病種。（4）、審批臨床路徑文本。（5）、組織臨床路徑相關的培訓工作。（6）、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（7）、在醫院倫理委員會的指導下開展臨床路徑倫理符合性的審查工作。（8）、協調解決臨床路徑工作中出現的其3、他主要問題。（二）臨床路徑指導評價小組1、臨床路徑指導評價小組組成組長：副組長：成員：2、臨床路徑指導評價小組的職責（1）、對路徑的開發、實施進行技術指導。（2）、制定臨床路徑的評價指標和評價程序。（3）、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。（4）、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組1、臨床路徑實施小組組成組長：實施臨床路徑科室的科主任個案管理員：年資較高的主治以上醫師擔任成員：醫療和護理的業務骨干2、臨床路徑實施小組的職責（1）、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫護人員的培訓。（2）、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、4、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。（3）、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（4）、其中個案管理員負責 實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。具體負責臨床路徑文本的起草工作。指導科室臨床路徑管理的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異并加強與患者的溝通，負責收集臨床路徑的實施過程和效果評價的相關指標并進行相關分析，根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整，根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向臨床路徑指導評價小組報告。二、 臨床路徑的制定及實施1、臨床路徑病種選擇。 選擇發病率較高，費用比較穩定，診斷明確，住院日較長，治療5、時間和方案變異性較低的病種。2、參照衛生部下發的臨床路徑病種制定醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單（見附件1、2）。3、臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。4、臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件2）：（1）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（6、3）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（4）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（5）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。5、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。6、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉7、院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。7、設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。8、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：（1）記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。（2）分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經治醫師應當及時向8、實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。三、臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。2、醫療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。3、臨床路徑實施9、的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。4、手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。5、非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。四、臨床路徑工作制度及管理辦法 1、加強領導，10、健全組織機構各開展臨床路徑管理的科室須成立臨床路徑實施管理小組，有專人負責臨床路徑相關資料統計、上報工作。2、臨床路徑試點專業科室應具備的條件：（1）試點專業科室對于開展試點工作有較高積極性；（2）試點專業科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質量管理工作經驗或曾開展相關研究；（3）試點專業科室醫療服務水平應在本地區處于領先地位，專科醫院選擇的試點專業應與本院專科特色相符；（4）試點專業科室滿足承擔試點工作所需其他條件。3、加強管理，健全各項制度 為有效推進臨床路徑管理工作，醫院建立定期會議制度、分析報告制度和定期評估制度。適時召開醫院臨床路徑管理委員會會議，聽取臨床路徑管理工作進展情況，交11、流臨床路徑管理工作經驗。各開展臨床路徑管理的科室，應當建立分析、評估、報告、統計等臨床路徑工作制度。各科室要對臨床路徑管理的重要意義、工作流程進行培訓。要嚴格實行責任制，做到責任到人，指標到人，每月至少進行1次督查和評估，及時研究解決問題。開展臨床路徑管理的科室，并每月常規統計病種評價相關指標的數據，包括科室所收臨床路徑病種的總例數、進入臨床路徑例數、進入路徑的患者姓名、住院號、是否變異、變異原因、完成路徑的費用、病人/家屬的滿意度等情況向醫院醫務科報告。4、科室組織實施衛生部規定病種的臨床路徑，醫務人員作好臨床路徑實施的各項記錄，實施小組對臨床路徑變異情況進行預測，對患者退出臨床路徑進行記錄12、和分析。5、各科室開展的臨床路徑專業和病種，可自行在衛生部印發的臨床路徑專業及病種中選擇。各臨床路徑專業及病種的路徑文本請到衛生部網站（）醫政管理欄目內或中國臨床路徑網（網址：）下載中心欄目內查找下載。6、每半年各科室對自己所開展的臨床路徑工作進行總結、分析，總結交醫務科。7、臨床路徑管理納入科室醫療質量考核，考核指標為：（1）醫療質量管理與控制指標：平均住院日、死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率、治愈及好轉率；手術科室預防性抗菌藥物使用率。（2）衛生經濟學指標：單病種總費用監控，重點科室醫療費用的監控（心血管介入、神經血管介入、腫瘤、骨13、科等），尤其是高值耗材的使用費用。（3）臨床路徑管理病例入組率和完成率：臨床科室完全符合臨床路徑標準的病例入組率不低于50%、入組后完成率不低于70%，醫院按完成例數每例獎勵科室50元；入組率小于50%或入組后完成率小于70%，每降1%處罰科室200元。附件1 醫師版臨床路徑表附件2 患者版臨床路徑告知單附件3 臨床路徑實施流程圖附件4 關于開展支氣管擴張癥和急性單純性闌尾炎臨床路徑的通知醫院附件1 醫師版臨床路徑表臨床路徑表門診號: 住院號: 姓 名: 性 別: 年 齡: 適用對象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數:天 實際住院天數: 天 14、住院天數 住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)臨床診斷與病情評估主要診療工作重點醫囑長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異 有 無原因： 有 無原因： 有 無原因：特殊醫囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名臨床路徑表住院天數 住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷與病情評估主要診療工作重點醫囑長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異 有 無原因： 有 無原因： 有 無原因：特殊醫囑護理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名附件2 患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單住院天數住15、院第1天住院第2天住院第x天（手術日前1天）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術日）術前 術后住院第x天（術后第1天）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術后第2天）住院第x天（術后第3天）住院第x天（出院日）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作附件3 臨床路徑實施流程圖分析變異原因、提出改進建議依據出院標準及時出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標準變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員下發患者版臨床路徑告知單醫療計劃護理人員執行醫療計劃，并協助做好變異監測附件4： 關于開展支氣管擴張癥和急性單純性闌尾炎臨床路徑的通知各臨床醫技科室：為進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）和醫院臨床路徑管理工作制度及管理辦法，結合我院實際，經醫院臨床路徑管理委員會討論同意，特在我院開展臨床路徑試點工作。試點病種為支氣管擴張癥和急性單純性闌尾炎，時間從6月10日開始，請外一科和內一科認真組織實施。醫院