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1、醫院醫保病人住院管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院醫保病人住院管理制度醫療保險事業關系社會長治久安，醫院醫保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫、保、患三者關系，維護其共同利益，使其和諧發展，管理更加科學化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫保新年度的即將到來，在為醫院帶來新情況、新機遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地創造社會效益，是目前擺在我們醫院工作中的重中之重。結合我們醫院住院病人中，醫保病人占絕大多數，如何管理成為當前醫院管理中不能忽視的問題，只有管理好2、這類特殊群體，醫院才能在醫療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫院應有的醫保管理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以服務留住參保人，以病人滿意來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統一。現將有關暫行辦法下發各臨床科室，供日常工作、學習、對違反制度規定給醫院帶來不良影響和經濟損失的人和事，按照醫院的規章，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變更而變更）一、建立組織機構是做好醫保管理工作的保證1.建立管理機制。醫院成立院領導小組，醫保督查小組，下設辦公室，醫保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協調。（建議由醫務處、財務處、藥劑科、審計處及信息人員3、組成）2.臨床科室及醫保相關科室建立醫保專管員隊伍，除科主任、護士長主管科室醫保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫生，主管護師（建議副主任、副護士長）做為本科醫保專管員，病案室抽一名醫保專管員，醫保工作遇到問題直接與院醫保辦溝通聯系，做到責任到位，渠道暢通，使醫院醫保工作得以協調運轉。二、建章立制完善管理措施，強化院內監督管理是執行好醫保政策的關鍵1.建立醫院醫保管理規定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫院組織有關人員對錄入院處，結算窗口，臨床醫生，護士等與醫保有關崗位分別制度規定，使醫院醫保工作有章可循，有據可依。2.不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。通過不斷完善醫院信息平臺，4、醫保辦全程動態監控醫保病人住院，治療、檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫保人在院費用明細，不合理費用及時下病區了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。3.制定院內專家質控制度，加強醫保出院病人終未質控。制定醫保病人病歷質控標準，每月一次組織院內專家通過病歷抽查，嚴格醫保出院病人的合理用藥，重點監控費用較大，天數過長醫保患者，對發現的問題，按實際情況分別按不同級別醫療缺陷處理，實行嚴格扣罰，并在每月醫療質量點評會上公布檢查結果。4.開展合理用藥，將每月合理用藥情況結果在每月醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。5.各科室目標責任掛鉤，將各科室醫保管理與費用控制情況直接與各科目標責任掛鉤。6.醫保服務關口前移：制定醫保工作各科操作流程，培訓前臺工作人員，將醫保各科審批、咨詢費用追溯服務即時辦理，大大方便醫保患者就醫，節省時間。三在保證醫療質量前提情況下，合理控制醫療費用是醫保管理目的1.自覺規范醫療行為：學習醫保政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺規范服務行為，不開大處方、不亂檢查、不多收費、不重復收費。2.實施臨床路徑：實施有效臨床路徑，將為醫保患者提供最佳診療方案。3.收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。4.實行每月全院及各科室醫保費用通報制度，醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者中超指標患者進行合理性及入院指征進行自查，并反饋醫保辦。