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1、醫院醫療質量、感染住院服務管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 部方案要求省標準要求省考核細則標準分檢查方法與評分扣分依據實得分一、質量安全（220分）提高醫療質量，保障醫療安全。1. 醫療質量指標全面達到等級醫院標準。1-1 根據第二周期等級醫院評審細則質量指標要求。（不含下文細則中涉及到的質量指標）20查閱資料；抽查100份住院病歷。質量指標有1項未達標，扣5分。2. 嚴格執行診療護理常規、規范。2-2 診療、護理常規操作考核合格率達100%。5 隨機抽考5名醫師、5名護士，每人抽考2項常規操作。有1項操作不2、合格扣2分。2-3 嚴格執行省衛生廳下發的病歷書寫規范、抗菌藥物臨床應用管理規范以及手術分級管理規范。門診病歷合格率、住院病歷甲級率均90%，無丙級住院病歷。處方合格率100%。10隨機抽查年100份住院病歷、50份門診病歷、200份門急診處方（其中急診處方50份）。門診病歷合格率、住院病歷甲級率每下降0.5%，扣2分；發現1份丙級住院病歷，不得分；未做到合理使用抗菌藥物的，發現1例扣2分；未執行手術分級管理規范的，發現1例扣2分；處方有一份不合格，扣1分；其他違規行為酌情扣分。3. 嚴格貫徹落實醫療質量和醫療安全的核心制度。3-1 核心制度執行到位。疑難危重病例討論、甲類手術術前討論、死亡病3、例討論率均達到100%。討論組織、程序規范，發言踴躍，分析、總結內容全面、深刻，內涵質量較高。30查閱資料、現場察看、暗訪，抽查年甲類手術病歷20份、死亡病歷的50%、疑難危重病例病歷20份。1項制度執行不到位扣5分。發現1例未討論扣10分，1例討論不符合要求，扣5分。4. 強化“三基三嚴”訓練。4-1 有“三基三嚴”訓練計劃、安排、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并認真落實。20查閱相關資料、臺帳。抽考5名醫、技人員和5名護士的“三基”。無制度和措施不得分；有制度和措施，但落實不到位扣5分。有一名考核成績不合格，扣5分。5. 急診科建設符合“省急診科建設管理規范”要求，做到通道暢通，設施配套，4、人員到位，制度健全，搶救及時。5-1 急診綠色通道暢通；制度健全；設施設備配套；急救物品完好率達100%。5現場察看綠色通道、設施、設備、藥品、制度、人員配置等情況。綠色通道不暢通，扣2分；制度不健全，扣2分；設施、設備有一個種類不配套，扣2分；藥品缺一種，扣1分。5-2 院內病區急會診、搶救10分鐘內到達；急診病人處理及時，急救醫療技術操作規范。10現場模擬演練、考核急救醫療技術操作，抽考醫、護人員各1名。院內急會診、搶救在10分鐘內不到位的，不得分；技術操作有一人不合格，扣5分。5-3 急診急危重病人搶救成功率85%以上，病房危重病人搶救成功率88%。8危重病人搶救成功率每下降1%，扣4分5、。5-4 急診留觀時間不超過72小時。8查閱記錄、急診觀察病歷。急診留觀時間超過規定要求，每例每超過1小時扣2分。6. 臨床實驗室質量控制符合要求。6-1 室內質控和室間質控成績達良好以上。10查閱質控臺帳。在省室間質控工作中，成績良好以下的，扣8分；未正常開展室內質控的扣5分；室內質控成績良好以下的，扣8分。7. 認真執行醫院感染管理、醫療廢物管理的相關法律、法規、規章和規范。7-1 醫院感染管理組織健全，設施配套，措施到位，監管嚴格。8檢查院感管理科，查閱相關資料；現場查看各項消毒、滅菌、隔離設施及院感控制措施的落實情況。組織不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，6、扣2分。 7-2 醫療廢物處置符合規定。8查看醫療廢物的分類收集、運送、暫時存放和處置情況。醫療廢物處置有1項不符合要求扣2分。7-3 無菌手術切口感染率為0。5查閱年相關手術病歷50份。發生手術切口感染的，有1例扣1分。8. 臨床用血科學合理。8-1 使用采供血機構制備的成份血（含去除白細胞）。成份輸血率90% 。10查閱年臨床用血記錄。未經許可自采供，不得分；自行制備成份血，不得分；成份輸血率每下降1個百分點扣5分。8-2 臨床用血管理規范，全血、成份血輸血適應證符合率達100%，無輸血安全事故發生。10查閱年住院手術病歷20份、臨床用血記錄及有關事故登記本。未能按規定使用指定采供血機構提7、供的血液的或輸血過程中出現安全事故的，不得分；血液儲存、用血申請單保存、用血記錄、輸血知情情意書等1項不符合要求，扣2分；適應證符合率每下降1個百分點，扣5分。9. 建立科學的醫患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫療事故爭議。9-1 有院領導分管，有職能部門負責；有投訴電話、接待投訴和處理的專門場所；投訴處理及時，責任明確，處理措施得當；記錄翔實完整。三級綜合醫院和縣（市）二級綜合醫院建有警務室。20查閱領導分工、會議記錄、醫療糾紛和醫療事故登記本等；現場察看、暗訪患者。無領導分管扣10分；無專門職能部門負責扣5分；未公布投訴電話扣5分；無專門場所扣10分；糾紛、投訴處理不及時或責任不明確8、，扣5分；記錄欠翔實完整扣5分；未設警務室，扣5分。9-2 全面、及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為，報告率100%。10查閱醫療糾紛、醫療事故、重大過失行為等登記及上報時間。上報不及時，扣5分；報告率每下降1個百分點扣2分。9-3 年度未發生醫療事故。8查閱醫療事故登記本，依據省或市級醫學會鑒定結論。年度發生三級以下醫療事故的，每發生一起扣4分，發生三級及以上醫療事故的，不得分。10. 二級醫院相關臨床醫技科室積極參加省級質控中心活動。10-1 各臨床醫技科室上報信息及時。25個臨床醫技科室醫療質控信息按時上報率100%。15省醫院管理學會提供各醫院信息上報情況。按時上報率每下降19、個百分點，扣5分。二、醫療服務（280分）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫；提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨的服務。 1. 優化門診服務流程，簡化就診環節。1-1 科室布局合理，減少病人往返次數，方便病人就醫。12 現場察看。不符合要求的，不得分。1-2 門診開展“一站式”服務和導醫服務。10現場察看。未開展，扣10分；流于形式，扣5分。1-3 實行分散掛號；實行劃價、收費一次性服務。10現場察看。有1項未開展，扣5分。1-4 實行分科候診；對重、老、弱、殘等特殊病員提供全程陪同服務。10現場察看，調查門診病人。有10、1項未實行，扣5分。1-5 各窗口等候時間10分鐘，等候人數10人；各診室等候就診人數5人。15現場察看。超過1人，扣5分；等候時間每超過5分鐘，扣3分。1-6 開展預約掛號服務。8現場檢查。未開展的，不得分。1-7 集中采血檢驗和發放檢查報告單。8現場察看。有1項未實行，扣4分。2. 改善門診就診環境，充分體現人性化服務。2-1 取消站立等候，等候區有足夠的座椅；配有輪椅、飲水設施、電話等設施；醫院內部或附近200米左右范圍內有銀行服務設施。12現場察看。有1項達不到要求，扣4分。2-2 有無障礙通道。指示牌、科室標識規范、清楚、醒目。8現場察看。有1項不符合要求，扣4分。2-3 門診廁所設11、施良好；干凈整潔、無異味。8現場察看。有1項不符合要求，扣4分。2-4 輸液室干凈明亮；一人一椅；輸液裝置清潔便捷、排列整齊。10現場察看。有1項不符合要求，扣5分。2-5 診查室、治療室等私密性良好。一醫對一患進行診治，無他人圍觀。注射室、治療室男、女分隔。12現場察看。有1項不符合要求，扣6分。3. 改善住院服務，滿足病人需求。3-1 病人入院有人引導，并根據患方需要協助辦理住院手續。8現場察看，暗訪20名住院病人。有1名患者反映無此服務，扣2分。3-2 不安排試用期和進修人員獨立值班。8現場抽查、暗訪5個病區。發現1例扣4分。3-3 行動不便的住院病人作特殊檢查，有工作人員陪同。8現場察12、看，暗訪相關住院病人。有1名患者反映無人陪同，扣5分。3-4 醫院設有專為病員服務的后勤服務機構，開設電話求助，相關部門及時到位，提供服務。8現場檢查，暗訪20名住院病人。無機構扣5分；有1名患者反映服務不到位，扣2分。3-5 較好地解決了住院病人吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。10現場檢查，暗訪5個病區住院病人。有1個病區1名患者反映1項不符合要求的，扣5分。3-6 病區臨床醫師在崗率達100%。8現場抽查5個病區的臨床醫師排班表。按排班表，有1人不在崗，扣4分。3-7 對住院患者觀察細致，病程記錄及時、完整。8抽查5名住院患者的運行病歷并詢問患者。對不能及時記錄液體出入量，對高血壓或冠心病13、患者不能及時測量并記錄血壓的，每發現1例，扣4分。3-8 規范開展整體護理服務(參見省衛生廳評價標準)。危重病人護理合格率90%。整體護理病區病人滿意度達100%。12現場檢查，5個整體護理病區，抽查5名護士操作。有1名不合格，扣4分；危重病人護理合格率每下降1個百分點，扣4分；滿意度每降一個百分點扣2分。3-9 護理人力資源配置符合規定要求。按實際開放床位計，執業護士總人數按床護比1:0.6的要求配備。14查閱編制人員名冊。不符合要求的，按床護比每床護士每下降0.1扣7分。3-10 護理服務設備、設施配套，滿足護理工作需要。8現場檢查。每發現1項不符合要求，扣2分。3-11 住院病人平均住日14、較去年同期下降0.5天。外科術前平均住院日比上年同期繼續下降。8查閱年、年同期統計資料。有1項達不到要求，扣4分。4. 實行醫務公開，加強醫患溝通，服務態度良好。4-1 按省衛生廳下發的指導意見的要求，結合本院實際，建立醫患溝通制度，規范開展醫患溝通。15查閱實施方案、制度、住院病歷等資料，現場詢問20名門診、住院病人。未建立醫患通制度不得分。有1名病人反映醫患溝通不理想，扣3分。 4-2 充分尊重患者的知情同意權和選擇權。疾病診斷、治療、用藥、風險、預后、費用、與疾病相關的注意事項等充分告知。18查閱病歷，現場察看，暗訪20名門診、住院病人。有1名患者反映1項不符合要求，扣3分。4-3 服務15、態度良好，服務用語規范，無生、冷、硬、頂、推現象。12現場察看，暗訪病人。發現1例不符合要求的，扣4分。4-4 每月收集門診和住院病人對醫院服務的意見，并及時改進。12查閱臺帳資料。有1個月未收集的，扣4分；有1項無改進措施或成效的，扣4分。三、中醫特色（200分）突出中醫特色，發揮特色優勢1、制訂中醫發展規劃、工作計劃，并落實措施，促進中醫的繼承和發展，保障中醫醫院功能任務的實現。1.1 醫院有中醫發展規劃、工作計劃，有科學性、可行性。15查閱資料。無規劃及工作計劃，不得分；有缺陷扣3-10分； 1.2 實施情況的資料，案例說明或統計資料。15查相關臺帳資料。有規劃未實施，扣5分；具體落實中16、，工作有不足，扣3-5分1.3 有中醫的基礎知識培訓計劃及落實措施。15查相關資料、臺帳。未進行該項培訓，不得分。落實不到位扣10分；考核5名中醫人員對常用方劑的掌握情況，1人不合格扣2分。1.4 醫院有西醫人員學習中醫的培訓計劃及落實措施。西醫人員接受培訓比例80%。10查相關資料、臺帳。無培訓計劃，扣8分；有計劃，未落實扣5分；接受培訓比例每下降5個百分點扣2分。2、主要中醫臨床科室的運行狀況良好。2.1主要中醫臨床科室的運行狀況（辨證論治優良率90%；門診中醫治療率、病房中醫治療率、中醫參與率要求比去年上升5%）10查統計報告和病歷質量。中醫治療率、參與率每下降5個百分點扣2分。2.2 17、中醫辨證論治的優良率90%15抽查運行病歷5份，綜合評價。每下降5個百分點扣2分。3、重點專科發揮中醫特色的具體措施,并組織實施。3.1科室有獨特的中醫診療方法。本科獨特的中醫診療方法3個12查相關資料。缺一個扣4分。 3.2有省級重點專科2個。8查相關資料。缺一個扣4分。4、積極發揮老中醫藥專家的作用。4.1 老中醫藥專家作用的發揮（包括師承教育情況和老中醫藥專家查房）15查相關資料。抽查病歷5份。資料顯示有老中醫藥專家師承教育、老中醫藥專家查房，沒有不得分；缺一項內容扣2分；病程中有老中醫藥專家查房記錄，無或查房質量不高扣5分。5、在急危重癥中積極應用中醫藥。5.1 中醫藥參與急救病種3種18、。12查相關資料。無中醫藥參與急救病種不得分；缺一種扣4分。5.2 急救藥品中應配備有10種以上中藥制劑。8現場檢查。缺一種扣1分。6、積極開展中醫護理并加強質量-管理。6.1 有中醫護理知識培訓計劃及落實措施。西醫院校畢業護士應接受至少100學時的中醫基礎知識、技能培訓。15查培訓計劃及落實材料。未開展該項工作不得分；有缺陷扣3-5分。6.2建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。15查規范性文件、相關資料及現場檢查。無規范性文件或有規范性文件但未執行不得分；有缺陷扣3-5分。6.3 在專科（專病）中開展中醫特色護理。10現場檢查，開展項目及運行情況、相關護理記錄。專科中19、未開展中醫特色護理不得分；有缺陷扣3-5分。7.藥劑部門為病人提供中藥服務有質量保證。7.1有保證質量的倉儲管理制度及執行記錄。15查中藥飲片的采購資料及質量控制記錄。現場檢查。中藥飲片的采購資料不齊全，無質量控制記錄扣5-8分；中藥飲片保管不完善扣3-5分。7.2能保證中藥飲片的配方質和量。配方人員日配方量在180-220劑之間。10查統計資料及現場檢查。配方超量酌扣3-5分。四、醫療費用（170分）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。1. 加強財務管理，提高經濟管理水平 1-1 嚴格執行財經20、法律、法規和財務管理制度。醫院一切經濟活動均納入財務管理，嚴禁設立賬外賬、小金庫。20查閱賬目、財務報表、管理臺帳等資料，訪問醫務人員。設賬外賬、小金庫的，發現1例扣10分。1-2 嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。10查閱醫院分配制度、科室分配方案，工資和獎金發放報表，調查暗訪。達不到要求的，不得分。1-3 建立了規范的物資管理制度，實施成本核算并取得成效。10查閱臺賬等資料。沒有建立或實施的，各扣5分；已經建立或實施但成效不明顯的，各扣2分。1-4 嚴格執行大型醫療設備準入制度。10查閱大型醫療設備配置許可證。發現1例無配置許可證，不得分。2. 嚴格執行收費政策。建立服務項目、收費標21、準公示制度。2-1 嚴格執行價格政策和醫療服務收費標準。禁止在規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。20查閱20個出院病人的收費情況及相關資料，訪問病人。發現1例違規收費，扣5分。2-2 嚴格執行服務項目、藥品價格公示制，公示項目全面、規范。10現場察看。未實行的，不得分；不全面、不規范，扣5分。2-3 建立費用查詢制度，為患者提供及時、方便的費用查詢服務；及時處理患者對違規收費的投訴。10現場察看，查閱臺帳等有關資料，訪問病人。未建立制度，不得分；對投訴處理不及時的，發現1例，扣5分。3. 認真貫徹落實省衛生廳各項糾風措施，積極控制醫療費用，并取得實效。3-1 22、“藥占比”達到省衛生廳規定的要求。藥品集中招標采購品種占采購藥品品種之比80%；招標采購金額占當年藥品采購總金額之比80%。20查閱財務統計資料、1個招標周期招標采購合同、藥品管理臺帳。“藥占比”每超過控制標準1個百分點，扣5分。藥品集中招標采購品種比、招標采購金額比每下降1個百分點扣5分。3-2 認真執行省衛生廳下發的“三合理規范”。50個單病種“三合理規范”執行符合率90%。20抽查10個單病種的住院病人資料各3份。執行符合率每下降1個百分點，扣10分。3-3 平均每門診人次費用與去年同期相比實現零增長；平均出院人次費用漲幅比檢查前三年平均漲幅下降2個百分點。30查閱統計資料。平均每門診人23、次費用每增長1個百分點，扣10分。平均每出院人次費用漲幅每超過1個百分點，扣5分。3-4 及時、準確向上級衛生行政部門報送單病種費用等醫療信息。10查閱報表、報告日期及相關規定。未及時報送或報送不準確的，各扣5分。五、醫德醫風（130分）嚴格依法執業。大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好的醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。1. 嚴格執行執業醫師法、護士管理辦法等法律、法規，做到依法執業。1-1 醫、護人員持證執業率達100%。8抽查醫師、護士各80名，檢查其執業資格證書及注冊情況。發現1人無執業資格證書，不得分。發現1人未及時注冊，扣4分。1-2 嚴禁科室外包和與24、企業合作。5現場調查、了解。發現有科室外包或與企業合作開設“院中院”，不得分1-3 醫師外出會診符合規定。5查閱醫師外出會診登記、審批手續。發現1例不符合規定，不得分。2. 深入開展“弘揚白求恩精神，為人民健康服務”的主題活動，加強全體職工的職業道德建設。2-1 圍繞主題，制定了詳細的活動方案、計劃、措施及考核、評比指標和獎懲措施，并付諸實施，取得明顯成效。10查閱方案、考核指標等相關資料。無方案、計劃、措施或未開展活動，不得分。檢查、評比、考核、獎懲等機制不健全，扣6分。3. 堅決貫徹衛生部和“八個不準”和我廳的“五項禁令”，深入開展糾風專項治理活動，并取得明顯成效。3-1 對收受、索要病人25、及其家屬的“紅包”和其他饋贈現象堅決整治。對相關投訴進行了認真調查處理。10查閱紀檢、行風辦有關記錄資料。現場調查50名住院手術病人。發現1例投訴未認真調查處理，扣5分。現場調查中發現1例，扣5分。3-2 對收受醫療設備、器械、藥品、試劑等生產、經營企業或個人各種名義的回扣、提成和其他不正當利益現象深入整治。對相關投訴進行了認真調查處理。12查閱紀檢、行風辦有關記錄。調查了解。發現1例未認真調查處理，扣6分。本年度有1例被司法機關立案查處的，不得分。3-3 全院無對藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊機構等實行“開單提成”現象。12查閱財務賬目等資料，調查走訪。實行“開單提成”的，不得分。326、-4 全院無利用回扣、提成及其它不正當手段從其它醫療機構招攬病人現象。6調查了解。發現此類問題的，扣20分。3-5 醫院無發布虛假、違法醫療廣告現象。6調查了解。發現此類問題，扣10分。4. 建立督查、通報制度。加強監督檢查，落實行風建設各項措施。4-1 醫院建立了行風建設督查制度。制定了詳細的行風建設督查方案。建立了督查組、組內成員職責分工明確。平均每季度至少開展1次全院行風建設督查活動。12查閱方案、督查記錄等。未建立督查制度或無督查方案，不得分。無督查組或職責分工不明確，扣6分。全院督查次數，每少1次，扣6分。4-2 督查情況實行全院通報。對存在的問題，限期整改，并制定切實可行的整改措施27、。整改期滿，及時組織復查，未落實整改或整改不到位的，實行責任追究。14查閱通報、整改措施、復查小結等。未實行全院通報，扣6分；未限期整改或未制定整改措施，扣6分；未組織復查，扣6分；未落實整改，扣12分；整改不到位，扣6分；未實行責任追究，扣8分。5. 患者及社會對醫院的綜合滿意度達到省衛生廳規定要求。5-1 患者和社會對醫院醫療服務的滿意度均85%。30向住院病人和社會公眾分別發放50份、100份滿意度調查表。滿意度每下降1個百分點，扣15分。說明：一、本考核細則各指標分值扣完為止，不倒扣分。 二、綜合滿意度如有省或市衛生行政部門組織明查暗訪的結果，則可作為考核的依據。 三、堅持實事求是的原則，對弄虛作假者，一旦發現，實行一票否決制。