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1、醫(yī)院病案病例管理制度及職責(zé)附流程圖編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 病歷質(zhì)控工作制度一、醫(yī)務(wù)部下屬的病案室負(fù)責(zé)全院運(yùn)行病歷抽查工作和出院病歷的終末質(zhì)量控制工作。科室一、二級(jí)質(zhì)控人員做好科內(nèi)運(yùn)行病歷的監(jiān)控工作。二、認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量控制工作，病案室重點(diǎn)檢查運(yùn)行病歷一般項(xiàng)目及完成及時(shí)性的監(jiān)控、抽查，做好記錄，并及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行修正；科室人員重點(diǎn)檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和病歷重點(diǎn)內(nèi)容。 三、病案室每日將信息錄入后的每份病歷，按照“住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分”標(biāo)準(zhǔn)，登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室到病案室修改。將審修好的病歷按規(guī)定放在病案2、室歸檔。 四、病案室將登記的缺陷和錯(cuò)誤每月按時(shí)進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，并及時(shí)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)部。 五、為提高各位醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和內(nèi)涵，將各位醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷存在的問(wèn)題定期反饋，并納入考核。 六、協(xié)助病案委員會(huì)做好病歷相關(guān)的管理工作。病案室管理制度 一、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。 二、制定并落實(shí)病案室管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。 三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。 （3、一）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來(lái)查訪人員。 （二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。 （三）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。 （四）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。 （五）定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。 （六）住院病案要長(zhǎng)期保存。應(yīng)保持病案庫(kù)房清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀、火灰。 四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)4、院要求。六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。七、病案中新增病歷資料應(yīng)由部門、科室提出上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由病案委員會(huì)審核通過(guò)，醫(yī)務(wù)部下發(fā)后執(zhí)行。病歷借閱制度一、病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。 二、患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。 三、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。 四、所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)力、理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。 五、借閱病歷時(shí)需填寫(xiě)在住院病案借出登記本上登記，所有容必須按要求如實(shí)填寫(xiě)、字跡工整、易于辨認(rèn)。 六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)途徑，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得出借5、。 （一）經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 （二）進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科窒醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 （三）特殊隋況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)部蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。 七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。 （一）病歷的返回完善。 （二）護(hù)理部及各科室護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。 （三）藥劑科查閱相關(guān)資料。 （四）醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。 （五）所有病歷復(fù)印工作。 （六）本院醫(yī)師6、從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。 （七）除此以外未說(shuō)明的其他情況。 八、對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類隋況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。病歷回收制度 一、所有病歷執(zhí)行48小時(shí)回收制，即患者出院后48小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇節(jié)假日可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日回收。二、死亡患者病歷要求執(zhí)行48小時(shí)回收制。回收前未進(jìn)行死亡病例討論的，需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行病歷借閱制度中相關(guān)規(guī)定。 三、病人報(bào)出院24小時(shí)內(nèi)，科室做好交接。科室進(jìn)7、行病歷質(zhì)控、排序、裝訂。 四、病人報(bào)出院第二個(gè)24小時(shí)科室將病歷送至病案室，出院證、出院小結(jié)送至住院處。 五、所有回收病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科室質(zhì)控在回收前完成。 六、超過(guò)時(shí)限未能回收的病歷進(jìn)行未回收病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。 七、病歷回收至病案室后的三個(gè)工作日內(nèi)為科室完善病歷期限，不能完成者將納入考核進(jìn)行處理。病歷回收管理流程病人報(bào)出院24小時(shí)內(nèi)，科室內(nèi)做好交接科室進(jìn)行病歷質(zhì)控、排序、裝訂第二個(gè)24小時(shí)科室將病歷送至病案室！出院證、出院小結(jié)送至住院處！科室與病案室進(jìn)行交接并登記將回收病歷按病案接收管理程序進(jìn)行核對(duì)、查收并標(biāo)注，超期歸還病歷8、進(jìn)行追蹤、登記并考核。編碼人員根據(jù)ICD-10疾病編碼，ICD-9手術(shù)編碼進(jìn)行編碼并錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，通過(guò)程序?qū)κ醉?yè)錄入質(zhì)量進(jìn)行檢查，核對(duì)錄入病歷的數(shù)量及其它相關(guān)信息。病案室質(zhì)控人負(fù)對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控合格病歷不合格病歷，通知科室三個(gè)工作日內(nèi)前來(lái)糾錯(cuò)上架、儲(chǔ)存病歷復(fù)印制度 一、運(yùn)行中的住院病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師攜帶和保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至醫(yī)院病案室復(fù)印；復(fù)印時(shí)，申請(qǐng)人必須在場(chǎng)。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。 二、病案室受理復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 三、公安、司法機(jī)關(guān)因力、理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采9、集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 四、受理復(fù)印申請(qǐng)人范圍。 （一）患者本人或其代理人。 （二）死亡患者近親屬或其代理人。 （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 五、復(fù)印時(shí)需提供的證明材料 （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材10、料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 （五）申請(qǐng)人力保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承力、人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 六、復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后加蓋醫(yī)院印記，病案室經(jīng)手人員在病歷首頁(yè)加蓋病歷復(fù)印圖章。 七、復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院小11、結(jié)。其余部分不予復(fù)印。 八、發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中相關(guān)規(guī)定。 九復(fù)印病歷需要填寫(xiě)復(fù)印病歷申請(qǐng)表 十、復(fù)印地點(diǎn)：病案室 十一、病歷復(fù)印時(shí)間：周一、周四上午10：00 - 13:30，下午16:00 - 19:00(法定節(jié)假日除外)。（特殊病歷隨時(shí)復(fù)印）病歷管理制度一、為了加強(qiáng)病歷管理，全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部下屬的病案室，配備專職人員2名，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作，為急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。三、對(duì)病歷12、應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 四、醫(yī)師應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 五、病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的要求填寫(xiě)首頁(yè)后，科室在病員出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)送達(dá)病案，病案室人員注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入和病歷的三級(jí)質(zhì)控，依序檢查整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。 六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患13、者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行攻單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄或復(fù)印病史。 七、病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。 八、住院病案不外借。借閱病案須遵守病案借閱制度。 九、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 十、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 十一、門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存3014、年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)法予以保密。 十二、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 十三、嚴(yán)守病案資料保密制度。 十四、凡丟失l份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。 十五、借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。 十六、私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。病案保護(hù)及信息安全制度 一、病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。 二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處埋之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)部15、批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。 三、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。 六、病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)，復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。 (l)患者本人或代理人 (2)死亡患者近親屬 (3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) (4)公安司法機(jī)關(guān)。 七、復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)16、人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。 八、病案管理保存期限為30年，留觀、門診病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。病案安全防護(hù)制度 一、防火：病案室不準(zhǔn)用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。 二、防水、防潮：病案室密集架上的病案不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。 三、防塵：定時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。 四、防蟲(chóng)：定期用殺蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。 五、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。 六、防有害氣體：病案室每天進(jìn)行空氣流動(dòng)，無(wú)異味，保持空氣清新。 七、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業(yè)的除濕器和溫度計(jì)，保持室內(nèi)干燥，特別是在梅雨季節(jié)。 八、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設(shè)施，17、下班前栓查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷力、理相關(guān)手續(xù)。 九、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護(hù)病案信息的安全性。不得隨意談?wù)摶蚍欠ń栝啞⑹褂貌v資料，防止患者隱私的泄漏。病歷封存拆封制度 在患者住院期間，當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部和病案室，并由醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或近親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。 一、封存前，復(fù)制一份完整病歷。若患方要求復(fù)印者，復(fù)印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費(fèi)。 二、用醫(yī)院病案袋封存原始病歷。病案管理人員在病案袋上寫(xiě)清住院號(hào)、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，病人或近親屬在封口處簽18、字或做標(biāo)記，同時(shí)由醫(yī)務(wù)部、病案室共同在病案袋上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。做好封存登記并簽字。 三、封存病歷交醫(yī)務(wù)部保管。 四、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員通知病案室人員到場(chǎng)并簽字。由病案室人員封存病歷。 五、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時(shí)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下拆封。出院病歷終末質(zhì)量控制制度一、出院病歷終末質(zhì)量控制在病案室進(jìn)行。二、終末病歷質(zhì)量檢查重點(diǎn)為手術(shù)科室手術(shù)病歷、危重病人搶救病歷、死亡病歷。一般病歷終末質(zhì)控室每月也逐份檢查各I隨床科室病歷，并分科做好登記。 三、終末病歷質(zhì)控人員在出院病歷進(jìn)入病案室后按照醫(yī)院病歷質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，將病歷全部質(zhì)控完畢。及時(shí)進(jìn)行入庫(kù)管理。同19、時(shí)做好質(zhì)控基本信息登記。 四、終末質(zhì)控人員在質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)缺陷或缺少報(bào)告單時(shí)，有權(quán)要求主管醫(yī)師對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行修正，及將缺少的報(bào)告單送至病案室。需返修病歷，質(zhì)控人員要及時(shí)電話通知科室質(zhì)控員或責(zé)任醫(yī)師對(duì)病案進(jìn)行完善。終末質(zhì)控人員須做好質(zhì)控病歷住院號(hào)、缺陷、責(zé)任醫(yī)師以及返修病歷的登記。 五、對(duì)送交病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。 六、配合復(fù)印人員的工作，向臨床醫(yī)師催交返修病歷。 七、每月對(duì)質(zhì)控病歷登記的缺陷和錯(cuò)誤的病歷進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、反饋，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。出院病歷排列順序 為確保我院病歷完整、有序歸檔，現(xiàn)將出院病歷排序統(tǒng)一如下，請(qǐng)各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行。 一、出院證（20、結(jié)算處交病人） 二、出院記錄（結(jié)箅處交病人） 三、病歷首頁(yè) 四、住院證（粘貼病歷首頁(yè)背面） 五、病重、病危通知單 六、出院記錄或死亡記錄 七、入院記錄 八、首次病程記錄 九、日常病程記錄 十、特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉前訪視單、手術(shù)病人交接記錄單、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、麻醉后訪視單、特殊治療記錄單） 十一、手術(shù)審批單（限甲類手術(shù)和特殊手術(shù)） 十二、會(huì)診單（多次按日期時(shí)間排序） 十三、患者授權(quán)委托書(shū) 十四、各種同意書(shū)（包括：住院患者身份識(shí)別和外出請(qǐng)假登記表、住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、知情談話、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查治療等，按日期順序排列） 十五、影像學(xué)檢查報(bào)告單按日期順序排列21、 十六、心功能檢查報(bào)告單按日期順序排列 十七、病理報(bào)告單（多次按日期時(shí)間排序） 十八、微生物檢驗(yàn)報(bào)告單按日期順序排列十九、輸血記錄單（多次按日期時(shí)間排序）二十、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期順序呈疊瓦狀貼在專用粘貼單上）二十一、患者入院評(píng)估單二十二、跌倒、墜床評(píng)估表及預(yù)防記錄單二十三、護(hù)理記錄單二十四、參保患者住院期間吸氧、心電監(jiān)護(hù)、理療類診療項(xiàng)目二十五、手術(shù)護(hù)理記錄單二十六、手術(shù)記賬單二十七、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期順序排列）二十八、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順序排列）二十九、體溫單（按日期順序排列）三十、材料單三十一、住院病歷質(zhì)量檢查表備注：今后醫(yī)院新添加病案內(nèi)容，病案室應(yīng)有備案，要求各科室按上述類別、時(shí)間順序22、排序。病案管理工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)將送至病案室的出院病歷做系統(tǒng)排序、整理、裝訂，并將所有病歷按順序號(hào)歸檔上架，并監(jiān)督病歷回收、歸檔工作。二、對(duì)每一份出院病歷進(jìn)行疾病和手術(shù)操作編碼，并將病歷首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確錄入病案管理程序，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。三、檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，檢查病案是否有缺頁(yè)缺項(xiàng)、是否書(shū)寫(xiě)規(guī)范，如有不規(guī)范或缺頁(yè)的病歷，及時(shí)通知一聲前來(lái)完善。入庫(kù)病歷不能缺頁(yè)，不能有丙級(jí)病歷。四、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、科研、教學(xué)的病案檢索調(diào)閱，負(fù)責(zé)各項(xiàng)因公調(diào)閱病案工作，負(fù)責(zé)所有病人病案復(fù)印工作。五、病案管理人員負(fù)責(zé)全員的出院病案保管工作，負(fù)責(zé)病案庫(kù)房的安全，負(fù)責(zé)病案內(nèi)容的保密。工作人員需經(jīng)常查看病案架上病案號(hào)是否排列正23、確，并要防病案蟲(chóng)蛀、鼠咬、潮濕、更要防火、放盜、防風(fēng)化變質(zhì)。病案管理人員崗位職責(zé)一、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作二負(fù)責(zé)并案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作三、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、入袋、上架工作四、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案，認(rèn)真執(zhí)行借閱管理制度五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，按規(guī)定受理醫(yī)療活動(dòng)及其他原因復(fù)印病歷資料工作，經(jīng)審核符合條件者，復(fù)印病歷及加蓋本院“病歷復(fù)印專用章”，并進(jìn)行登記。六、對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病歷，在做好法規(guī)解釋、溝通的前提下，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定規(guī)定在病人或家屬在場(chǎng)的情況下復(fù)印客觀病歷，交與病人或家24、屬，在病人或家屬在場(chǎng)、醫(yī)務(wù)部共同在場(chǎng)時(shí)，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行封存，封存病歷上封口及病案袋封口處均需加蓋公章，并要求病人或家屬在封存病歷上簽字，同時(shí)醫(yī)務(wù)部人員簽字，在場(chǎng)相關(guān)人員如公安、衛(wèi)生局等人員簽字，并做好封存病歷記錄。封存病歷保存在病案室。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下啟封，并做好拆封記錄及簽字。七、做好病案室及病案庫(kù)房的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀，注意防火、防水災(zāi)，預(yù)防并案的丟失。八、嚴(yán)守病案資料的保密制度。病案復(fù)印人員崗位職責(zé)一、病案復(fù)印人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真接待患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，公安、司法機(jī)關(guān)，并按規(guī)定對(duì)25、申請(qǐng)復(fù)印人員身份及有效證件進(jìn)行審核，并將其身份證明及關(guān)系證明、委托書(shū)等進(jìn)行復(fù)印存檔。二、到病案室抽調(diào)需復(fù)印病歷，做好復(fù)印病歷出庫(kù)登記，并保管好抽調(diào)病歷，防止病歷丟失、缺頁(yè)情況。三、區(qū)分被申請(qǐng)復(fù)印人員的要求和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印工作，將復(fù)印件與病歷原件認(rèn)真核對(duì)，并要求申請(qǐng)復(fù)印人員在復(fù)印病歷登記本上簽字后，對(duì)每一張復(fù)印件加蓋本院“病歷復(fù)印專用章”，同時(shí)工作人員要在病歷首頁(yè)上標(biāo)記病歷已復(fù)印等相關(guān)內(nèi)容。四、復(fù)印完單后，病歷及時(shí)歸還病案室，做好入庫(kù)登記。五、嚴(yán)格遵守醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定的相關(guān)要求。病案終末質(zhì)量檢察人員崗位職責(zé)一、按照衛(wèi)生部的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和本院制定的自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的病26、歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份重點(diǎn)病歷，重點(diǎn)病歷包括死亡病歷、手術(shù)病歷、疑難、危重病歷以及特殊治療病歷。對(duì)每份重點(diǎn)病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺陷進(jìn)行登記。二、在病案檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯(cuò)誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡陜前來(lái)修改，錯(cuò)誤和修改內(nèi)容均要進(jìn)行登記，以免造成永久性錯(cuò)誤（病歷經(jīng)復(fù)印后，將不允許進(jìn)行修改）。三、對(duì)每月質(zhì)控的出院病歷登記錯(cuò)誤及修正情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，總結(jié)出每個(gè)臨床科室病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的住院號(hào)、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤信息及主管醫(yī)師，反饋給各臨床科室，同時(shí)將結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行質(zhì)控扣分。四、協(xié)助“病案管理委員會(huì)”在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和不合格病歷，必要時(shí)作為典型病歷展覽。五、總結(jié)病案質(zhì)控中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以促進(jìn)我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高。六、嚴(yán)格遵守醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定的相關(guān)要求。