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1、醫院病歷書寫基本規范與管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫及基本規范與管理制度 (一)門(急)診病歷書寫要求 1.門(急)診病歷內容包括門診病歷封面、病歷記錄、化驗單、醫學影像檢查資料等。 2.門(急)診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項目(除藥物過敏史由醫生填寫外,其余項目均由掛號人員負責填寫)。 3.門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 4.初診病歷記錄書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查2、結果,診斷及處治意見和醫師簽名等。復診病歷記錄可不記錄既往史外,與初診病歷相同。急診病歷書寫時間應當具體到分鐘。 5.門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 6.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。 (二)住院病歷書寫要求 1.新畢業醫師、進修、實習人員寫全病歷。批準的本院醫師和主治醫師以上進修醫師可寫住院志。 2.病歷的一般項目應包括:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 3.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細3、情況,應當按時間順序書寫。 5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 6.個人史、婚育史,女性患者的月經史、家族史。 7.體格檢查應當按照系統循序進行書寫。 8.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 9.輔助檢查資料。 10.初步診斷。 11.醫師簽名及病歷完成時間。 12.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。 13.患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入院記錄。 14.患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內入院死亡記錄。 15.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。 (三)病程記錄要求 1.首次病程記錄應4、當在患者入院8小時內完成,內容包括入院時間、診查時間、主要癥狀、主要體征、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。 2.正常病程記錄:每次病程記錄需有診查時間,依病情需要記錄。 3.上級醫師查房記錄:主治醫師查房記錄每周2次;科主任或主任、副主任醫師查房記錄每周1次。 4.疑難病例討論記錄:由科主任或主任、副主任醫師主持,召集相關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 5.交(接)班記錄:患者經治醫師變更需有交(接)班記錄。 6.轉科記錄:患者住院期間需要轉科時需有轉科記錄(包括轉出記錄和轉入記錄)。 7.階段小結:患者住院時間長(超過一月),需由經治醫師每月作病5、情及診療的情況總結。 8、搶救記錄:患者病情危重,采取搶救措施時需作搶救記錄,記錄搶救時間應當具體到分鐘。 9、會診記錄:內容包括申請會診和會診意見記錄。 10、術前小結:在患者術前,由經治醫師對患者病情的總結。 11、術前討論記錄:在患者術前,對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。 12、麻醉記錄:麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。 13、手術記錄:術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。 14、手術護理記錄:術中護理情況及所用器械、敷料的記錄,應在手術結束后即時完成。 15、術后首次病程記錄:6、參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。 16、手術同意書:由經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署同意手術的醫學文書。 17、出院記錄:對患者此次住院診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。 18、死亡記錄:由經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后 24小時內完成。 19、死亡病例討論記錄:在患者死亡一周內,由科主任或副主任主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。 (四)病房醫囑書寫執行制度 1、一切醫囑必須查看病人后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫,字跡清楚,不得潦草,內容完整無誤,不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。 2、必須按規定書寫,每一醫囑均7、注明日期、時間,并簽全名。 3、醫囑的要求必須明確:(1)、口服藥:藥名、單位、劑量、每日服法。(2)、注射藥:藥名、單位、劑量、每日次數。(3)、其他治療:藥名或治療方法、應 用部位、每日次數。 4、長期醫囑寫在長期醫囑欄內,停止時注明停止日期及時間。24小時內應執行的醫囑寫在臨時醫囑欄內,并注明時間。緊急醫囑要注明“即”字。 5、一切醫囑不得涂改。寫錯醫囑必須用紅筆在醫囑的第二個字后面寫“取消”,并簽全名后重新書寫。 6、除晨間查房時的醫囑外,其他時間開出的醫囑,包括臨時醫囑必須與護士聯系,以免遺漏。 7、急診病人入院要立即開出醫囑,并通知護士執行。 8、除搶救及手術中病人外,一般不執行口8、頭醫囑。搶救病人的口頭醫囑,護士必須復誦一遍,并請醫生查對藥物后執行,事后必須由負責搶救醫生補寫醫囑。 9、手術后與產后醫囑,醫師必須全面重新開列,同時在原醫囑下劃紅線,標明以前的醫囑停用。 10、執行醫囑必須了解醫囑的意義,并核對床號姓名后正確執行,有疑難的問題,應向醫師詢問清楚后再執行。凡需下一班執行的臨時醫囑,要交待清楚,并在護士交班記錄上注明。 11、護士處理和執行醫囑后,必須在醫囑聯系本上逐一作“”標記,但不可出格,執行臨時醫囑后,須注明執行時間并簽全名。 12、長期住院病人或病情復雜醫囑較多,超過一張治療單者,須重整醫囑,整理醫囑必須在原醫囑下或另加一頁治療單,開頭劃紅線,并用藍筆9、寫上“重整醫囑”。 13、每張治療單上姓名、住院號、床號、頁數必須填寫清楚。 14、醫囑執行情況,必須每天查對一次,夜班醫囑由白班護士查對,白班護士或護士長查對當日醫囑,每周護士長組織總查對一次,轉抄、整理醫囑后,需經另一人查對,方可執行。 15、若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫師又不在時,護士可針對病情給予必要的處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。 16、為加強我院住院病歷醫囑的規范化管理,進一步減少患者住院期間醫療費用記帳的誤差,現對我院住院病歷醫囑做如下補充規定:(1)、長期醫囑中,肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效,其余部份當日有效。新入院、轉科及手術后病人當日需經肌注及靜脈注射治10、療的所有藥品應在臨時醫囑中開列。(2)住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫囑單。(3)、醫師在開出術前醫囑后應當停止該病人手術日的原有醫囑,手術后醫囑需重開。(4)、醫師在病人出院前一天應停止病人出院日所需治療醫囑,否則應讓病人做治療后方可出院或清退相應藥品。(5)、臨床、財會、藥劑三個部門應相互協調、相互配合,認真做好病人住院期間治療藥品的管理工作,力求減少誤差,醫保病人若出現上述差錯,費用由相應科室(或人)承擔。 (五)病案管理制度 1、病案室病歷管理規定(1)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。(2)只允許患者本人或其代理人、死亡患11、者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關,持有效證件復印病歷的有關資料。(3)要求復印者需要出具有效證件,到病案室按章辦理復印有關資料事宜。( 4)復印或者復制病歷資料時,應當有病案室工作人員和申請者在場,復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。 (5)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學需要查閱病歷時,需經醫務科批準后方可在病案室查閱。(6)病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需12、辦理借閱手續,并在2周內歸還,過期歸還者按違規處罰。(7)為科研或教學大批量借閱病案時,須事先與病案室約定時間,由病案室按時提供,每次借閱不得超過三十份,并保留在病案室指定的柜內,一個月后歸檔。(8)病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后,可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費,并出據發票 2.病房病歷管理規定 (1)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。 (2)患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷;病歷已回病13、案室的結果檢驗單,要到病案室補貼。 (3)住院病歷因醫療活動需要帶離病區時,應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管;病人轉科時,病歷不得交病人或家屬轉送;病人轉院時,病歷不得借出。 (4)病區醫務人員應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。 (5)因醫療、科研、教學需要查閱病歷的,必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續,并在2周內歸還,過期歸還者按違規處罰。 (6)嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料,一經發現將嚴肅處理,其造成的不良后果自負。 (7)病歷封存的處理程序: 封存病歷原件者醫患雙方在場雙方簽字封存(病案室留復印件)。