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1、縣人民醫院術后肺部及深靜脈血栓并發癥風險評估規定編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx縣人民醫院術后風險評估相關規定患者經過手術，術后風險仍不容忽視。根據“圍手術期管理”相關要求，手術者、麻醉者對手術情況最為了解，應將需要特別注意的事項向相關值班人員床旁及書面交接?，F將相關要求（不限于）規定如下：一、針對術后肺部并發癥（PPCs）的風險評估要求麻醉科醫師：1、手術實施前，麻醉醫師應常規對患者進行ASA評級，相應結果記錄在麻醉術前訪視記錄手術風險評估表和麻醉記錄單上，以備臨床醫師參考。2、對實施麻醉的所有病人，要進行麻2、醉后蘇醒（恢復）程度評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。麻醉復蘇的評估，必須進行Steward蘇醒評分，評分低于4分，由麻醉醫師負主要看護責任，評分達到6分后，才能停止定時隨訪。神志清醒的節段麻醉患者，雖Steward蘇醒評分合格，仍應進行出室前，麻醉節段的準確測定和記載。手術者： 術前：1、為了防治術后常見肺部并發癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照術后肺部并發癥的風險評估與防治措施推薦，自行完成一次ASA評分；并與3、麻醉師對比確認。2、分析PPCs（術后肺部并發癥）病人自身相關的危險因素并加以記載，術后：1、手術過程相關的危險因素進行分析，并加以記載2、進行必要的與防治肺部并發癥發生風險有關的實驗室檢查3、對高?；颊卟扇∠鄳委煛⒆o理措施。二、針對深靜脈血栓形成風險的評估要求采用深靜脈血栓形成風險評估表進行記載，并參考ACCP靜脈血栓栓塞癥的預防指南（精選）進行處置。三、附件：1、術后肺部并發癥的風險評估與防治措施2、深靜脈血栓形成風險評估表3、ACCP靜脈血栓栓塞癥的預防指南（精選）xx年五月四日附件1： 術后肺部并發癥的風險評估與防治措施術后肺部并發癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術、麻醉風4、險的重要因素。研究發現肺部并發癥和心臟并發癥的發生率相似，同時也對患者并發癥的發生率、死亡率與住院時間產生影響，更重要的是肺部并發癥較心臟并發癥更能預測患者術后的遠期死亡率。因此熟悉誘發術后肺部并發癥的危險因素并采取相應治療措施有助于降低術后死亡率和縮短住院時間。1.與病人相關的危險因素與病人相關危險因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。1.1年齡近期研究指出高齡是誘發術后肺部并發癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術后肺部并發癥的發生率也相應升高（例如：6069歲病5、人術后肺部并發癥發生的危險比率為2.09,7079歲病人術后肺部并發癥發生的危險比率則高達3.04）。1.2慢性肺疾病多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術后肺部并發癥的最常見原因。但是目前尚無可靠證據證明慢性限制性肺疾病、神經肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側彎）會增加術后肺部并發癥發生的風險。1.3吸煙有研究指出，和不吸煙者相比，現時吸煙者術后肺部并發癥發生的危險比率為5.5。但有趣的是，術前戒煙的現時吸煙者其術后肺部并發癥的發生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙12個月后咳嗽、咳痰增多有關。也有研究表明吸煙者術前應戒煙2個月以減少術中分泌物。故臨床醫生應詢問病人是否有吸煙史并評估現時的吸6、煙情況，而且非急診手術病人應盡早戒煙。1.4充血性心力衰竭多變量風險因素分析表明充血性心力衰竭是導致術后發生肺部并發癥的一個重要危險因素，其危險比率為2.93。1.5功能相關性有證據指出功能相關性是預示術后肺部并發癥嚴重程度的一個重要指標。完全依賴指病人無法進行日?；顒?，部分依賴則指病人需要借助儀器、設備或他人的幫助來完成日常活動。對于完全依賴的病人其術后肺部并發癥發生的危險比率為2.51,而部分依賴的病人則為1.65。1.6 ASA分級ASA分級不但能預測圍術期死亡率，還能預示術后肺部、心臟并發癥的發生率。ASA分級越高，術后肺部并發癥發生的風險越大。與I級相比級或更高級別的危險比率為4.87、7,級及其以上的危險比率2.25。表1. ASA分級和PPCs（術后肺部并發癥）發生率ASA分級 PPCs發生率(%)I 1.2 5.4 11.4 10.9 未知1.7肥胖研究表明肥胖甚至病態肥胖（體重指數25kg/m2）均不增加術后肺部并發癥發生的風險。而且據單變量研究報道肥胖病人術后肺部并發癥的發生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術后肺部并發癥的發生率無統計學差異。1.8哮喘哮喘病人術后肺部并發癥的發生率約3%，但研究指出哮喘并非術后肺部并發癥發生的危險因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫?？蓪е滦g后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫8、停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發生率卻并不增加。但也有研究結果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙黾有g后肺部并發癥發生的風險，但其可靠性仍有待證實。1.10感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕有證據表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術后肺部并發癥發生的風險。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：1.無法對語言或輕度觸覺刺激作出反應的急性思維混亂或譫妄。2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎上出現。1.11運動能力、糖尿病、和HIV感染目前尚無充分證據證明運動能力、糖尿病及HIV感染與術后肺部并發癥的發生有關。表2.與病人相關的危險因素風險因素9、 推薦分級 危險比率高齡 A ASA分級 A 充血性心力衰竭 A 2.93功能相關性 A 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79體重減輕 B 1.62感覺中樞損傷 B 1.39吸煙 B 1.26飲酒 B 1.21胸部檢查異常 B 未知糖尿病 C肥胖 D哮喘 D睡眠呼吸暫停 I使用皮質類固醇 IHIV感染 I心律失常 I運動能力差 I推薦：A= 有可靠證據證明其為特殊的風險因素，B= 至少有充分證據證明其為危險因素，C= 至少有充分證據證明其為特殊因素而非風險因素，I= 沒有足夠證據證明其為風險因素。2與手術過程相關的危險因素在術后肺部并發癥發生風險的評估上，與手術過程相關的危險因素包括：手術部位，手術10、持續時間，麻醉技術及急診手術。2.1手術部位主動脈瘤修補術、胸腔手術、腹部手術、上腹部手術、神經外科手術，持續很長時間的手術，頭、頸部手術、急診手術和血管手術可增加術后肺部并發癥發生的風險。2.2手術持續時間研究表明長時間手術（34h）是影響術后肺部并發癥發生的一個獨立因素。2.3麻醉技術研究證明全麻是引起術后肺部并發癥的危險因素，其危險比率為1.83。近期研究認為椎管內麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯合全麻或椎管內麻醉可能降低術后并發癥的發生率，但其可靠性仍有待證實。2.4急診手術多因素分析指出急診手術是預示術后肺部并發癥發生的一個重要因素，其危險比率為2.21。3.實驗室檢查與評估術后肺部并發癥11、發生風險有關的實驗室檢查是：呼吸量測定法、胸片、血尿素氮、口咽部細菌培養及血清白蛋白。3.1肺量測定法研究指出雖然肺量測定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險參考資料，故目前并不把肺量測定作為非心臟手術的術前常規檢測。因此肺量測定法現多用于診斷阻塞性肺疾病。3.2胸片臨床上常將胸片作為術前常規檢查的一部分。雖然許多研究認為術前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實胸片是預測術后肺部并發癥發生的一個重要手段，或僅僅只是一個用于發現肺部有無異常的檢查方法。同時也有證據表明臨床醫生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫生提供一些難以預12、料的并為術前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對于已知心肺疾病和即將進行上腹部手術、胸或腹主動脈瘤手術的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。3.3血液尿素氮當血液尿素氮水平為7.5mmol或21mg/dl時可作為預示術后肺部并發癥的風險因素。然而7.5mmol或21mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水平的血液尿素氮風險性要低。3.4血清白蛋白測定多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是術后肺部并發癥發生的重要預測因素。全國性的心室動脈瘤風險研究報道：低水平的血清白蛋白是預測圍術期30天發病率和死亡率的最重要因素。該報道指出當血清白蛋白低于35g/l時病人的死亡率隨著血13、清白蛋白水平的變化而變化。同時另一大樣本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是預示術后肺部并發癥的最有效地并且是和病人相關性最大的指標。3.5口咽部細菌培養只有很少一部分研究評估了術前口咽部細菌培養的價值，且其真實性仍有待進一步的研究。表3 .與手術過程相關的危險因素危險因素 危險比率(%)手術部位 主動脈 6.09胸腔 4.24腹部 3.09 上腹部 2.96 神經外科 2.53頭、頸 2.21血管 2.10急診手術 2.52長時間手術 2.26全麻 2.35輸血（4單位） 1.474.美國內科醫師協會關于非心胸手術病人PPCs的危險評估、處理及減少發生率的指南 推薦1：所有擬行非心血管手術者14、，術前必須評估有無合并下列易于發生術后肺部并發癥的重要危險因素以便于術前、術后予以干預，降低肺部風險。危險因素包括：慢性阻塞性肺部疾?。荒挲g60歲；ASA分級II級或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危險因素包括肥胖、輕度到中度哮喘。 推薦2：患者若經歷以下過程則有更高的術后肺部并發癥的危險，需評估其伴隨的危險因素且予以術前、術后干預以降低術后肺部合并癥。此包括：手術時間超過3小時；腹部手術、胸部手術；神經外科手術；頭頸部手術；血管手術；大動脈瘤修補；急診手術；全身麻醉。 推薦3：低血漿白蛋白（35g/L ）是增加術后肺部并發癥的一個重要因素。對所有臨床考慮可能合并低蛋白血癥者均應行血漿白蛋白水15、平的測量。對合并一項或多項危險因素者應測定血漿白蛋白水平。 推薦4: 所有經過術前評估后有較高PPCS風險的病人，術后應予以以下措施以降低PPCS的發生：深呼吸鍛煉或刺激性肺量測定；對有術后惡心、嘔吐，不能耐受經口插管者及有癥狀的腹脹者選擇性使用鼻胃管。 推薦5：術前肺功能檢查及胸片不能作為預測PPCS風險的常規檢查，但這兩種檢查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰當的。 推薦6：單獨使用下列措施不能降低PPCS的風險：置入深靜脈導管（右心導管）；營養不良者或者低血漿白蛋白者給予全靜脈營養或完全腸內營養。附件2 下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）風險評估表患者 性別 年齡 住院號 入16、院診斷 根據下列風險因素進行DVT及PTE風險評估（是，請在相應項目前打）：1 外傷或骨折部位是： 9 脊髓損傷、癱瘓14 既往有無以下疾病史： DVT或肺栓塞病史2 年齡：40歲、 4060歲 、60歲10 肢體需要制動惡性腫瘤3 骨科大手術（髖膝關節置換、髖部骨折固定）11 臥床下肢靜脈系統疾病5 手術時間：45min、45min12 肥胖有無服用避孕藥史6 全麻13 吸煙史糖尿病病史7 術中應用止血帶14 血液高凝狀態腎病綜合癥8 重度創傷血液系統疾病 DVT危險等級（根據骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南及美國胸科醫師協會抗栓溶栓治療指南）手術患者靜脈血栓栓塞危險分度非手術患者危險分度預17、防措施危險度判斷指標危險度判斷指標低度危險手術時間45 40歲無危險因素低度危險60歲無危險因素基本預防中度危險手術時間45手術時間454060歲 40歲無危險因素有危險因素無危險因素中度危險60歲60歲無危險因素有危險因素基本預防+物理預防高度危險手術時間60歲有多項危險因素基本+物理+藥物極 高 危手術時間4540歲有多項危險因素極 高 危60歲重度創傷、臥床、有多項危險因素基本+物理+藥物+骨科大手術 重度創傷 脊髓損傷根據上述危險分度，您的風險為：低危 中危 高危 極高危。 預防措施：1、 基本措施：抬高患肢、踝關節活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持18、大便通暢?？赡艿那闆r下早期肢體活動 、下床活動。 都能做到 部分能做到 不能做到2、 物理措施：間歇充氣加壓裝置，使用 拒絕使用。 穿彈力襪：使用 拒絕使用 3、 藥物措施：低分子肝素皮下注射服、利伐沙班口服、華法林口服 患者或家屬 關系 醫師/護士 年 月 日附件3 ACCP靜脈血栓栓塞癥的預防指南（精選）1表示強烈建議，2表示建議強度較低；依其質量高、中、低，分別用A、B、C表示。1.0 推薦總則1.4.3 我們推薦,機械性預防血栓方法，主要應用于出血高風險的患者(1C級)或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A級)。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。1.4.419、 我們推薦,對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A級)。 1.4.5.1 對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫師必須考慮生產廠家的劑量使用指南(1C級)。1.4.5.2 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,特別是對老年患者和有出血高風險的患者,應考慮其對腎功能的損害(1C級)。1.5.1 我們推薦,對于接受神經軸麻醉或鎮痛患者,使用抗凝劑預防時要特別小心(1C級)。2.0 普通外科手術、血管外科手術、婦產科手術和泌尿外科手術2.1 普通外科手術2.1.1 接受小手術、年齡小于40歲和無其他20、危險因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C級)。2.1.2 對于中度危險的普通外科患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級)。 2.1.3 對于接受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級)。 2.1.21、4 對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯合應用(1C級)。2.1.5 對于出血高危的普通外科手術患者,我們推薦,一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。 2.1.6 對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預防治療(2A級)。 2.2 血管外科手術2.2.1 對于接受血管外科手術而又無其他血栓栓塞危險因素的患者,我們建議,臨床醫師不要常規進行血栓預防治療(2B級)。2.2.2 對于接受血管大手術又有其他血栓栓22、塞危險因素的患者,我們推薦,應用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C級)。 2.3 婦產科手術2.3.1 對于手術時間小于30分鐘的良性疾病的婦產科患者,我們推薦,除了早期和堅持活動,不需要特別預防(1C級)。2.3.2 對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)。 2.3.3 我們推薦,對所有婦產科大手術患者進行血栓預防(1A級)。2.3.4 對于接受良性疾病大手術的婦產科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天123、次的低分子量肝素,3400 U/天(1C級),或手術前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術后患者能行走時(1B級)。 2.3.5 對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,常規應用普通肝素5000 U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A級)。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院(1A級),或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪(1C級)。 2.3.6 對于婦產科大手術患者,建議預防持續至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術,年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續預防直至出院后224、4周(2C級)。2.4 泌尿外科手術2.4.1 對于接受經尿道或其他低危泌尿外科手術的患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特別的預防(1C級)。2.4.2 對于接受較大的開放性泌尿外科手術患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。 2.4.3 對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1C級)。 2.4.4 對于有多種危險因素患者,我們推薦,聯用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。2.5 25、腹腔鏡外科手術2.5.1 我們推薦除積極活動外不需常規的血栓預防(1A級)。2.5.2 對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C級)。3.0 骨科手術3.1 選擇性髖關節成形術3.1.1 對于選擇性髖關節成形術患者,我們推薦常規應用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風險劑量),手術前12小時或手術后1224小時開始應用,或手術后46小時應用通常高風險劑量的一半,第2天增至通常高風險劑量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術后68小時開始); 維生素K拮抗劑,術前或手術當晚(INR26、目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A級） 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發癥。 3.1.2 對于選擇性髖關節成形術患者,我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A級)。 3.2 選擇性膝關節成形術; 3.2.1 對于選擇性膝關節成形術患者,我們推薦常規應用低分子量肝素(通常高風險劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A級)。 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優于低分子27、量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發癥。3.2.2 較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B級)。 3.2.3 我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進行預防(1B級)。 3.3 膝關節鏡手術3.3.1 我們建議除早期活動外不需常規行血栓預防(2B級)。3.3.2 對于接受膝關節鏡手術,有靜脈血栓栓塞危險因素或手術時間延長,手術復雜等風險高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B級)。3.4 髖關節手術3.4.1 對于髖關節手術患者28、,我們推薦常規應用戊糖(1A級)、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。3.4.2 我們推薦不單獨使用阿司匹林(1A級)。3.4.3 如果手術可能推遲,我們推薦在入院至手術期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。3.4.4 如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時,我們推薦機械性預防方法(1C+級)。3.5 骨科大手術的其他預防要點 3.5.1 對于骨科大手術,我們推薦藥物預防的開始時間應在權衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行(1A級)。對于低分子量肝素,因術前或術后開始應用的時間差別極29、小,兩種方法皆可接受(1A級)。3.5.2 對于出院時無癥狀的骨科大手術患者,我們推薦不必常規進行超聲檢查(1A級)。 3.5.3.1 我們推薦接受全髖關節置換術、全膝關節成形術或髖關節骨折修復術患者使用以下藥物預防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A級)。 3.5.3.2 對于接受全髖關節置換術、髖關節骨折修復術患者,我們推薦血栓預防時間延長至術后2835天(1A級)。對于全髖關節置換術患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關節骨折修復術推薦使用戊糖(1A30、級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。3.6 選擇性脊柱手術3.6.1 對于無其他危險因素的脊柱手術患者,我們推薦除了早期和堅持活動,不常規進行血栓預防(1C級)。3.6.2 對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大,惡性疾病、神經系統功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術,我們推薦采用一些血栓預防措施(1B級)。3.6.3 對于有其他危險因素的患者,我們推薦下列預防措施:術后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級);術后單獨應用低分子量肝素(1B級);圍手術期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B級),其他方法包括圍手術期單獨使用彈力襪(2B級)或圍手術期聯合應用彈力襪和間歇氣囊31、壓迫裝置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。 3.7 單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者,不進行常規血栓預防(2A級)。 4.0 神經外科 4.0.1 我們推薦對接受神經外科大手術患者常規進行血栓預防(1A級)。 4.0.2 對于接受顱內神經外科手術的患者,我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯合彈力襪(1A級)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術后低分子量肝素(2A級)。4.0.4 對于高危的神經外科手術患者,我們建議聯合應用機械預防如彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝32、置和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。 5.0 創傷、脊髓損傷和燒傷5.1 創傷 5.1.1 我們推薦所有創傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A級)。5.1.2 對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預防(1A級)。 5.1.3 如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血,或出血高風險有禁忌時,我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B級)。 5.1.4 靜脈血栓栓塞的高風險患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導管)和未接受預防或預防不太滿意患者,我們推薦進行多普勒超聲篩查(1C級)33、。 5.1.5 對于創傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施(1C級)。 5.1.6 我們推薦持續血栓預防直至出院,包括住院患者恢復期(1C+級)。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(2C級)。5.2 急性脊髓損傷 5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防(1A級)。 5.2.2 我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預防措施(1A級)。 5.2.3 對于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應用低分子量肝素(1B級)。我們建議聯合應34、用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素(2B級)或低分子量肝素(2C級)替代低分子量肝素。5.2.4 損傷早期當抗凝藥有禁忌時,我們推薦使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。5.2.5 我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預防措施(1C級)。 5.2.6 在急性脊髓損傷的恢復期,我們推薦持續應用低分子量肝素預防或轉為口服維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(1C級)。 5.3 燒傷 5.3.1 對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者,如年齡大,病態肥胖,大面積或下肢燒傷,合并下肢創傷,股靜脈插管,和(或)制動延長,我們推薦,盡可能時進行血栓預防(135、C+級)。5.3.2 如果無禁忌,只要考慮使用是安全時,我們推薦,盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。7.0 癌癥患者7.0.1 癌癥手術患者在目前危險狀況適宜的情況下,我們推薦,進行預防(1A級),措施可參考相關的手術部分。 7.0.2 住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床,在他們目前危險狀況適宜的情況下,我們推薦,進行預防(1A級),措施可參考相關的疾病部分。 7.0.3 我們建議,不要對癌癥患者應用常規的預防措施來預防因長期靜脈插管導致的血栓(2B級)。特別是,我們建議,不使用低分子量肝素(2B級),也反對固定劑量的華法林(1B級)。 8.0 危重監護 8.1 我們推薦,一36、旦進入危重監護室,所有患者應接受靜脈血栓栓塞風險評估。相應地,大多數患者應接受血栓預防(1A級)。 8.2 對于出血高風險的患者,我們推薦使用彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法,直至出血危險降低(1C+級)。8.3 中度靜脈血栓栓塞風險的ICU患者(疾病或術后患者),我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1A級)。8.4 對于更高風險的患者如較大的創傷或骨科手術,我們推薦應用低分子量肝素預防(1A級)9.0 長途旅行 9.1 對于長途旅行者(例如飛行時間大于6小時),我們推薦以下的一般措施:避免穿下肢或腰部過緊的衣服;避免脫水;經常進行小腿肌肉伸展活動(1C級)。 9.2 對于有其他靜脈血栓栓塞風險的長途旅行者,我們推薦上述措施:如果考慮積極預防,因為可預知靜脈血栓形成風險增大,我們建議穿戴適中、踝壓在2030 mmHg的膝下彈力襪(2B級),或在啟程前單獨使用一次預防劑量的低分子量肝素(2B級)。 9.3 我們推薦反對使用阿司匹林預防旅途引起的靜脈血栓栓塞癥(1B級)。