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1、醫(yī)院感染管理制度（消毒隔離、分級防護(hù)等）編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 一、感染管理制度1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組成部分。2、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見和措施，并有反饋記錄文件。3、住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染委員會和獨立的醫(yī)院感染管理的部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)2、當(dāng)指定分管醫(yī)院感染工作的部門。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 4、醫(yī)院要制定和落實醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制定，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期不或定期進(jìn)行核查。5、醫(yī)院要將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院管理指標(biāo)的完成情況，納入科室定期醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育7、醫(yī)院要規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔3、離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室 、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。9、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（試行）1、醫(yī)院感染管理辦公室必須對患者開展醫(yī)院感4、染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)生率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析、每季度向院長、醫(yī)院感染委員會書面匯報和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)當(dāng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于10%。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。5、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所至尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所至血行感染、手5、術(shù)部位感染）與1類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用，制定監(jiān)控流程與指標(biāo)。 7、消毒滅菌效果的監(jiān)測：醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。8、血液透析室：必須每月對入、出透析室的透析液進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)疑有感染病例時，應(yīng)當(dāng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口，反滲水出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：包括對空氣物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房6、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門均應(yīng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合管家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（試行）1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)當(dāng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中特殊感染癥患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)當(dāng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)當(dāng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品7、滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應(yīng)當(dāng)選擇干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%的戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選用化學(xué)方法。3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4、患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫8、箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)當(dāng)每日消毒更換滅菌水。呼吸器機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可撤卸部分應(yīng)當(dāng)定期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒：執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)及相關(guān)手衛(wèi)生規(guī)范要求。6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)當(dāng)濕拭清掃、保存清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)當(dāng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)當(dāng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)當(dāng)先消毒、洗凈、再晾干，如有污染時應(yīng)當(dāng)先消毒。7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染患者采取相應(yīng)隔離措施。四、消毒藥械管理制度（試行）1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院9、使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2、醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。4、采購部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)院自配消毒劑時，應(yīng)當(dāng)建立消毒劑登記冊，登記配制濃度、日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃10、度配制。7、醫(yī)院使用消毒藥械時也應(yīng)當(dāng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗。8、使用部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科（辦公室）。9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對一次使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢11、查職責(zé)。3、醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院感染辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、醫(yī)院在采購一次性無菌醫(yī)療用品時，相關(guān)部門必須聯(lián)合進(jìn)行驗收，除定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還要驗查每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)當(dāng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有中文標(biāo)識。5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房、建立出入庫登記制度，按失效期先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床12、使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、失效和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處置。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。9、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。六、醫(yī)13、療廢物管理制度（試行）1、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理。2、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清掏或作農(nóng)肥。3、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。4、處理后的污水、污泥應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測。5、化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險化學(xué)品安全管理條例執(zhí)行，放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度（試行）1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法制定以下內(nèi)容：1、1、 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣、必要時14、戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1、2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。1、3、進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)當(dāng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2、各類人員均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，作好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)當(dāng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)食堂，宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3、醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則3、1、基本防護(hù)適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)、護(hù)、技人員。防護(hù)配備：醫(yī)用職業(yè)服裝、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)15、防的原則。3、2、加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員，進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技人員，傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、技、工、勤），運(yùn)轉(zhuǎn)疑似SARS和臨床診斷SARS患者的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時，進(jìn)行可能被體液憤濺操作時）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液、分泌物憤附逆濺時）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3、3、嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給16、呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。八、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度（試行）1、呼機(jī)機(jī)相關(guān)性肺炎1、1、嚴(yán)格執(zhí)行人工通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1、2、有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1、3、對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1、4、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1、5、連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)當(dāng)及時引流、 傾去，并有制度保證1、6、定期17、進(jìn)行重點部門病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1、7、有完整的操作與觀察記錄1、8、有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2、1、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2、2、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2、3、應(yīng)用半透明的半滲透性的聚亞氨酯敷料、覆蓋紗布或覆膜變弄臟時，應(yīng)當(dāng)及時更換。2、4、三通鎖閉保存清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留18、血跡時，能及時更換。2、5、定期進(jìn)行重點部門病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致學(xué)行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2、6、有完整的操作與觀察處置記錄。2、7、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。3、留置導(dǎo)尿所致尿路感染3、1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時，才能使用，并盡早拔除。3、2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、3、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3、4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕19、易脫開。應(yīng)當(dāng)保存尿流不受阻斷的引流。3、5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3、6、保存會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3、7、定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)當(dāng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)及時獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3、8、有完整的操作、觀察與處置記錄。3、9、有留置導(dǎo)尿管所至尿路感染（發(fā)病率、病原菌、及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染 4、1、“類”切口擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日少于3天，“類”切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)當(dāng)暫緩手術(shù)。4、2、如無禁忌癥20、，應(yīng)當(dāng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4、3、避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4、4、嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則中的有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌素。4、5、有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作程序，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)。4、6、按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。5、血液凈化（透析）相關(guān)感染5、1、嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。5、2、有血液凈化（透析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)21、，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5、3、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5、4、嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄。5、5、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序5、6、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)6、7、有透血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、 分析與反饋。九、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要22、措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護(hù)的有效手段。1、洗手指征1、1、進(jìn)入或離開病房前。1、2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。1、3、處理清潔或無菌物品前。1、4、無菌技術(shù)操作前后。1、5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。1、6、接觸患者傷口前后。1、7、手與任何患者接觸（診察、護(hù)理患者之間）前后。1、8、在同一患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。1、9、戴手套之前，脫手套之后。1、10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。1、11使用廁所前后。2、手消毒指征2、1、為患者實施侵入性操作之前 。2、2、診查、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。2、3、接觸每一例傳染患者或多23、重耐株定植或感染者之后。2、4、接觸感染傷口或血液、體液之后。2、5、接觸致病微生物所污染的物品之后。2、6、雙手需保存較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。2、7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次手套或乳膠手套、脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。3、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理3、1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。3、2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。3、3、確保消毒劑的有效使用濃度。3、4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。3、5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。十、醫(yī)院感染委員會工作制度（試行）1、認(rèn)真貫徹24、醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)、及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審核并提出意見。3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。