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1、醫院防范與減少患者壓瘡發生管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 3. 8.1防范與減少患者壓瘡發生管理制度3. &11壓瘡風險評估3.8丄1患者入院時初次進行壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評 分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險; 評分在9分以下提示極度危險。Braden評分W18分應建立壓瘡風險因素評估表，采取預 防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分18分取消預警防范。3.&壓瘡發生的高危人群：高齡、肥胖或消瘦者、生活H理能力低下患者、水腫患者、 營養不良、大、小便失禁患者、因醫療護2、理措施限制不能活動患者、皮膚感覺障礙、運動障 礙、傷口、心功能不全、休克、昏迷、代謝紊亂、長期臥床、口我認知障礙等患者.3. & 1.1. 3患者發牛壓瘡危險的潛在因索：摩擦力和剪切力、感知覺、全身健康狀況、體溫。3. & 壓瘡好發部位：俯臥位面頰11-.肩峰膝部足趾生殖器（男性）乳房（女性）側臥位耳部肩峰肋部鞭部內外踝膝關節內外側平臥位枕部肩胛肘部足跟紙尾部坐位肩胛肘部足跟胭窩坐骨粗隆3. &12報告制度:3.&1.2.1 一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：低風險向護理組長報告；中度風險 向病區護士長報告；高度風險向護理部上報。3. & 1. 2. 2院內發生或發現院外帶入壓瘡，須報告3、病區護士長并在24h內填寫壓瘡報告表 或難免壓瘡報告表報告護理部。3.&難免壓瘡，實行二級報告制度。3.&1.2.3. 1申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、牛命體征不穩定、心力衰竭等 病情嚴璽、醫囑嚴格限制翻身為基木條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中 的1項或幾項可屮報難免壓瘡。3.&1.2. 3. 2申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部 到病區核實，批準后登記在冊。38123.3跟蹤處理：對批準的病例由護理質量管理小組成員進行護理會診，制訂預防措施, 護士長根據病人具體情況組織實施。護理部每周12次查房聽取護士長匯報，對護理措施 及其效果4、進行評估，及時糾正、調整預防措施。工作流程預防措施:預防壓瘡主耍是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發生。3. & 1.4. 1體位變換：護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可 防病人同一部位受到長時間的持續壓力。一般交替的應用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔 時間不應超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻少動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪 應保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及吋更換清洗，保持皮肪清潔 干燥，及時更換汗濕內衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、胭禹、腹股溝等可使用爽身粉。 在骨突部位熱好軟枕，減少壓力過于集中。3.&減少骨突出部位的壓5、迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。 -墊圈充氣應1/2或2/3滿，不可充氣過度，也町用氣墊床等。3.&避免外傷：缺乏神經支配或營養不良吋即使很輕的皮膚損傷，也會發生感染，演 變成與壓瘡相似的創面，因此要特別注意清除床面座椅上的界物，還應及時修剪指（趾）甲 和清洗叩縫，以免劃傷感染皮狀。加強營養：營養不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發生壓瘡， 所以要注意增加高蛋口、高熱量、高維住素飲食，防匕病人出現貧血和低蛋口血癥。3.&鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥 床不動而導致的各種并發癥，讓病人參與口己力所能及的日?；顒樱捎脛屿o綜合6、的休息方 式。3. & 2壓瘡診療護理規范盡管壓瘡的預防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發牛壓瘡。原則：解除局部 受壓，改善局部血運，去除危險因素，避免壓瘡進展。壓瘡的評估與癥狀可疑深部組織損傷:皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害,局部皮臍完整但町出現顏色改變, 如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能存疼痛、 換塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。壓瘡I期：在骨隆突處皮肪出現壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有 明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同，局部有紅、腫、痛、麻木感。壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下冇鎖結、冇水皰易破損；7、表皮和真皮缺失，在臨床可表 現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。壓瘡期III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉詭未暴露處，可見皮下組織, 冇壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能冇潛行和竇道。淺表潰瘍，冇黃色滲液, 感染時有膿液，疼痛壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外騙，局部可出現壞死組織 脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發黑, 有臭味，可致敗血癥。不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠 色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。3&22不8、同時期壓瘡的處理3.&2. 2.1 I期壓瘡護理措施：定期為患者溫水擦浴，每2小時翻身一次，易受壓的骨隆 突處，可用軟枕、海綿墊等架空，氣墊床、減少組織受壓力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消 毒滑石粉外撲，保持局部干燥，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半臥位吋，注意防止身 體下滑，忌拖、拉、推，保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑，避免摩擦。加強營養，骨突 處皮狀使用透明貼或者減壓保護，大小便失禁者，加強皮狀護理，肛周涂保護膜 38222 II期壓瘡護理措施3. 8. 2. 2. 2.1小水皰（直徑小于lcm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以訃其H行吸 收，局部墊氣圈；3. & 2. 2. 2. 9、2大水皰（直徑大于lcm） 局部消毒后，在水皰的最F端用5號小針頭穿刺并 抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經松動脫落，及 時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創面，按淺層潰瘍原則處理傷II。3.&2. 2. 2. 3淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使 用碘伏消毒周圍皮肪，待T;創而可涂濕潤燒傷膏，保持創而濕潤，去腐牛肌。3& 2. 2.3 m期、IV期 壓瘡護理措施（協助臨床醫生完成）3.&2.2.3. 1清除壞死組織：【II期、IV期壓瘡的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進 行傷口創面清創處理，評估患者的全身和局部情況后，10、決定使用何種清創方法。3.&2. 2. 3. 2控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全少或局部使用抗生索前進行傷口分泌物 或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗牛素治療，感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗 傷口，再用生理鹽水清潔。3.&2. 2. 3. 3傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當的治療，主要冃 的達到傷口液體平衡，細胞不發生脫水，也不會腫脹。3.&2. 2. 3. 4對人面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以 縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。3. & 2. 2. 4可疑深部組織損傷期護理措施（協助臨床醫生完成）3.&2. 2. 4. 1完全減壓 解11、除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀 察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。3. 8. 2. 2. 4. 2傷口處理：局部皮膚完整時可給了紅花汕外涂，不可按摩，減少摩擦。如出現 水皰可按II期壓瘡處理；3.&2. 2. 4. 3密切觀察發展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂, 可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按III期、IV期壓瘡處理。38225不可分期壓瘡護理措施（協助臨床醫生完成）3. 8. 2. 2. 5. 1完全減壓3. & 2. 2. 5. 2生理鹽水清洗傷口38225.3外科清創 清創后對外涂紫草油或20%的新鮮白12、蛋白原液。壓瘡風險因素評估表科別姓名住院號診斷年齡性別入院日期年月日Braden壓瘡危險因素評估表項冃1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續潮濕潮濕冇時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法移動嚴重受損輕度受限未受限營養非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評分標準：最高23分，最低6分，1518分低級危險，1314分屮度危險，1012分高度危險，9分非常危險。注明：W18分，提示病人有發生壓瘡的危險，建議采取預防措施。由于病惜的原因，根據國際標準和美國健康保健政策機構（AHCPR）推薦使用的Braden 評分法，該病13、人目前壓瘡危險評佔得分是分，在今后的住院治療期間可能發生難免性壓瘡，向家屬告知。當前護理措施：（在打J表示）正確使用預防壓瘡的用具：DR型墊氣墊床壓瘡貼其它翻身一次/2h,避免局部受壓，保持正確體位。保持皮膚清潔與干燥，避免局部皮膚刺激（如內衣柔軟、透氣，使用冰片者，必須保持尿 片清潔、干燥，及吋更換）。注意全身營養，平衡飲食，增加蛋白質、維牛素和微量元素的攝入。規范操作，避免使用破損便器，不要強塞硬拉。其他我們已給患者提供如上護理措施，請患者和家屬重視，并參與壓瘡早期的各項護理，積 極配合治療，盡量減少壓瘡的發乞或減輕壓瘡發生的程度以及對機體的影響，望家丿成理解并 簽字。患者已知情，請簽字為證?；颊呋蚧颊叩募覍伲菏状卧u估n期年月r 時間評估護士簽字 護丄長簽字