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1、醫院護理質量值班新業務技術準入等制度匯編編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 護士注冊、執業管理制度（一） 嚴格按照中華人民共和國護士管理辦法執行護士注冊執業管理。（二） 護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。（三） 嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。（四） 未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。（五） 護士注冊管理：1 護士首次注冊每年一次：（1） 臨床試用期護士、普通高校應畢業護理本科生。（2） 參加全國護士執業考試成績合格者。（3） 工作1年，工作表現好，年度考核合格者。2 護士2、再注冊每兩年一次：（1） 從事護理工作的注冊護理人員。（2） 自覺遵守中華人民共和國護士管理辦法有關規定。（3） 年度考核及繼續教育學分合格者。（六） 護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書定護理記錄。護理質量管理制度（一） 有健全的護理質量管理體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。（二） 制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。（三） 制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（四） 每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。（五） 檢查護理質量3、標準落實情況，并有記錄：1 實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率90%。2 實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。3 危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率90%。4 護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。5 按照衛生部病歷書寫基本規范（試行）和四川省護理文件書寫規范（試行），每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率90%。6 堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。7 有重點護理五一節的管理、應4、急預案及處理程序。8 完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六） 關鍵五一節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。（七） 建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。（八） 建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（九） 建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執5、行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。（一） 醫囑查對制度1 轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。2 對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。3 搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。4 整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。5 醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。（二） 服藥、注射、處置查對制度1 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查6、；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2 備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批叼，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。3 擺藥后必須經第二人核對后方可執行。4 對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5 發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執業。（三） 輸血查對制度1 醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。“三查”：查對交叉配血報告7、單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。2 輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3 輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。（四） 手術病人查對制度1 核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：（1） 接病人之前，與病房護士查對。（2） 進入手術間之前8、，與巡回護士查對。（3） 進入手術間之后，與麻醉醫生查對。（4） 麻醉之前，與手術醫生查對。2 查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌批示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。3 手術物品查對：（1） 體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。（2） 把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。（3） 清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。4 手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。（五） 供應室查對制度1 包半裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否9、良好，清潔是否符合要求。2 器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3 發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。4 收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。（六） 飲食查對制度1 每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。2 發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3 治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。4 就餐前在病人床前再查對一次。分級護理制度應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標標記、二、三級不作標記）。（一） 特級護理適用對象：病情危重隨時10、需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。護理要求：1 設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。2 急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。3 嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。4 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確保病人安全。5 準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書定及時、準確、客觀、完整。（二） 一級護理適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病11、人。護理要求：1 隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2 嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。3 制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。4 按需要準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。5 根據病情做好護理記錄。（三） 二級護理適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。護理要求：1 注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。2 按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。3 生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。4 根據病情做12、好一般護理記錄。（四） 三級護理適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。護理要求：1 按時巡視，按常規為病人測量生命體征。2 按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。3 督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。4 做好一般護理記錄。搶救工作制度（一） 各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。（二） 急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質13、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。（三） 各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（四） 參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。（五） 若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、止血等措施。（六） 對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。（七14、） 對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。（八） 對病情變化、搶救經過、各種類用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內扎實被記，并加以注明。（九） 搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。（十） 搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。護理安全管理制度（一） 建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。（二15、） 將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。（三） 嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。（四） 對危重、錯迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。（五） 制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。（六） 組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。（七） 嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。（八） 嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。（九） 急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管16、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。（十） 落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。（十一） 采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。值班、交接班制度（一） 護理人員應堅守崗位，履行職責，保證積壓項護理工作準確、及時地進行。（二） 值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四） 白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡17、明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教教師或護士長負責審簽。（五） 交班的種類1集體交接班：（1） 早晨集體交班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。（2） 護士長布置本、本日重點工作并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。2 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。（六） 交接班內容1 交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。2 重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異18、常的病人重點交接并記錄。3 醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應身接班者交代清楚。4 急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。5 交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七） 交接班的要求1 值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。2 接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3 接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的19、問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。4 各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。護理文件書寫與醫療文件管理制度（一） 護理文件書寫嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范（試行）、四川省護理文件書寫規范（試行）等規定執行。（二） 護護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。（三） 護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。（四） 體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。（五） 病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。（六） 住院期20、間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。（七） 病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（八） 病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。（九） 病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十） 病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。（十一） 病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。醫囑執行制度（一） 基21、本要求1 醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。2 醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。3 對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。4 凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。（二） 長期醫囑1 長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。2 長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名22、。（三） 臨時醫囑1 有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。2 臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。3 藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“”標記，并簽名。護理查房制度各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一） 護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、23、教學查房。1 管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。2 業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。3 教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。（二） 護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三） 護理查房的要求1 查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2 查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。3 業務查房屬護理部、科室常規業務活動，24、以提高本科護理業務為主。（四） 管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案要，教學查房資料歸教學管理檔案中。護理會診制度（一） 護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。（二） 護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三） 護理會診種類1 科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在25、會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。2 疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。3 院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷功陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。護理病例討論制度（一） 護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二） 護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。（三） 護理病例討論要求1 討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人26、員參加，做好發言準備。2 討論會同護理部或護士長主持，分管床護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（四） 護理病例討論重點1 討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。2 討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3 病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。消毒滅菌隔離制度（一） 嚴格執行醫院感染管理辦法、醫院消毒技術規范及傳染病管理法等法規，并達到以下27、要求：1 凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2 凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械和物品必須達到消毒水平。3 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。4 一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按醫療廢物管理條例處理。（二） 加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：1 按照醫院感染管理辦法要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。2 各部門對消毒滅菌效果檢測有原28、始記錄。3 護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。（三） 護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：1 制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。2 消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。3 有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四） 按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1 建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應29、室統一處理。2 有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。3 醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外由3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。4 對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。（五） 協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。（六） 護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜事組織時，均應戴手30、套。（七） 病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染親人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。（八） 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末消毒。（九） 治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十） 醫療廢物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色31、塑料袋內。護理缺陷管理制度（一） 護理差錯事故管理和報告制度1 建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導客脫落，跌傷、壓瘡等。2 各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查，定期組織討論和總結。3 嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4 發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，32、并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。5 發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。6 差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。7 護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。（二）護理投訴管理制度1護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。2護理部高專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事33、件的發生原因、分析、整改及效果。3接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。4護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。5投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。6護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。附1：護理糾紛或事故處理程序：發生護理糾紛或事故積極安撫病人，采取有效措施盡量減少對病人傷害及時報告護士長、科主任必要時上報護理部、醫務處特殊重大事件報告分管院長附2：緊急封存病歷的程序：1 病人及家屬提出封存病歷要求后34、，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。2 若發生在節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。3 封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。4 封存方法：將病歷裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。護理新業務、新技術準入制度（一） 護理新業務新技術：凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。（二） 護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、區、縣、院等級。（三） 建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規和各項規章制度，制定管理制度。（四） 申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進生、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。（五） 批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六） 護理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操作規程。（七） 新業務新技術推廣應用后不完善，積累資料，申報成果獎。