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1、醫院病案歸檔上架及管理工作制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄病案管理制度- 1 -病歷（案）工作制度- 2 -病案管理工作制度- 5 -病案管理流程圖- 6 -病歷交接、保管制度- 7 -病案收集制度- 8 -病案歸檔上架制度- 9 -病案保存制度- 10 -病案庫房防護管理制度- 11 -病案保護及信息安全制度- 13 -病案室應急預案及處置流程- 16 -病案室安全應急預案流程圖- 20 -病案服務管理制度、規范及程序- 21 -病歷復印制度- 22 -市人民醫院病歷復印申請書病案借閱歸還管理制度- 282、 -市人民醫院病案借閱流程圖- 29 -病案示蹤卡- 29 -病案借閱、歸還登記本- 29 -回避與保護患者隱私的規范與措施- 30 -病案管理員外出學習、培訓制度- 31 -病案室進修學習完成情況登記表- 31 -病歷質量全程監控、評價、反饋制度- 32 -病歷（案）工作制度一、嚴格按照中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范管理病歷（案）。按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，由高級職稱人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對3、相關人員進行培訓與教育。對參加病案專業繼續教育及時進行登記記錄。病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。控制每份病案的去向,4、對未歸檔的病案有記錄。加強安全管理，保護病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應急預案及處置流程，指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。1病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。病歷書寫作為醫師崗前培訓、臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。由質控科按訓練計劃組織病歷書寫的相關培訓。2病案管理委員會作為病歷質量控制與評價組織。由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。采用衛生部發5、布的疾病分類-10與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括出院病案信息的查詢系統。嚴格執行借閱、復印病歷制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規范。醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規范。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。禁止“模板拷貝復制病歷記錄”，對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關文件規定扣質控分并進行適當的與當年的評優、考核、晉升職稱掛鉤。病案管理工作制度一、病歷是國家檔案的主要組成部6、分，因此，醫院必須高度重視貫徹執行衛生部醫療機構病歷管理規定，嚴格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負責保管）。二、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許查詢和復印。三、病案室負責全院出院病歷的登記、上架和保管工作。四、各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師）最后把關。患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案。五、出院病歷在辦理出院結算手續后7日內回歸病案室，病案室對病歷內容進行核7、對，發現填寫不全者不予歸檔。當患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時按規定對號放入患者病歷中，保持病歷的完整性。六、病案管理人員要嚴格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認有糾紛和差錯事故的“特殊病歷”，嚴格執行病歷登記復印制度。七、病歷屬于醫藥衛生科技檔案，須借閱、復印病案者嚴格按照病歷借閱制度和病歷復印管理制度執行。病案管理流程圖患者出院，病案完善接待病案復印病案核對病案室回收病案病案登記首頁及ICD編碼審核病案質控接待病案借閱病案入庫病歷交接、保管制度為了解決轉科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規定：一、 在任何情況8、下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。二、 辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書寫質量負責。三、 病歷轉科前轉出科室應當依據病歷書寫基本規范的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室(或轉入科室)。四、 當發現轉科病歷不完善時，病歷歸檔科室(或轉入科室)有責任提醒相關轉出科室完善病歷資料。轉出科室應當積極配合，并做好交接。如轉出科室不予配合，歸檔科室(或轉入科室)應書面報告質控科，如果此病歷涉及醫療糾紛或存在醫療糾紛風險應當立即報告醫務科，特殊情況可口頭報告。五、 經醫務科或質控科9、催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節嚴重程度按有關規定對其進行處理。病案收集制度一、每日出院病人病歷由各科負責的護士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。二、出院病案的收集要依據病房出院病人報表的登記情況進行收集，應在病人出院7日之內將所有出院病案全部收回。三、由于某種原因醫師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意再次收回。四、主管醫師注意收取滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內取回報告，記錄在病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。五、病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，10、保障回歸率。市人民醫院科室病歷交接登記本序號日期患者住院號患者姓名實交份數科室簽名病案室簽收123病案歸檔上架制度一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。二、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。三、上架時要認真細致，思想集中，看準號碼，堅持核對制。病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。四、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。五、嚴格執行病歷的借11、閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。病案保存制度一、住院病案以原始形態，完整保存30年。二、活動性病案為3年內病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。三、不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。四、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫房防護管理制度維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命”，須嚴格管理病案庫房。一、防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構件符合防火要求。(2)病案庫房內外防火，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙、使用明火。電源12、線路經常檢查維修，離開庫房切斷電源，庫房內外配備消防器材，保持良好狀態，庫房內安裝火警報警裝置，及時發現火情。二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛生清潔。四、防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。(4)保持庫房內外清潔衛生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內放置殺蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環氧乙烷)。五、防光：窗戶上加遮陽設施，庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案庫溫濕度監測記錄表日期溫度濕度處理后13、溫度處理后濕度責任人簽名注：1.正常保存溫度1424，相對溫濕度45%60%，記錄時間為上午8:009:00。2.對出現超范圍的溫度或溫度，庫房管理員應及時處理，并及時記錄簽名。病案保護及信息安全制度一、病案安全保護：防火：病案室不準使用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應的消防器材，消防安全符合規范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進行衛生打掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。防光：配備遮陽設施。防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：病案資料除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構14、和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。涉及醫療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未醫務科批準，不得轉借、轉抄或復印。住院病歷因醫療活動或復印等需帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。醫務人員借閱病案必須辦理借閱手續，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關規定進行處罰。住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，在出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效證件后予以協助。病案室應當受理下列人員和機構復印病歷資料復印時參照病案管理規定，出具相應證明。（1）患者本人或代理人（2）死15、亡患者近親屬（3）保險機構（4）公安司法機關復印病歷資料經申請人核對無誤后，復印件需經病案室蓋章生效。三、指定專人負責安全管理。四、科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。五、職能部門定期對病案室的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。病案庫房定期安全檢查表序號檢查項目檢查內容檢查結果應急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開關是否正常使用4病案柜是否正常使用檢查者： 檢查時間：病案室應急預案及處置流程為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產損失和對社會的不良影響，切實提高16、病案科工作人員預防和處置突發事件的能力，根據醫院的有關規定，結合科室工作實際，特制定本預案。一、應急預案適用的范圍病案（科）室辦公區域中遭遇、發生的各類突發事件。二、應急救援工作的原則1.統一領導、分級負責、自救與團隊救助相結合；2.明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷；3.救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護病歷。4.病案科所有工作人員都有責任和義務參加或配合應急救援工作，并服從統一指揮。三、組織機構成立醫院應急領導小組組長：副組長：組員：四、應急領導小組職責：（一）修訂醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理預案；（二）研究制定醫院病案保護及信息安全突發事件17、應急處理工作措施和程序；（三）負責指揮醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理工作，協調有關部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；（四）負責醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓；（五）定期或不定期督查病案室的日常預防及預警工作，提高科室成員的應急處置能力。五、報告程序工作時間內，自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，發現人員要在第一時間直接通知相關報警部門并報告科室領導，同時積極組織自救。節假日、下班后期間，自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、18、突發事件應急措施1.火災(1)辦公場所發生火災時，應積極自救，撲滅火災，同時立即撥打“119”報警。報警時要說明單位、地點、物質燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。(2)報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導消防車輛人員到達指定位置。(3)消防人員到達現場后，現場指揮員要向消防負責同志報告情況，移交指揮權，協同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現場指揮的要求邊救火邊負責內外警戒，維護公共秩序，嚴禁無關人員進入，保證人員通道暢通。(5)火災撲滅后，要組織人員負責保護好火災現場，配合消防人員調查火災發生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復各系統設備的正常19、運行；保潔人員負責清洗打掃現場衛生。2.突發漏水(1)工作人員發現漏水事件后，應及時報告科室領導，并通知后勤處維修人員要第一時間趕赴現場處置。(2)后勤處維修人員到達現場后，視漏水情況，妥善采取緊急應對措施。若水勢過大漏水嚴重，應切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件允許的情況下，盡量將漏水點控制住（如關閉水閥、用水桶接住漏水點等）。(3)要組織工作人員轉移漏水現場重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止丟失。3.盜竊案件（1）在工作中遇到或發現有盜竊案件時，為保護醫院財產安全，發現人要立即向科室領導和醫院保衛處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，若發現犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數、衣著20、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110”電話報警。（2）要保護好案發現場，任何人不得擅自觸摸和移動任何物品，包括罪犯經過的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現場或勘察完畢后，方可恢復原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。（4）對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4.停電（1）工作中出現停電現象及時打電話通知后勤處維修（2）拔掉復印機、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復時損壞機器。5.辦公設備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項病案管理軟件進行維護管理，出現問21、題及時解決(包括與開發商聯系)，定期對數據庫進行備份，微機、打印機出現故障自己不能解決的撥打網絡中心的電話及時維修。災害病案室安全應急預案流程圖現場第一人上報、報警庫房漏水庫房火災主管領導協調、指揮搬運消防滅火搬運查漏水原因災情消除補救和修復方案病案服務管理制度、規范及程序為了更好的為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。一、服務對象病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。二、病案服務管理制度依照法律、法規和規章為患者及22、其委托代理人、司法機關和醫療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印申請核查與病案信息核查。病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。患者調取病案具體時間規定，為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個工作日之內病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復印病案的要求。在工作時間內，所有需要23、調取病案者持有效身份證明按病案服務制度調取病歷。在工作時間8小時之外因危急重癥需要而借閱病歷者應提前與病案室工作人員聯系。三、病案服務規范與程序1、復印：詳見病歷復印制度。2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理制度。病歷復印制度一、醫院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。二、我院由病案管理員受理病歷復印申請。受理復印申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證24、明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料（如結婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。三、醫院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）25、同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫院可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明； （二）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,還應當26、提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。五、病案管理員受理復印病歷資料申請后，審核申請人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請；申請人證明材料攜帶齊全,病案管理員核實病歷的去向，由指定專人在第一時間通知病歷保管病區將病歷送到病案室復印，復印人員在申請人在場的情況下復印；復印的病歷資料經申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院復印專用章。六、住院期間病歷原則上不提供復印服務。特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應向其病歷保管病區主管醫師提27、出復印需求，由所在病區通知病案管理員后，申請人攜帶相關證明材料到病案室辦理。如病歷尚未完成，按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。七、因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當天無法取件的，醫院可為其提供郵寄服務；申請人需向其主管醫師提出復印需求，主管醫師確保患者出院后7個工作日內將病歷完整歸檔到病案室；申請人應向病案管理員提交書面申請并預繳復印費用，我院7個工作日內完成復印加蓋公章后，由病案室負責郵寄發件。八、收費問題：醫院復印病歷資料，按照自治區物價局、自治區財政廳寧價費發【2006】60號文件規定及28、醫院物價辦核定收費標準進行收費，每張收取0.5元工本費，對每份病歷加收10元查詢費。（1）申請人醫院現場取件者，復印費用在住院收費處繳交。（2）申請人選擇郵寄服務：參考患者住院天數及申請復印的內容情況，復印費用按每份病歷預收20-25元。按實際發生費用，在郵寄送件時將預交余款隨復印件一起退還申請人（如費用少收則不再收取），郵寄費用自動默認收方付款，費用由郵寄公司按規定收取。九、申請人偽造證件、委托書或關系證明等造成的后果由申請人承擔法律責任。申請郵寄服務,因郵寄公司造成的資料丟失、個人隱私泄露等，醫院不承擔后果。附件1.市人民醫院病歷復印申請單附件2.市人民醫院病歷復印須知附件3.市人民醫院病29、歷復印流程圖申請郵寄服務：申請人在病案室預繳費用,我院7個工作日內完成病歷復印,加蓋公章，通知郵局投遞送件申請人取得病歷復印件由病案室按申請人要求完成復印,雙方核對無誤后加蓋公章，申請人到收費處繳費證明材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請申請人申請復印病歷申請人證明材料攜帶齊全,病案室核實病歷的去向情況1:病歷已歸檔到病案室由病案室受理申請，并審核申請人證明材料是否齊全情況2: 運行病歷,資料已經完善由申請人向主管醫師提出申請,由所在病區通知病案室情況3:病歷資料完善或歸檔中受理時間：節假日外，周一至周五上班時間病案借閱歸還管理制度一、病案室嚴格執行院內病案借閱制度，未經病案室許可不得從病案30、室拿走病案。醫務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。二、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫師經醫務部批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病案。因科研、教學等特殊需要借病歷，需要相關管理部門批準。三、新出院或死亡病人的病案需經病案室整理入庫后，方可借用。四、借閱病案要辦理借閱手續，閱后借閱人在3日內歸還病案，特殊情況如可延長至半個月。五、借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。六、除公31、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關證件經醫務部批準后，可摘錄病史。七、已上架病案借出時，病案室受理人應將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應按上述要求認真檢查病案，確保無誤后歸檔，借閱歸還應及時登記簽名。八、借閱病歷歸還率必須達100%。九、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節研究處理措施，提交院部處理。市人民醫院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號（次數）病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途歸檔時間病案借閱、歸還登記本序號住院號（次數）病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時間借閱目的歸還時間接收人簽名回避與保護患32、者隱私的規范與措施一、加強病案保護1、嚴格執行借閱、復制規定,復制病歷出示相關證明（身份證、戶口本）方可辦理。2、本院醫務人員進行科研教學原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數量（超過10本以上），須經相關科主任簽名并經醫務科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監督1、加強病案管理,嚴格按規定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露，同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、個人篡改病案內容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病33、案。3、加強監督管理,由專人負責,明確監督職責,規范依法監督的程序和方法,要定期進行檢查,對于違規行為,要采取及時糾正。三、提高職業道德修養病案管理員因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案管理員外出學習、培訓制度一、本科室外出學習、進修以院部有關規定為指導。二、外出學習原則上必需保證本職工作不受影響，遇外出學習與工作任務有沖突時，應自行協商、調整，并報科室負責人備案。三、外出學習回院后須向本科室人員做出學34、習匯報，分享學習成果。四、因醫院及科室工作特別需要派出的學習、開會不受以上原則限制。五、根據專業發展和工作的需要，有選擇的選派人員外出進修學習。六、原則上外出參加培訓班、學習交流，由本人提出申請，填寫崗位頂替申請表，有頂替工作崗位人員并由其簽字同意，科室負責人同意后，報院部審批。病案室進修學習完成情況登記表日期人員姓名地點內容（學習班、會議）主講人證書及學分其它病歷質量全程監控、評價、反饋制度病案作為醫療信息的原始資料，是醫療質量管理中的核心環節，在整個醫療過程中發揮重要的作用。為不斷提高病歷質量特制定本制度。病案管理委員會在主管院長的領導下，由質控科負責全程監控、評價、反饋。各級醫師認真貫徹落實國家衛計委最新病歷書寫基本規范，醫療機構病歷管理規定和醫療事故處理條例。臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容，促進提高病歷質量。質控科負責全部在院病人病歷的抽查，按照上述規范、規定與條例內容檢查。出院病人病歷由質控科組織人員按相關規范、規定與條例內容檢查，并進行評價。發現病歷質量問題及時與科主任聯系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進