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1、省人民醫院重癥醫學科十四項核心制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx省第二人民醫院重癥醫學科十四項核心制度重癥醫學科首診負責制一、 嚴格執行首診醫院、首診科室、首診醫師負責制，不得以任何借口或方式推諉病員。二、 首診醫師對病員應以高度的責任心，及時、認真地進行診治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。三、 首診醫師遇疑難病例，在診斷、治療上有困難時應及時請上級醫師指導。四、 如確不屬于首診科室診治的病員，應做好病史記錄，請相關科室會診。五、 我科實行首班負責制，首班醫師須完成新入室患者的初步診療工作及病歷書寫，不得留2、給下一班醫師，特殊情況須向科主任或三級醫師請假。特別是白班不得將未完成的工作留給夜班；如夜班新收病人較多，或新收患者的同時有搶救等工作，或臨近交班時間收治新入室患者，可視情況交部分工作給白班。六、 首診醫師必須負責完成對每個病人的診療工作，交班時患者情況、診治情況及下一步診治計劃及監測須認真交班，并有記錄。七、 牽涉多科室病員，應積極請求各相關科室配合、協作，投入搶救，任何人不得以任何理由推諉病員。必要時，匯報醫務科或總值班以取得更多的醫護人員的支援。重癥醫學科三級醫師查房制度一、 值班醫師在接到接受病人（電話等）的通知后，立即做好收治準備。對新入院病人，必須立即對病人進行病史詢問，體格檢查，3、并及時進行搶救治療、作出當天診療計劃，隨后開出醫囑和各項檢查申請單，最后寫好病史及首次病程錄。要求最好在入室4小時內完成。二、 住院醫師應每天進行二次查房（上、下午）。對重危搶救病人，要隨時觀察病情變化并及時處理，做好病程記錄，必要時請上級醫師協助處理。三、 主治醫師應每日查房一次，對每一病人每周查房不少于三次，并帶領住院醫師、進修醫師和實習醫生一起查房。對新入院病人要求在入院48小時內作出診斷。四、 主任醫師、副主任醫師查房每周一至二次（醫療查房、教學查房），查房時應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫生和護士長參加。五、 各級醫師對危重、大手術前后及特種檢查后病人，應隨時巡視、檢查，掌握4、病情變化并及時予以處理。遇有疑難問題，應立即報告上級醫師幫助解決。六、 上級醫師查房意見、集體查房意見及大會診討論意見和小結，住院醫師應隨時記錄在病程錄中。七、 節假日及雙休日晨間查房由前一日值班醫師與當天值班醫師共同負責。八、 對極危重癥、多發傷、多種內科疾病、多器官功能不全加強、新發嚴重病情的患者進行多學科查房，隨后記錄于病程中。九、 查房的內容： a) 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 b) 主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。5、尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 c) 住院醫師查房，要求先重點巡視最重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視病情有所穩定的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。重癥醫學科醫囑制度一、 具有執業資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。二、 必要時設6、置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍三、 的醫囑，應有提示功能。四、 醫囑一般在交班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應及時向護士交代清楚，醫囑要按時執行。開寫，執行和取消醫囑必須簽全名并注明時間。五、 醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。六、 醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士須復誦一遍，經醫師查對確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。對護士的復述和7、核對，醫師要認真配合。七、 每一項醫囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。八、九、 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，須經另一人查對，方可執行。十、 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別抄于醫囑記錄單和各項執行單上。十一、 凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。十二、 醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫師報告。十三、 實習醫師醫囑必須經上級醫師簽名后方可執行。重癥醫學科臨床輸血管理8、制度2012年一、 認真學習以下法律、法規、規范等，定期考核，考核成績記入個人的年終總評：1) 中華人民共和國獻血法2) 醫療機構臨床用血管理辦法3) 臨床輸血技術規范4) xx省第二人民醫院臨床輸血技術實施細則5) xx省第二人民醫院緊急用血預案 6) xx省第二人民醫院臨床用血分級審核制度7) 輸血不良反應8) 臨床自體輸血標準操作規程9) 互助獻血的操作規程10) 醫護人員用血指導二、 確實掌握輸血的各種指征；對可輸可不輸的患者堅決不輸，禁止輸安慰血；適合成分輸血的患者，絕不給全血。三、 輸血的執行嚴格按xx省第二人民醫院臨床輸血技術實施細則的要求來做：四、 臨床醫師負責輸血的申請、輸血9、同意書的簽署和輸血不良反應的處理等五、 護士負責受檢標本的采集和運送以及血液制品的查對領取與輸注、觀察六、 醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價親付款記入病歷。七、 對新入科的醫護人員進行與我科工作密切相關的崗前臨床用血知識培訓及考核。八、 建立重癥醫學科用血登記表，內容包括，用血品質、數量及相關評估指標輸血前后變化，便于科室總結，提高用血的合理性。重癥醫學科醫療查對制度一、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。二、執行醫囑時要進行“三查七對”。 三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號。四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使10、用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。五、輸血前，需經兩人查對無誤后方可輸入，執行護士欄雙簽名；輸血時須注意觀察，保證安全，詳細記錄。重癥醫學科重危病人搶救制度一、 參加搶救的工作人員必須堅守崗位，嚴肅認真，做到迅速、及時、準確。二、 搶救工作要全力以赴，醫護人員協調合作，必要時請相關科室在技術、人力和物力上要給予充分的支援和保證。一切搶救工作要作好記錄（搶救結束后6小時內），準確記錄執行時間，并嚴格執行交接班制度。搶救結束后要認真總結經驗教訓。三、 搶救工作由總住院醫師或主治醫師以上主持并組織實施。重大搶救應由科主任主持11、，全院性搶救由院領導主持，醫務科組織。重大搶救應及時向醫務科填報危重搶救病人報告單。四、 對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅持先危后重、先重后輕的原則，由多相關科室協助搶救時，先處理威脅生命的主傷，再處理其他的傷或病，由主治科負責邀請有關科參加搶救，嚴格執行首診負責制。五、 各科室病區和急診室必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。六、 平時加強對醫護人員搶救基本技能的訓練。須有本科的搶救技術常規、流程，所有醫護人員都要熟練掌握。七、 有關實施搶救的醫師，要及時、認真地向家屬或單位介紹病情和搶救情況。八、 因糾紛、毆斗、交通或生產事12、故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時應向醫務科或急診科、保衛科匯報，必要時報公安部門。重癥醫學科醫生值班、交接班制度一、 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。1. 一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。1、 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。2、 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。3、 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。213、. 二線值班醫師：1、 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。2、 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。3、 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU 患者的收治。3. 三線值班醫師：1、 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。2、 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。4. 保證各級值班14、醫師之間規范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓绦校缬鼍o急情況，能夠及時正確應對。5. 科主任根據科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫師資格許可與授權制度。6. ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。二. 各級值班醫生必須準時到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況、治療進度及效果、輔助檢查結果以及下一班要監測、治療的重點，并做到床邊交接班。三. 各科室醫生在下班前應將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本。各級值班醫生對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記人值班日志。15、四. 值班醫生負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理及療效觀察。對我科入院、轉入病員及時檢查，書寫病歷、病程記錄，即時給予必要的醫療處理。五. 值班醫生遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。六. 各級值班醫生夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往視診。值班期間必須向值班護士說明去向，隨叫隨到。七. 每日晨交班值班醫師應將病員情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員及尚待處理的工作。經管醫師提出新病人及重點病人之診療、護理要點。八. 交班前清點氣管插管物品、呼吸機應用情況、呼吸機管道、氣管導管、中心靜脈置管包等存留情況。九. 交班內容包括本班科外會診16、的情況。重癥醫學科會診制度一、 住院病人入院五天尚不能確診者，科內應組織會診討論，十天不能確診者，應進行擴大會診（或請專科會診）或院內會診，使病人得到及時診斷和治療。必要時可請院外會診或遠程會診。二、 住院病人的會診范圍，應與本次住院治療有關的病情，或者本次住院治療中新發生的疾病或并發癥。與本次住院治療無關、對本次住院疾病無影響的慢性疾病，可不列入會診范圍。三、 凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診或轉科。原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。四、 病人會診分為“急、普”二種性質的會診。急會診，應隨請隨到會診（10分鐘內）；普通會診要求在一個工17、作日內完成。五、 我科被邀請急會診時，如主治、（副）主任醫師不在時，由總住院醫師或二線班醫師、值班醫師立即前往會診，會診后應立即向主治醫師或主任、副主任醫師匯報，不能處理者，應請上級醫師再去會診。一般遵循同級對同級的原則。六、 科內會診，由經治醫師或主治醫師提出，科主任，主任、副主任醫師召集有關人員參加。七、 科間會診，由主治醫師提出，經主任、副主任醫師同意，經治醫師填寫會診單，經主治醫師以上的醫師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“急、普”會診性質，及時派主治醫師以上相應職稱的醫師去會診，并寫會診記錄。八、 院內會診，由科主任、三級醫師提出，報告醫務科，并確定會診時間，通知有關人員參加，會診時醫18、務科派人參加，必要時請主管醫療院長參加，會診由請會診科主任或三級醫師主持。九、 請院外會診，本院診治有困難的疑難病例需請院外會診，由科主任或三級醫師提出，經醫務科同意，會診單經科主任或主任、三級任醫師簽字，送醫務科登記蓋章后發出。急會診由醫務科與應邀醫院聯系。會診由申請科主任或主任、副主任醫師主持，經治醫師和主治醫師參加。必要時也可以送病人到院外會診或寄病歷材料請書面會診。十、 科內、院內、院外的集體會診，經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的各種資料準備和會診記錄，會診后主持人進行小結，并認真組織實施。十一、 外出會診，需經醫務科同意、登記，急診例外，會診回來補報醫務科。重癥醫學科疑難病例討論19、制度一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任申請、組織院內有關專家進行討論。二、若經院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫務科，由醫務科邀請并組織院外專家進行會診。三、討論前主管醫師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的。討論時應詳細做好記錄，并于討論完成后將相關內容在病歷中記錄，科室存檔。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫、護及有關人員參加，如遇疑20、難問題，可請醫務科派人參加。三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題。四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。住院病歷管理制度一、患者住院期間，其住院病歷由所在科室負責集中、統一保管，患者出院后，由病案室具體負責住院病歷的歸檔、保存與管理。二、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員和醫療質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，且不得泄露患者隱私。三、住院病歷因醫療活動或復印、復制等21、需要帶離科室時，應由科室主任或護士長指定專人負責攜帶和保管。四、醫務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應要求申請人提供有關證明材料。五、發生醫療糾紛或事故時，由醫務科指派專人在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫務科保管。重癥醫學科病歷書寫規范與制度 病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。 1.新入院患者 1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部病歷書寫基本要求。 1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個22、人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫師簽字。 1.3 客觀如實反映病情。 1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。 1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。 1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫，由具備醫師資格的醫師書寫。 1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。 2. 轉入ICU 的（接受）記錄，由本科經治醫師完成。 2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有轉科記錄。 2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。 2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致23、，應包括：除姓名、性別、年齡、主訴、重點病史、初步診斷、輔助檢查陽性結果外，還應有: 2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。 2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。 2.3.3 病人現實情況（生命體征等），入室診斷 2.3.4 即時的搶救內容、需要繼續觀察的項目、治療計劃。 2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 2.5 病程記錄 2.5.1 病程記錄的書寫每天至少12 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。 2.5.2 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意24、見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。夏季醫師書寫的上級醫師查房，應有上級醫師簽名認可。簽名認可要及時。 3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同，最后對需要接受科室注意繼續觀察的檢查或關注的特殊治療，予以強調說明。 4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。重癥醫學科知情同意書制度一、 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，25、詳細填寫知情同意書。二、 ICU 知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。a) 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與患者的關系。b) 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。c)26、 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。d) 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的授權委托書。三、 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：a) 3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。b) 3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。c) 3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知四、 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存27、，切勿丟失。新技術、新項目申報審批制度凡在本專業范圍內因臨床發展需要，而院內未曾開展的診療技術項目，均可申報。新技術是指在本市范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術。一、申報手續:1、擬開展的項目必須經科內討論,經科主任同意后向醫務科提出書面申請,并提供相關材料。2、創傷性診療檢查項目必須事先向醫務科申報，批準后方可實施。3、凡某項實驗已進入對病人臨床觀察階段（包括純科研項目），尤其是有可能發生不良反應者，均需向醫務科申報并提出相應的防范措施。二、審批程序:1、醫務科收到申請科室報告后,進行新項目的可行性調查,申請科室負有解答和提供有關材料的義務。如涉及多科合作項目,申請科室應先與相關科室協商。2、醫務科審定可行后,遞交院辦請相關職能部門和主管院長審批。項目開展后，由醫務科會同相關職能部門進行復核評估，根據評估結果，醫務科通知申請科室該項目擴展暫緩或停止。