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1、保險專業代理機構董事長（執行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務 ：機 構 名 稱（印章）：申 請 日 期：姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍證件名稱證件號碼學 歷學 位手機號碼E-MAIL通訊地址郵 編現工作單位現任職務擬任職單位擬任職務學習經歷起止年月畢業學校專 業脫產/在職培訓經歷起止年月培訓內容培訓單位培訓證書工作經歷起止年月工作單位、部門職 務證明人及聯系方式工作業績及獎懲情況申報事項保險代理機構擬任高級管理人員應對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關事項作出說明。不得擔任保險代理機構董事長執行董事高級管理人員2、的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或破壞社會經濟秩序，被判處刑罰，執行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權利，執行期滿未逾5年是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業執照、責令關閉的法定代表人或擔任破產清算的公司、企業的董事或者廠長、經理，并對被吊銷營業執照、關閉或破產負有個人責任或直接領導責任的，自該公司、企業破產清算完結之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）擔任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構的董事、監事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領導責任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（ ） 3、否（ ）（五）因違法行為或者違紀行為被金融監管機構取消任職資格的金融機構的董事、監事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融監管機構決定在一定期限內不得進入金融行業的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監管機構警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）個人所負數額較大的債務到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機關、紀檢監察部門或金融監管機構的調查是（ ） 否（ ）（十）中國保監會規定不適合擔任高級管理人員的其他情形是（ ） 否（ ）其他應向保險監管機構進行申報的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機關、紀檢或監4、察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融監管機構的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數額較大的到期債務等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經濟案件負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機構的違規行為負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監管機構不予許可、不予受理任職資格申請是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監管機構進行任職資格審查、應予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注申請人5、應提交的其他材料（一）關于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證明、工作經歷證明復印件；（四）申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機構從業經驗的，應當提交最近2年未受金融機構所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規處罰的聲明，若受過法律、行政法規處罰，須另附材料說明具體情況；（六）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。真實性聲明作為保險專業代理機構擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實、合法，并將為此承擔一切法律責任。聲明人簽名：時 間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實,如有虛假或隱瞞,承擔相應法律責任。 保險專業代理法人機構公章：時 間：注：1.填寫內容須用計算機依格式打印；2.培訓經歷是指3個月以上的各類培訓；3.工作經歷應從參加工作開始填寫，并應連續、完整。4.須加蓋公司公章，不得使用部門章。5.應同時在中國保監會指定的信息系統中提交申請。