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1、 危重病人搶救管理制度及診治流程濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)科 目 錄危重病人搶救制度2危重病人管理制度4心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程6急性左心衰搶救流程8急性過敏性休克搶救流程9嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程11低血容量性休克搶救流程13急性肺栓塞的診治流程14危重病人搶救制度 （一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。(二)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人病2、情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家3、屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（七）特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)處到場協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。 （八）重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時(shí)使用。（九）嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)、記錄后方可棄去。各種搶救藥4、品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（十）搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。 （十一）危重病人搶救的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。危重病人管理制度（一）各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)急危重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，對(duì)需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。（二）認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等核心制5、度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對(duì)危重病人積極搶治的同時(shí)，隨時(shí)向患者家屬交代病情，根據(jù)病情需要，及時(shí)下達(dá)重病通知，認(rèn)真填寫重病通知書，同時(shí)向患者家屬重點(diǎn)交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，6、相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班。（八）醫(yī)務(wù)處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。重點(diǎn)患者視病情向主管院長匯報(bào)。急危重癥病人急救流程急救患者就診初步判斷病情，生命體征是否穩(wěn)定判斷是否需急癥手術(shù)是否完善必要檢查進(jìn)行相關(guān)檢查后經(jīng)綠色通道急癥手術(shù)初步搶救治療（輸液、氣管插管、心肺復(fù)蘇）是否送入監(jiān)護(hù)室術(shù)后生命體征相對(duì)穩(wěn)定后按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施向陪人交待病情及簽病危病重通知書記錄（醫(yī)生書寫病歷，搶救7、記錄；護(hù)士記錄特護(hù)記錄單）觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診進(jìn)一步搶救治療心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反應(yīng)或無活動(dòng)現(xiàn)場CPR啟動(dòng)EMS：撥打急救電話嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時(shí)行EMS和CPR無法確定救治程序，優(yōu)先CPR判定為呼吸心跳驟停患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反應(yīng)但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復(fù)2分鐘換人行CPR，5秒內(nèi)完成除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案8、雙向波除顫（120200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內(nèi)VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對(duì)光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發(fā)癥：胃擴(kuò)張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，否則先進(jìn)行2次人工呼吸，不愿意或不會(huì)人工呼吸時(shí)即可開始胸外按壓復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運(yùn)高級(jí)生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏通氣和氧供 吸氧：100%濃度的氧 通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級(jí)人工氣道（食管氣道管道、喉罩導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管） 經(jīng)鼻氣管插管和環(huán)9、甲膜氣管插管心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持流程 可逆性病因 處理對(duì)策 低血容量 輸血、輸液 低氧血癥 氧療 酸中毒 糾正酸中毒 高鉀/低鉀血癥 控制血鉀 低溫 保溫、復(fù)溫中毒 解毒、對(duì)癥處理心包壓塞 手術(shù)減壓張力性氣胸 胸腔閉式引流冠狀動(dòng)脈或肺栓塞 溶栓或急癥介入治療創(chuàng)傷 處理致命性損傷復(fù)蘇無效原因及處理對(duì)策機(jī)械通氣： 呼吸機(jī)：頻率：810次/分循環(huán)支持： 胸外心臟按壓：位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復(fù)心臟驟停的藥物治療：主要為血管加壓藥和抗心律失常藥1. 給藥途徑 中心靜脈給藥；外周靜脈給藥（建立外周靜脈通道，無須中斷CPR，復(fù)蘇事首選外周靜10、脈給藥）；骨內(nèi)給藥；氣管內(nèi)給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素2. 治療藥物與使用方法血管加壓藥：腎上腺素：每35分鐘使用1mg iv 血管加壓素：目前目前不支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素抗膽堿藥：阿托品1mg iv，每35分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次直至達(dá)到3mg（心搏停止或無脈性電活動(dòng)可考慮使用）抗心律失常藥：胺碘酮：首次劑量300mg靜推，第二次劑量150mg碳酸氫鈉：其他藥物：輸液復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與臟器功能支持SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理（見下表）復(fù)蘇后檢測：血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：冠狀動(dòng)脈灌注壓、脈搏；呼吸功能評(píng)估：動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑〤O2監(jiān)測復(fù)蘇后臟器功能支持：循環(huán)功11、能支持、圍心臟驟停期心律失常處理、呼吸功能支持、腎功能支持、控制體溫、控制血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持、其他治療（控制感染、營養(yǎng)支持）特殊情況下的情況：氣道異物梗阻、體溫過低、淹溺、點(diǎn)擊、中毒、過敏反應(yīng)、創(chuàng)傷、妊娠復(fù)蘇無效的原因及處理對(duì)策 急性左心功能衰竭救流程 患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強(qiáng)迫體位 l 紫紺、蒼白 l 大汗煩躁 l 少尿 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 脈搏細(xì)速 l 血壓變化 l 意識(shí)障礙緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚氣道阻塞l 清除氣道異物12、，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后l 取坐位，雙腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 l 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜 l 嗎啡35mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑 l 呋塞米，液體潴留量少者2040mg靜脈推注，重度液體潴留者40100mg靜脈推注或540mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效 可用雙氫克尿塞（2550mg Bid）或螺內(nèi)脂（2550 mgQd）；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴13、胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物（平均血壓70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/min l 硝普鈉，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l米力農(nóng)，2575g/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.3750.75g/（kgmin）靜脈滴注l去甲腎上腺素14、，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）l氨茶堿；2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進(jìn)行病因治療 侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 有條件時(shí)，對(duì)難治15、性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 可能會(huì)使用除顫或透析過敏性休克搶救流程繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等惡化具有上列征象之一者無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后緊急評(píng)（30s內(nèi)）；呼叫主班護(hù)士有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚；主班護(hù)士準(zhǔn)備吸氧開放靜脈 氣道阻塞呼之無反應(yīng)，無脈搏呼吸異常l 清16、除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管心肺復(fù)蘇二次評(píng)估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)l 去除可疑過敏原l 建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l應(yīng)用抗過敏治療H1受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等l藥物治療腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持抗組胺H17、1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評(píng)估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常評(píng)估通氣是否充足l進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道 嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程患者18、出現(xiàn)感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時(shí)內(nèi)、ICU1小時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)用抗生素放置中心靜脈導(dǎo)管控制血糖6.38.1mmol/L保證氧供、必要時(shí)機(jī)械通通氣應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分34給藥EGDT方案輸注晶體液5001000ml，30分鐘有條件時(shí)可應(yīng)用重組活化蛋白C輸注膠體液300500ml，30分鐘CVPMAPScvO2達(dá)標(biāo)應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加壓素0.010.01U/min，或去甲腎上腺素0.031.5g/（kg.min）；其他藥物無效時(shí)加用腎上腺素輸注紅細(xì)胞，使HC19、T30%，Hb7.0g/L應(yīng)用正性肌力藥物未達(dá)標(biāo)70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70% 低血容量性休克診治流程是各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH7.2時(shí)輸注碳酸氫鈉控制體溫：T35時(shí)需復(fù)溫腸粘膜屏障功能保護(hù)出血部位明 確外科手術(shù)或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細(xì)胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達(dá)標(biāo)：血壓升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（復(fù)蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復(fù)20、蘇，收縮壓在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib7.35，PaCO245mmHg）推薦應(yīng)用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25pH25次/分）可以試用NPPV：嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25），短時(shí)間（1-2小時(shí)） 表1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌癥絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證1. 誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出障礙等2. 心跳或呼吸停止3. 面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)4. 上呼吸道梗阻等1. 無法配合NPPV，如緊張、不合作或有精神疾病、意識(shí)不清2. 嚴(yán)重低氧血癥3. 嚴(yán)重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不21、穩(wěn)定等4. 腸梗阻5. 近期食管及上腹部手術(shù)表2.NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征監(jiān)測內(nèi)容呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)Vt、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等 表3. AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaCO250mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg）PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH22、40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率60-80mmHg繼續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有創(chuàng)機(jī)械通氣治療常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS1. 可嘗試俯臥位通氣2. 可嘗試使用液體通氣和ECMO保證組織灌注的前提下實(shí)施限制性液體管理策略是否否急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）機(jī)械通氣流程肺復(fù)張和（或）使用高呼氣末正壓俯臥位或使用高頻振蕩通氣30cmH2O35-40次/分或6-8次/分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍0.90,應(yīng)保持最低的FiO2 7.PEEP設(shè)定：P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cm23、H2O，或外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%BIPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰時(shí)用4-12cmH2O）3.后備控制通氣頻率（T模式）10-20次/分4.吸氣時(shí)間0.8-1.2sBIPAPCPAP存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解者基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后動(dòng)脈血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降繼續(xù)無創(chuàng)輔助呼吸否有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣脫機(jī)流程機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，實(shí)施機(jī)械通氣的原因被去除撤機(jī)篩查試驗(yàn)：1.導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除2.氧合指標(biāo)：PaO2150-300mmHg,PEEP5-24、8cmH2O,FiO20.4;pH7.25；對(duì)于COPD患者：pH7.30,FiO250mmHg3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，五心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(Kg.min)4.有自主呼吸的能力3分鐘自主呼吸測試試驗(yàn)1. 3分鐘T管試驗(yàn)2. 3分鐘CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)尋找機(jī)械通氣失敗的原因觀察指標(biāo)：1.淺快呼吸指數(shù)（RVR）8次/分或35次/分3.心率140次/分或變化4ml/Kg5.SaO20.930-120分鐘自主呼吸測試試驗(yàn)氣道評(píng)估：1.氣道通暢評(píng)估 氣囊漏氣試驗(yàn)2.氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)拔除氣管插管否是是是是25、否否急性重癥胰腺炎診治流程診斷為急性胰腺炎1. 病史 腹痛為主2. 體征 上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部包塊、Grey-Turner征、Cullen征3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿淀粉酶、低鈣血癥等分級(jí)：級(jí)：五臟器功能障礙級(jí)：伴有臟器功能障礙級(jí)：爆發(fā)性急性胰腺炎（72小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇）1. 臟器功能障礙2. 出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥3. 以上兩者兼有4. APACHE 評(píng)分8分5. Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)級(jí)伴有上述表現(xiàn)之一診斷為急性重癥胰腺炎若72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙爆發(fā)性急性胰腺炎治療1.急性反應(yīng)期 發(fā)病至兩周，可有26、休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥2.病因治療（1）膽源性：鑒別有無梗阻病變：纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流；聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除、開腹水手（膽囊切除、膽總管探查）；ERCP（2）高脂血癥：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯1103mmol/L，低分子肝素+胰島素，血脂吸附和血漿置換（3）酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態(tài)，緩解Oddi括約肌痙攣（4）其他原因：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術(shù)處理甲狀旁腺等3.非手術(shù)治療（1）液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療（2）胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療（3）預(yù)防性抗生素應(yīng)用：革蘭氏27、陰性菌為主（4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理（5）中藥生大黃15g胃管內(nèi)灌注或保留灌腸（6）預(yù)防真菌感染（7）營養(yǎng)支持：腸外過渡到腸內(nèi)（鼻空腸管輸注法）早期識(shí)別爆發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥：若為爆發(fā)性，應(yīng)早期手術(shù)引流。若為ACS，腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓壞死感染者手術(shù)治療：胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腹腔引流加灌流，膽總管引流、空腸營養(yǎng)性造瘺，切口部分敞開全身感染期：發(fā)病2周至2個(gè)月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生素；明確感染灶所在部位：CT、積極手術(shù)處理；深部真菌感染，抗真菌藥；導(dǎo)管相關(guān)性感染；全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；空腸營養(yǎng)支28、持；處理消化道漏；三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流；結(jié)腸瘺行近端失功能性造瘺；處理術(shù)后創(chuàng)口出血?dú)堄喔腥酒冢喊l(fā)病23月后，全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常伴有消化道瘺。造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系；強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，必要時(shí)采用空腸營養(yǎng)；殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流處理局部并發(fā)癥：急性液體積聚；胰腺及胰周組織壞死；急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫重癥患者腸外營養(yǎng)支持流程營養(yǎng)液容量、濃度高和接受全部營養(yǎng)支持的患者適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的重癥患者。主要指：胃腸道功能障礙的重癥患者；由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況；腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足禁忌癥29、：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝衰竭、感性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)治療原發(fā)病、改善血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境。再次評(píng)估腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)制定總營養(yǎng)支持目標(biāo)急性應(yīng)激期支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則2025kcal/（kg.d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加3035kcal/（kg.d）每日評(píng)估腸道情況，盡早利用腸道葡萄糖：占非蛋白熱量的5060%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整脂肪乳：占非蛋白熱量的4050%；攝入量可達(dá)11.5g/（kg.d）氨基酸：蛋白供給量一般為1.21.5g/（kg.d），約相當(dāng)于氮0.230、00.25 g/（kg.d），熱氮比100150kcal：1gN電解質(zhì)：鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子（每日需要量）中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）外周靜脈 重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程患者是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（是否有不舒適、疼痛、不能配合治療、意外拔管風(fēng)險(xiǎn)、是否疾病本身需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）去除可逆的因素：如：（1）病房環(huán)境；（2）醫(yī)源性刺激；（3）疾病本身的損害（如低氧、休克、低血糖等）（4）對(duì)操作的恐懼再次利用評(píng)分表評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，并調(diào)整治療使其達(dá)標(biāo)，采用每日喚醒策略。若大劑量藥物治療時(shí)間1周，注意成癮。使用非藥物治療及調(diào)整周圍環(huán)境使用疼痛評(píng)分表，評(píng)估疼痛情況（數(shù)字評(píng)分法見表1，也可采用其他評(píng)分31、表）鎮(zhèn)痛目標(biāo)，輕微疼痛1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：首選芬太尼25-100ug靜推，每5-15分鐘科重復(fù)給藥知道達(dá)標(biāo)2.血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：嗎啡0.03-0.2mg靜推，每5-15分鐘科重復(fù)給藥直到達(dá)標(biāo)急性躁動(dòng)1.咪達(dá)唑侖 2-5mg iv，每5-15分鐘科重復(fù)給藥，直到躁動(dòng)得到控制2.丙泊酚：20-50mg靜推，每5分鐘調(diào)整劑量，直到達(dá)標(biāo)長期鎮(zhèn)靜：丙泊酚0.5mg/（Kgh）持續(xù)給藥，每分鐘調(diào)整劑量直到達(dá)標(biāo)，而后每6小時(shí)給20%負(fù)荷量維持氟哌啶醇 2-10mg iv，每20-30分鐘給藥直到達(dá)標(biāo)，而后每6小時(shí)給予20%負(fù)荷量維持。丙泊酚鎮(zhèn)靜治療需大于3天？（不包括神經(jīng)外科患者）制訂控制目標(biāo)利用CAM32、- ICU表（見表3）評(píng)估譫妄狀態(tài)使用鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（表2）靜脈持續(xù)給藥（鎮(zhèn)靜 及阿片類藥物），咪達(dá)唑侖0.04-0.2mg/（Kgh），丙泊酚0.5-4mg/（Kgh），嗎啡0.07-0.5mg/（Kgh），持續(xù)泵入芬太尼0.7-10ug/（Kgh）是否2小時(shí)內(nèi)要重復(fù)靜脈給藥NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍表1 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)33、表2. Ramsay 評(píng)分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1 病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)表3. ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE34、的視覺測試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：石頭會(huì)浮在水面上嗎？海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、 意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、35、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS：Glasgow昏迷評(píng)分導(dǎo)管相關(guān)感染診斷流程發(fā)熱、寒戰(zhàn)或?qū)Ч懿课患t腫、硬結(jié)或有膿液滲出懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染36、拔除導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端及皮下段定量或半定量培養(yǎng)不能拔除時(shí)，同時(shí)留取導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)1.有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物2.從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比5:13.從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間至少早2小時(shí)4.外周血和置管部位膿液培養(yǎng)結(jié)果相同1.嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)+導(dǎo)管尖端或?qū)Ч芄?jié)段的培養(yǎng)陽性+拔除導(dǎo)管后癥狀好轉(zhuǎn)+無其他感染來源2.臨床表現(xiàn)+至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中1個(gè)來源于外周血），且結(jié)果為同一株皮膚共生菌+導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性+五其他感染來源1.具有嚴(yán)重感染表現(xiàn)。在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退2.臨床表現(xiàn)+至少1個(gè)血培養(yǎng)陽性，結(jié)果為同一株皮膚共生菌+導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性+五其他感染來源確診臨床診斷擬診