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1、甘孜州鄉城縣人民醫院感染管理手冊（202 年度）科室甘孜州鄉城縣人民醫院院感科編印醫院感染管理手冊使用說明根據醫院感染管理辦法的有關規定，為了加強醫院 感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保 醫療安全，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，我們特制 定了鄉城縣人民醫院院感染管理手冊。要求每一位醫務 人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管 理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科 室感染病例登記表、各種監測記錄（空氣、物表、醫務人員 手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫護人員職 業暴露（銳器傷）記錄等。要求2、各科室做到：1、本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各 項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由監控小組長（科主任或護士長）妥善保 管，以備查驗，不得讓無關人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量 進行考核（標準附后），考核結果計入科室綜合考核，對于 存在問題，要在科室醫院感染管理小組會議上有記錄，并提 出整改措施。4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，或填寫不下， 可另加附頁。5、科室組織的學習，要有講義，考試要有試卷和成績 記錄。6、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。臨床科室醫院感染管理小組職責、負責本3、科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫 院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措 施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢 時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。監督本科室抗菌藥物使用情況四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓、考核。相關學習要有講義，考核要有試卷和成績登記。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科 醫院感染發病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、4、醫務人員手、器 械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記。九、按時參加醫院組織召開的醫院感染管理會議。、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染 預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的 培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有 效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行 病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫5、院感染發病原囚，提出有 效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院 感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程 和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知 識的業務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護 及醫療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監 測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫院6、感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項 規章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3. 掌握醫院感染診斷標準。4. 參加預防控制醫院感染知識培訓。5. 掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器 刺傷。6. 發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗， 查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填 表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科， 并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定 報告醫務科。本科室醫院感染管理小組成員組 長：副組長：監控醫生： 監控護士 :科主任:科醫院感7、染管理小組201年度培訓計劃科主任護士長一季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：一季度醫院感染培訓記錄培訓日期:地 點：主講人：參加者：培訓內容:學習考試成績記錄姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:二季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：二季度醫院感染培訓記錄培訓日期:地 點：主講人：參加者：培訓內容:學習考試成績記錄姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績得分存在問題:扣分院感科（簽名）8、日期整改措施及落實情況:科主任; 護士長：存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:科主任; 護士長：存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:科主任; 護士長三季度醫院感染管理活動記錄時 間：地 點主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：三季度醫院感染培訓記錄培訓口期:地 點：主講人：參加者：培訓內容:學習考試成績記錄姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:四季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：四季度醫院感9、染培訓記錄培訓日期:地 點：主講人：參加者：培訓內容:學習考試成績記錄姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:存在問題:院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:上半年紫外燈管監測記錄丨|期科室燈管編號監測結果監測人紫外線燈管照射強度70uW / cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。下半年紫外燈管監測記錄日期科室燈管編號監測結果監測人紫外線燈管照射強度70uW / cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。本年度醫院感染病例匯總表月 份感染人數出院人數感染率細菌培養率無菌手術感染率n 份感染人數出院人數感染率10、細菌培養率無菌手術 感染率172839410511612醫院感染管理小組年度工作總結監測登記表監測 內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復檢空氣 消毒 效果 監測護員的測 醫人T-監品境面毒果測 物環表消效監消毒 液、無 菌物 品滅 菌效 果監測說明：III類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/nf ,物體表面10cfu/cm2,醫護人員乎WlOcfu/cnf。使用屮消毒液100cfu/ml,無菌 器械保存液應無隊 進入人體組織醫療用品無開 接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。監測報告單粘貼處:監測報11、告單粘貼處:甘孜州鄉城縣人民醫院臨床科室醫院感染管理質量考核標準科室：檢查時間：檢查人:項目考核內容分 值考核方法扣分組 織 管 理1、科室醫院感染管理小組成員職責 明確51、人職責不明確扣1分2、科室院感小組每月組織本科院感 知識培訓至少一次有記錄及考 核。2、無培訓考核記錄扣2分3、建立科室院感文檔 醫院相關部門發布與院感有關的 文件 根據文件要求制定的預防、控制 等有關制度。 院感管理質量分析、持續改進措 施等。3、一項不健全扣1分手 衛 生4、各種洗手、手消毒設丿施完好，手 消壽劑、干手物品齊全合格104、一項不合格扣1分5、嚴格執行手衛生規范，接觸病人 前后洗手或使用速干手消毒劑消 12、毒雙手。連續治療、護理操作吋， 每位患者之間必須進行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未執行扣2分 一人次不正確扣2分職 業 防 護6、嚴格執行職業防護制度，做好個 人防護。56、一項不符合扣1分7、掌握銳器傷后應急處理方法及報 告流程。7、一人次考核不合格扣1 分8、掌握并執行“標準預防”。8、一項不符合撲1 1分物品 器械 消毒 管理9、無過期物品：無菌物品、次性 醫療用品，消毒劑、指示卡。一 次性醫療用品嚴禁復用。259、發現一件過期物品扣3 分10消毒劑的濃度、配制方法正確。10、不符合要求扣1分11、每日監測含氯消毒劑濃度并記錄, 及時更換。11、未及時監測,未記錄各 扣13、1分12、浸泡、擦拭般物品用500mg/L 含氯消毒劑作用30分鐘以上。12、一項不符合耍求扣1分13、經血傳播病原體、分枝桿菌、細 菌芽抱污染用2000mg/L含氯消毒劑 作用30分鐘以上。13 一項不符合要求扣1分14、侵入性診療用品一人一用一滅菌。14、一項不符合要求扣1分15、連續便用的濕化瓶每曰更換，清 洗消毒，濕化液為無菌水。15、一項不符合要求扣1分16、霧化吸入面罩、管道每人一更換， 每天清洗消毒示干保存。濕化液每日 更換無菌水。16 一項不符合要求扣1分17、體溫表用后500mg/L含氯消毒液 浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容 器每口清潔，每周浸泡消毒。17 項不符合要求扣114、分18、壓脈帶用后500mg/L含氯消毒液 浸泡，清水沖凈晾干備用,一人一用 消毒。18、一項不符合要求扣1分19、紫外線燈每日消毒有記錄;每周 擦拭一次有記錄；有更換燈管FI期記 錄；累計時間記錄。19、一項不符合要求扣1分消毒隔離 與滅菌20、進行各種操作前洗手，戴帽了、 口罩,洗手方法正確。3020、一項不符合要求扣1分21、治療室、換藥室、處置室空氣每 H消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃。21、一項不符合要求扣1分22、查房車、治療車、換笏車上應配 備速干手消毒劑。22、缺一項扣1分23治療車、換藥車上層為清潔區， 下層為污染區。治療車配有快速手消 壽劑、銳器盒、醫療垃圾桶。23、一項不15、符合要求扣1分24、無菌物品專柜放置。24、 件物品未按要求放置 扣1分25、滅菌包六項標識明確。25、一項不明確扣1分26、持物筒、鉗每46小時更換一次 （遇污染隨吋更換）。使用中的碘酒、 灑梢密閉保存，消毒液每周更換2次， 容器每周滅菌2次。膏缸注明開啟H 期、時間，一經打開，使用時間W24 小時。存放在無菌櫥中的無菌物品（棉 球、紗布等）一經打開，使用時間W 24小時,提倡使用小包裝。26、一項不符合要求扣1分27、診療、換藥等操作按清潔傷口、 感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊 感染傷口就地隔離，處置后進行終末 消毒，不得在治療室、換藥室處置。27、一項不符合要求扣1分28、治療盤用后用16、含氯消毒劑擦拭， 治療山每曰更換并注明啟用日期。28、一項不符合要求扣1分29、抽出的藥液、開啟的靜脈液體須 注明時間，超過2小時不得使用，抽 出的藥液須放入盤布內。29、一項不符合要求扣1分30、靜脈注射執行一人一止血帶一消 毒，干式存放。30、一人次未執行標準扣1 分導尿管 相關泌 尿系感 染的防控31、置管過程中避免污染，如尿管被 污染應垂新更換。531、一處污染扣2分32、尿管避免打折、彎曲，尿袋低于 膀胱水平，活動時應夾畢引流管。32、項不符合要求扣1分33、每日清潔或沖洗尿道口，人便失 禁的病人需清沽加消毒。33、一項不答要求扣1分34、尿路感染時，M及時更換導尿管。34、未及時更17、換扣1分醫療 廢物 管理35、醫療廢物分類放置。感染性廢物 置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物 置于銳器盒內。535、發現一次分類不清扣2 分36、容器3/4滿時及時封閉，正確填 寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并 與接收人員簽字。36、一項不符合要求扣1分環境 管理37、病室每天至少通風換氣2次（條 件允許時），每次30分鐘。地面、 物表清潔干燥。537未按時通風扣2分發現一處不潔扣1分38、病床每日濕式清掃，一床一套。 被服清潔干燥無污染。禁止在病房、 走鳩、護丄站清點更換下來的被服。38、一項不符合要求扣1分39、病人出院、轉科或死亡后，及時 進行終末消毒。39、未及時完成扣1分醫院 感染 18、監測40、按照醫院感染診斷標準進行 醫院感染病例診斷，發現醫院感染散 發病例24小時內上報;發生3例同種 同源或5例以上臨床癥候群相似或懷 疑有相同感染源感染的病例立即上 報，并采取防控措施，保存相關資料； 發現醫院感染暴發趨勢時及時上報， 報告醫院感染管理科。1040、|例未按時報告扣2分 未采取預防控制扌咅施扣2分 發現醫院感染暴發趨勢未 及時報告扣5分41、科室對存在的醫院感染問題有改 進措施，體現持續改進。41、未體現持續改進情況扣1分合計100得分甘孜州鄉城縣人民醫院檢驗科醫院感染管理質量考核標準檢查時間：檢查人:項目考核內容分值考核方法扣分組織管理1、健全醫院感染管理文檔。101、19、一項不健全扣1分2、科室醫院感染管理小組成員職責明確。2、一人職責不明確扣1分3、院感小組每月組織院感知識培訓，有培訓記 錄及考核。3、無培訓、考核記錄扣2分手 衛 生4、洗手設施齊全（洗手液、干手物品、手消毒 劑）。104、一項不合格扣1分5、考核六步洗手法。5、一人次洗手不正確扣1分職業 防護6、掌握職業眾歸處理流程及防護知識，做好個 人防護。56、一人次考核不合格扌II 1分一項不符合扌II 1分7、發生職業暴露時及時報告、處理。7、未及時報告，處理各扣1分消隔 離8、微量采血應一人一針一管一片。358、一人次不符合要求扣1分9、靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾。9、一人次不符合要求扣120、分10、無過期物品：一次性醫療用品、消毒劑、試 劑等。10、發現一件過期物品扣3分11、使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液毎周 更換2次，容器每周滅菌2次。無菌物品（棉球、 紗布）冇開啟日期、時間，開啟后24小時內使 用。11、一項不合格扣2分環 境 管 理12、操作區毎日紫外線照射消毒，有記錄。3012、一項不合格扣1分13、紫外線燈管每周用75%酒精擦拭,有記錄。13、一項不合格扣1分14、地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進行 消毒。14、一項不合格扌IJ 1分15、地面、物體表面消毒采用500mg/L含氯消毒 液擦拭。15、一項不合格扣1分16、地面、物體農面受到明顯污染時，先用吸濕 材料去除可見污染物，再清潔后用500mg/L含氯 消毒液消毒。16、一項不合格扣1分17、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽砲污染 用2000mg/L含氯消毒劑。17、項不合格扣1分18、含氯消毒劑濃度每日監測并做好記錄，保證 消毒效果。醫療 廢物 管理19、感染性廢物置于專用黃色教料袋中，損傷性 廢物置于銳器盒內。1019、發現一次分類不清扣2分20、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標 簽，存入于指定位置。20、發現一次放置錯誤扣2分21、與暫存處人員做好交接記錄并簽字。21、未及時簽字扣1分合計100得分