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1、廣西建筑起重機械安裝告知書工程名稱監督登記號安裝地址使用單位聯系人聯系電話計劃開始安裝日期 年 月 日計劃結束安裝日期 年 月 日設備情況設備名稱型號生產廠家制造許可證號出廠日期出廠編號購買日期備案號碼安裝單位及安裝人員情況安裝單位資質證書號碼安全生產許可證號管理人員情況崗位姓名職務聯系電話安全生產考核合格證現場安裝負責人安全負責人安裝人員情況姓名性別年齡工種特種作業人員操作證號安裝單位項目負責人簽名：使用單位收件人簽名：監理單位收件人簽名：提交日期： 年 月 日簽收日期： 年 月 日簽收日期： 年 月 日安裝單位提供的資料1、建筑起重機械備案證明；2、安裝單位資質證書、安全生產許可證副本；32、安裝單位特種作業人員證書；4、建筑起重機械安裝工程專項施工方案；5、安全協議書；6、安裝單位負責建筑起重機械安裝工程專職安全生產管理人員、專業技術人員名單；7、建筑起重機械安裝工程生產安全事故應急救援預案；8、輔助起重機械資料及其特種作業人員證書；9、施工總承包單位、監理單位要求的其它資料。以上資料均需驗原件，存復印件。復印件加蓋公章，并標明原件存放處。告知單位聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業填報的廣西建筑起重機械安裝告知書及所提供的材料全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。企業法人代表： （企業公章）（簽名） 時間 年 月 日總承包單位意見1、資料齊全，同意安裝。2、資料不全，不同意安裝。項目經理： 施工單位項目部用章（簽字） 時間： 年 月 日監理單位意見1、資料齊全，同意安裝。2、資料不全，不同意安裝。總監理工程師： 監理單位項目部用章（簽字） 時間： 年 月 日建設行政主管部門簽收收件人簽字： 收件日期： 年 月 日注：1、安裝單位填寫此表，使用單位、監理單位審核并簽署意見。2、安裝人員名單填寫空間不足的，可另附名單。3、本表一式四份，安裝、使用、監理、當地建設行政主管部門各一份。