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1、自檢表92 水泥混凝土面層施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1彎拉強(qiáng)度（MPa）2板厚度（mm）代表值合格值3平整度4抗滑構(gòu)造深度（mm）5相鄰板高差（mm）6縱、橫縫順直度（mm）7中線平面偏位（mm）8路面寬度（mm）9縱斷高程（mm）10橫坡（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表93 瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 2、測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1壓實(shí)度（%）2平整度3彎沉值（0.01mm）4滲水系數(shù)5抗滑6厚度（mm）代表值合格值7中線平面偏位（mm）8縱斷高程（mm）9寬度（mm）有側(cè)石無(wú)側(cè)石10橫坡（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表94 瀝青貫入式（或上拌下貫式）面層及表面處治面層自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1平整度2彎沉值（0.01mm）3厚度（mm）代表值合格值4瀝青用量（kg/m2）5中線平面偏位（mm）6縱斷高程（mm）7寬度（mm）3、有側(cè)石無(wú)側(cè)石8橫坡（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表95 基層和底基層施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1壓實(shí)度（%）代表值極值2平整度（mm）3縱斷高程（mm）4寬度（mm）5厚度（mm）代表值合格值6橫坡（%）7強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表96 路緣石鋪設(shè)施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果1234564、78910備 注1直順度（mm）2預(yù)制鋪設(shè)（mm）相鄰兩塊高差相鄰兩塊縫寬現(xiàn)澆（mm）寬度3頂面高程（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表97 路肩施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1強(qiáng)度（Mpa）2平整度（mm）土路肩硬路肩3橫坡（%）4寬度（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表101 交通標(biāo)志施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè)5、 結(jié) 果12345678910備 注1標(biāo)志板外形尺寸（mm）2標(biāo)志底板厚度（mm）3標(biāo)志漢字、數(shù)字、拉丁字的字體及尺寸（mm）4標(biāo)志面反光膜等級(jí)及逆反射系數(shù)（cd1x-1m-2）5標(biāo)志板下緣至路面凈空高度及標(biāo)志板內(nèi)緣距路邊緣距離（mm）6立柱豎直度（mm/m）7標(biāo)志金屬構(gòu)件鍍層厚度（m）8標(biāo)志基礎(chǔ)尺寸（mm）9基礎(chǔ)混凝土強(qiáng)度（MPa）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表102 標(biāo)線噴涂與安裝質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1標(biāo)線線段長(zhǎng)度（mm）2標(biāo)線寬6、度（mm）3標(biāo)線厚度（mm）4標(biāo)線橫向偏位（mm）5標(biāo)線縱向間距（mm）6標(biāo)線剝落面積7反光標(biāo)線逆反射系數(shù)（cd1x-1m-2）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表103 波形梁鋼護(hù)欄施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1波形梁板基底金屬厚度（mm）2立柱壁厚（mm）3鍍（涂）層厚度（m）4拼接螺栓（45號(hào)鋼）抗拉強(qiáng)度（MPa）5立柱埋入深度（mm）6立柱外邊緣距路肩邊線距離（mm）7立柱中距（mm）8立柱豎直度（mm/m）9橫梁中心高度（mm）10護(hù)7、欄順直度（mm/m）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表104 混凝土護(hù)欄施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1混凝土強(qiáng)度（MPa）2地基壓實(shí)度（%）3斷面尺寸（mm）高度頂寬底寬4基礎(chǔ)平整度（mm）5軸向橫向偏位（mm）6基礎(chǔ)厚度（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表105 纜索護(hù)欄施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果1234568、78910備 注1纜索直徑（mm）2單絲直徑（mm）3初張力（kN）4最下一根纜索的高度（mm）5立柱壁厚（mm）6立柱埋入深度（mm）7立柱豎直度（mm/m）8立柱中距（mm）9鍍鋅層厚度（m）10混凝土基礎(chǔ)尺寸11混凝土強(qiáng)度結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表106 突起路標(biāo)施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1安裝角度（）2縱向間距（mm）3損毀及脫落個(gè)數(shù)4橫向偏位（mm）5承受壓力（kN）6光度性能結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 9、日自檢表107 輪廓標(biāo)施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1安裝角度（）2柱式輪廓標(biāo)尺寸（mm）3反射器中心高度（mm）4反射器外形尺寸（mm）5光度性能結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日抽檢表139 隔離柵（防落網(wǎng)）施工質(zhì)量抽檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1高度（mm）2鍍（涂）層厚度（m）3網(wǎng)面平整度（mm/m）4立柱埋深（mm）510、立柱中距（mm）6混凝土強(qiáng)度（MPa）7立柱豎直度（mm/m）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 監(jiān)理工程師： 年 月 日自檢表109 防眩設(shè)施質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1安裝高度（mm）2鍍（涂）層厚度（m）3防眩板寬度（mm）4防眩板設(shè)置間距（mm）5豎直度（mm/m）6順直度（mm/m）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表110 緊急電話基礎(chǔ)質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許11、偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1混凝土強(qiáng)度（MPa）2基礎(chǔ)厚度（mm）3基礎(chǔ)頂面高度（mm）4基礎(chǔ)平面尺寸（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表111 緊急電話安裝質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1立柱頂面高程（mm）2通話質(zhì)量音量及清晰度準(zhǔn)確率3立柱中心至路肩邊緣間距（mm）4立柱垂直度（mm/m）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表112 照明設(shè)施安裝質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 12、名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1燈桿地面以上高度（mm）2燈桿垂直度（mm/m）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈桿中心間距（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表113 砌塊體聲屏障施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1降噪效果2與路肩邊線位置偏移（mm）3墻體豎直度（mm/m）4墻體高程（mm）5墻體厚度（mm）6順直度（mm/10m）7水平灰縫平直度（mm）8表面平整度（mm）13、結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表114 金屬結(jié)構(gòu)聲屏障施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1降噪效果2與路肩邊線位置偏移（mm）3金屬立柱豎直度（mm/m）4頂面高程（mm）5鍍（涂）層厚度（m）6金屬立柱中距（mm）7屏體厚度（mm）8屏體寬度（mm）9屏體高度（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表115 中央分隔帶綠化施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)14、目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1苗木規(guī)格與數(shù)量2種植穴規(guī)格3土層厚度4苗木間距（mm）5苗木成活率（%）6草坪覆蓋率（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表116 路側(cè)綠化施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1苗木規(guī)格與數(shù)量2種植穴規(guī)格3土層厚度4苗木成活率（%）5草坪覆蓋率（%）6其他地被植物發(fā)芽率（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表117 互通立交區(qū)綠化施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位15、： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1苗木規(guī)格與數(shù)量2種植穴規(guī)格3土層厚度4苗木成活率（%）5草坪覆蓋率（%）6地形標(biāo)高（mm）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表118 養(yǎng)護(hù)管理區(qū)、服務(wù)區(qū)綠化施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1苗木規(guī)格與數(shù)量2種植穴規(guī)格3土層厚度4苗木成活率（%）5草坪覆蓋率（%）6地形標(biāo)高（mm）7放樣定位8綠化附屬設(shè)施結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日自檢表119 取、棄土場(chǎng)綠化施工質(zhì)量自檢表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差檢 測(cè) 結(jié) 果12345678910備 注1苗木規(guī)格與數(shù)量2苗木成活率（%）3草坪覆蓋率（%）結(jié)論： 測(cè)量： 記錄： 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 年 月 日