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1、單位、分部、分項工程劃分報審表 （編號： ） 合同號： 項目名稱： 施工單位：致（駐地監理工程師）：現報上 工程單位、分部、分項工程劃分報審表，請予審查和批準。 承包商 日期駐地監理工程師審查意見： 駐地監理工程師 日期監理代表處工程技術部審查意見： 工程技術部主任 日期總監理工程師代表審定意見： 審定結論： 同意 修改后在報批 不同意 總監理工程師代表 日期附注：特殊技術、工藝方案要經總監代表批準，一般由工程技術部批準。由承包商呈報三份，審批后監理代表處的工程技術部和駐地監理工程師辦公室各留一份，退承包商一份。 建筑材料報驗單 （編號： ） A2合同號： 項目名稱： 施工單位：致（中心試驗室2、試驗工程師）：下列建筑材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予進場。附件：1.材料出廠質量保證書 2.材料自檢試驗報告 承包商 日期材料名稱材料來源、產地材料規格用途（使用在何工程部位）本批材料數量承包商的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果材料預計進場日期致（承包商）：我證明上述材料的取樣、檢驗等是符合/不符合規程要求的，經抽檢復查試驗的結果表明，這些材料，符合/不符合合同技術規范要求，可以/不可以進場在指定工程部位上使用。中心試驗室試驗工程師 日期由承包商呈報三份，簽發證明后工程管理工程師和駐地監理工程師辦公室各自留檔一份，退給承包商一份。工程報驗單（編號： ） A33、合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位：致（項目監理工程師） ：按合同和規范要求，已完成 （工程或項目名稱） 并經自檢合格，報請查驗。工程地點及樁號具體部位檢驗內容附件：自檢資料要求到現場檢驗時間承包人遞交日期、時間和簽字現場監理工程師收件日期、時間和簽字現場監理意見： 項目工程師助理 日期項目監理工程師的意見 項目監理工程師 日期附注：合格工程將由駐地監理工程師另發工程檢驗認可書。由承包商呈報二份，經查驗后駐地監理工程師辦公室留檔一份，另一份退還承包商。施工放樣報驗單 （編號： ） A4合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位： 致（項目監理工程師） ：根據合同要求，業已完成施工放樣工作，清單4、如下，請予查驗。 承包人： 日期樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣資料 項目工程師助理意見：項目監理工程師結論：項目監理工程師： 日期由承包商呈報二份，經查驗后駐地監理工程師辦公室留檔一份，另一份退還承包商。分包申請報告單 （編號： ） A5合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位：分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、財務、設備、主要人員經歷等資料納入填表說明，另附分包合同協議書承包人： 日期：分包單位名稱：分包單位負責人：項目號分包工程名稱單位數量單價分包金額占合同總金額的比例（%）合計分包工程開工日期：分包工程竣工日期：監理工程師審批意見：由承包商呈報三份，5、經查驗后駐地監理工程師辦公室留檔一份，監理代表處留檔一份，另一份退還承包商。合同外工程單價申報表 （編號： ） A6合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位： 致（合同管理監理工程師） :根據第 號變更指令增加的合同外工程，除標書中已有單價的項目參照標書執行外，對下列項目內容采用申報的單價，請審查核準。附件：工程單價計算表、計算依據及說明。承包商 日期項目號項目工程名稱內容單位申報單價合同管理監理工程師審定單價總監代表核準合同管理監理工程師 日期總監理工程師代表 日期附注：當合同管理監理工程師與承包商意見不一致時，由總監理工程師代表作出決定。 由承包商呈報三份，審定核準后總監代表、合同管理工程師6、各留擋一份，另一份退還承包商。承包商主要人員變更申報表（編號 ）合同號： 單位名稱： A-7致：總監理工程師代表 根據工作需要，我單位投入本項目的主要人員需進行調整/更換，按照合同要求，現報上變更人員的個人資料（任職資格證書、職稱證書等復印件），請審查批準。附件：該部分人員個人資料承包商：日 期： 年 月 日序號崗位合同要求人員姓名申報變更人員姓名附 件備 注監理審查意見：駐地監理工程師： 審查日期： 年 月 日 總監代表：審查日期： 年 月 日由承包商報四份，駐地監理辦公室、監理代表處各一份，報業主一份，退承包商一份進 場 人 員 報 驗 單 （編號： ） AI7合同號： 項目名稱： 施工單7、位：致 (駐地監理工程師) ：現已到場下列人員，進行 工程項目施工，已于 年 月 日進入該工地，并已配發上崗證，請予查驗。 承包商 日期姓 名性 別年 齡文化程度有何證件/證件號職 務備 注致 (承包商) ：經檢查，人員合乎要求/不合乎要求，充足/不充足，應補充下列人員進場參加作業： 共 人。 或：要求下列人員退場 共 人。已經工程施工證實，被要求退場人員不具備一定的施工技能和有關知識。項目監理工程師 日期 駐地監理工程師 日期由承包商呈報二份，查驗后駐地監理工程師辦公室留一份，退承包商一份。進廠設備報驗單 （編號： ） A8合同號：NO.2 項目名稱：南鄧高速公路 施工單位：河南省交通公路工8、程局致（駐地監理工程師） :下列施工設備已按合同規定進場，請查驗簽證，準予使用。承包商 日期序號設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注致（承包商） ：經查證：1.性能、數量能滿足施工需要的設備: （準予進場使用的設備）2.性能不符合施工要求的設備: （由承包商更換后再報的設備）3.數量或能力不足的設備: （由承包商補充的設備）請你盡快按施工進度要求，配齊、配足所需的設備。 項目工程師 日期 駐地監理工程師 日期 由承包商呈報二份，查驗后駐地監理工程師辦公室留一份，退承包商一份。復工申請（編號： ） A合同號： 項目名稱： 施工單位：致（駐地監理工程師）：鑒于工程的停工因素已經消除，特9、報請批準復工。（工程名稱）附件：具備復工條件的情況說明承包商日期駐地監理工程師的意見：駐地監理工程師日期工程管理監理工程師的意見：工程管理監理工程師日期附注：.本表用于指令暫停工程的復工申請。.申請被批準后，根據駐地監理工程師簽發的復工指令執行。由承包商呈報四份，經核定后，工程管理、合同管理監理工程師，駐地監理工程師辦公室各留一份，另一份退承包商。合同工程月計量申報表（編號： ） A10合同號： 項目名稱： 施工單位：致（合同管理監理工程師）：茲申報年月份完成合同工程量如下表，請予核驗測量，你的計量結束，將作為我本期申請該項工程進度款的依據。附件：工程檢驗認可書、計量計算表等。承包商日期項目號10、項目工程內容單位申報數量單價合價核定工程量核定總價合計經測量、計算，本項合格的可計量的工程量如上表核定數，本期該項合同工程核定總價為元，請據此提出本項工程進度付款申請。合同管理監理工程師日期由承包商呈報六份，經核定后合同管理監理工程師留一份，駐地監理工程師辦公室留一份，其余退承包商。額外工程月計量申報表 （編號： ） A11合同號： 項目名稱： 施工單位：致（合同管理監理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成之額外工程如下表，請予核查確認。這將作為我本期申請付款的依據。附件：1.工程檢驗認可書 2.工程量測量、計算數據和必要的說明 承包商 日期額外工程名稱：變更指令號：項目號工程項目內容單 11、位數 量批準單位合 價核 定數 量總 價合 計經核查，我確認上述申報，核定本期額外工程計量總價為 元，請據此提出本期付款申請。合同管理監理工程師 日期 由承包商呈報五份，經核定后合同管理監理工程師留存一份，其余退承包商。 計日工作月計量申報表 （編號： ） A12 合同號： 項目名稱： 施工單位：致（合同管理監理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成之計日工程如下表，請予核實并確認，這將作為我本期申請付款的依據。附件：計日工程統計報表、工程檢驗認可書承包商 日期計日工程名稱：人工、材料、機械名稱單 位用 量批準單價合 價核 定用 量總 價合 計 經核查，我確認上述申報，核定本期計日工程計量總12、價為 元，請據此提出本期付款申請。合同管理監理工程師 日期由承包商呈報五份，經核定后合同管理監理工程師留存一份，其余退承包商。付款申請 （編號： ） A13合同號： 項目名稱： 施工單位：致（合同管理監理工程師） 茲申請支付 年 月份完成下列工程項目的進度款 。承包商 日期項目號工程名稱計量證書表號及編號申請付款額合同管理監理工程師審核數總監理工程師批準數100總 則200土方工程300防護工程400排水工程500結構物600隧 道700路面工程800道路沿線設施900環境保護1000房屋建筑1100計 日 工暫定金額額外工程工程變更價格調整索 賠合 計保 留 金材 料 預 付 款動 員 預 13、付 款回扣動員預付款違 約 罰 金遲 付 款 利 息本期付款總額合同管理監理工程師 日期 總監理工程師代表 日期將按工程師批準的付款額簽發支付憑證付款。索賠申報表 （編號：2003-001 ） A14合同號：NO.2 項目名稱：南鄧高速公路 施工單位：河南省交通公路工程局索賠項目：K8+700K10+800路段內文物挖掘坑穴回填及工期索賠。申請依據：招標文件第卷第三篇合同通用條款第五條“一般義務”中文物27.1（b）及第十二條“索賠程序”中53.1的有關規定。證明文件：相關圖像照片。索賠金額和工期： 坑穴回填參照工程量清單200章路基填筑204-1-a路基利用方單價：元/m3，坑穴數量為35個14、，平均幾何尺寸為：長7米，寬5米，深1.2米。合計坑穴回填工程量為1470 m3。索賠金額為1470=元（）；索賠工期為20天。 承包人遞交日期：簽字：監理工程師收到意見： 簽字：業主：由承包商呈報四份，經查驗批準后駐地監理辦公室、監理代表處、業主各留檔一份，另一份退還承包商。延長工期申請表 （編號：2003-001） A15合同號：NO.2 項目名稱：南鄧高速公路 施工單位：河南省交通公路工程局致（合同管理監理工程師） 杜樂先生 ：根據合同條款 27.1（a），44.2（e） 的規定，由于下述原因，我要求延長期 20 日 歷天，使竣工日期（包括已指令變更延長的工期在內）從原來的 2003 年15、 10 月 31 日延長到 2003 年 11 月 20 日，請予批準。承包商 日期要求延期的原因或理由： 我合同段K9+700K12+324.865段內有35個大型文物勘測研究點，約需20天文物勘測工作才能完成，此段路基施工無法進行，故需延長工期。延長工期的計算： 根據文物勘測部門的工作日程安排，勘測工作初步定于2003年4月15日結束，從即日計算到勘測工作結束，共需延長工期20天。駐地監理工程師意見：承包商遞交日期、簽字監理收到日期、簽字附注：結算將由總監理工程師或合同管理監理工程師書面通知承包商。 承包商呈報三份，合同管理監理工程師兩份，承包商自己留存一份。竣工報驗單 （編號： ） A116、6合同號： 項目名稱： 施工單位：致（工程管理監理工程師） ： 現 （工程項目名稱）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修補除外），并已通過自檢合格，特報請進行初步驗收/正式最終驗收。 在通過初步驗收/正式最終驗收后，我們將在責任期內/責任期后繼續按合同要求，履行缺陷修補、完成未完工程/最終完善工程的責任，直到監理工程師根據合同認為滿意為止。 上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料承包商 日期駐地監理工程師查驗意見： 駐地監理工程師 日期副總監理工程師（外）意見：副總監理工程師（外） 日期工程管理監理工程師查驗意見： 工程管理監理工17、程師 日期總監理工程師代表意見： 總監理工程師代表 日期 單項工程報三份，駐地監理、監理代表處各留一份，退承包商一份。 全部工程竣工報四份，驗收后駐地監理、監理代表處、業主各留一份，退承包商一份。缺陷責任報驗單 （編號： ） A17合同號： 項目名稱： 施工單位 致（總監理工程師） ：根據 年 月 日的工程竣工查驗意見（竣工證書第 號），現已按合同要求完成了 在缺陷責任期內的養 （工程項目名稱）護、維修工作，特此報驗。 附件：自檢資料承包商： 日期 養護和修補缺陷情況簡要說明： 工程管理監理工程師查驗意見：工程管理監理工程師 日期 總監理工程師代表意見： 總監理工程師代表 日期 由承包商呈報二18、份，查驗后工程管理監理工程師留檔一份，退承包商一份。事故報告單 （編號： ） A18 合同號： 項目名稱： 施工單位 工程名稱： 時間： 樁號： 原因： 性質： 造成損失： 應急措施： 處理意見： 承包人： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 由承包商呈報四份，監理代表處留一份，報業主、監督工程師各一份，退承包商一份。承包商申報表 （編號： ） A19合同號：No.2 項目名稱： 施工單位： 致（監理工程師） ：事由：申請內容：附件： 承包商 日期 附注：本表適用于沒有專業表格，根據合同規定和監理要求又必須書面向監理工程師提出的申請、報審、報批、申請和報告等。由承包商向監理工程師呈報一份，自19、留一份。承包商每周工作計劃 （編號： ） 合同號： 項目名稱： 施工單位：工作計劃日期：承包人遞交日期：監理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施工項目說明監理安排樁號部位日期檢查試驗測量 監理工程師意見：工程分項開工申請批復單 （編號： ） A21合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位： 開工項目：樁號： 建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人： 附件： 承包人： 日期：監理員意見： 本工程可以進行： 監理工程師： 日期： 由承包商呈報三份，批復后駐地監理辦公室、監理代表處各留檔一份，退承包商一份。路基壓實度報驗單 臺 帳合同號： A22報驗路段樁號層次序號標高（m）本層厚度（m）抽檢日期20、抽檢樁號最大干密度o（g/m3）實測干密度（g/m3）最佳含水量o（%）實測含水量（%）要求壓實度Ko（%）實測壓實度K（%）不合格樁號處理意見上次本次 填表人： 復核人： 監理（項目）工程師： 日期：外購材料進報臺帳合同號： A23序號名 稱規格產地單位本批數量累計數量進料日期試驗編號擬用于工程部位報驗單編號審批日期審批人審批結果備注填表： 負責人： 監理工程師： 日期計日工程統計報表 （編號： ） A24合同號： 計日工作：人工、材料、機械名稱單位用量定額核定用量 承包商： 日期： 項目監理工程師助理： 日期： 項目監理工程師： 日期： 駐地監理工程師： 日期：監理工程師通知（通用） （編21、號： ） A1合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ： 監理工程師 日期承包商簽收承包商 日期 附注：本書面通知適用于沒有專用表格，而必須書面通知承包商的任何意見、同意、批準、指示和決定。額外或緊急工程通知 （編號： ） A2合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ：茲委托你公司進行下列不包括在合同內的額外/緊急工程，正式變更指令另行簽發。工程內容及細節：計價及付款方式： 總監理工程師代表或合同管理監理工程師 日期 承包商簽收：承包商 日期 一式三份，承包商一份，承包商簽收后退駐地監理工程師辦公室、合同管理監理工程師各一份。計日工作通知 （編號： ） A3合同號： 項目名稱：22、 施工單位： 致（承包商） ：現決定對下列工程在計日的基礎上進行各種不同的工作，請據此執行，特此通知。計日工作內容及要求：計價及付款方式：總監理工程師代表或合同管理監理工程師 日期 承包商簽收：承包商 日期一式三份，合同管理監理工程師、駐地監理工程師辦公室、承包商各一份。設計變更通知 （編號： ） A4合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ：根據合同條款規定，現決定對 （工程名稱或具體項目名稱）的設計進行變更，請按變更后的圖紙組織施工，正式的變更指令另發。變更項目內容及細節：變更后的工程數量增減估算：附件：變更設計圖紙總監理工程師代表或工程管理監理工程師 日期承包商簽收：承包商 日期23、一式三份，工程管理監理工程師、駐地監理工程師辦公室、承包商各一份。不合格工程通知 （編號： ） A5合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ：現通知你，經試驗/檢驗表明， （工程項目或檢驗名稱） 不符合合同技術規范要求，根據規范要求，這些要求為 ，故要求對該工程費用由承包商自理。你還應負責確定采取何種必要的改正措施，并確定你是否希望中斷工程，直到工程師經調查確認或否定此不合格工程，當然，你將對你的決定負責。駐地監理工程師或工程管理監理工程師 日期第 號不合格工程通知于 收到，我將根據該文通知重審的(日期)技術規范要求和監理工程師的意見進行改正。承包商 日期一式三份，工程管理監理工程師、24、駐地監理工程師辦公室、承包商各一份。工程檢驗認可書 （ 編號： ） A6合同號：NO.2 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ：第 號工程檢驗單所報之 （路段及工程項目內容） 工程，經查驗確認合格/基本合格工程。施工放樣認可：材料試驗合格認可：施工質量認可：備注：監理工程師 日期一式兩份，駐地監理工程師辦公室、承包商各一份。竣工證書 （編號： ） A7合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商） ：茲證明第 號竣工報驗單所報 （工程項目名稱） 工程已按照合同和監理工程師的指示（該報驗單中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此從 開始，該路段（或工程）（日期）進入缺陷責任階段。 備注：監理25、工程師代表 日期 合同管理監理工程師意見：合同管理監理工程師 日期 總監理工程師代表意見：總監理工程師代表 日期 附注：本證書適用于工程的部分（如果合同有規定）和全部工程的竣工，工程師批準竣工之日就是“缺陷責任期”的起算日期。 一式五份，業主兩份、監理代表處各兩份，退承包商一份。工程缺陷責任期終止證書 （編號： ） A8合同號： 項目名稱： 施工單位： 本證書包括的工程： 檢查人（單位）： 合同缺陷責任 證明簽發日期 年 月 日實踐缺陷責任證明簽發日期年 月 日承包人： 年 月 日總監理工程師代表： 年 月 日業主： 年 月 日 一式五份，業主兩份、監理代表處各兩份，退承包商一份。索賠時間/金26、額審批書 （編號： ） A9合同號： 項目名稱： 施工單位： 索賠項目： 上報日期： 收受日期： 申報延期天數： 申請索賠金額： 批準延期天數：批準索賠金額 索賠金額和延期累計：截止目前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計金額 天數+金額 天數=金額 天數 監理工程師； 業主： 附件： 一式五份，業主兩份、監理代表處各兩份，退承包商一份。監理日報 （編號： ） A10合同號： 項目名稱： 施工單位：工程名稱：氣溫：最高： 最低：工程地點：氣象：降雨量：完成工程數量：人 員工 種土地分段總 數樁 號數 量樁 號數 量總 計設備名稱型 號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備 注檢查和試驗： 材料進場27、和儲存： 監理評述：監理員： 日期 監理工程師： 日期承 包 商 申 報 表 （編號： ） AI19合同號： 項目名稱： 施工單位：致：新鄉至鄭州高速公路B監理代表處新鄉至鄭州高速公路總監理工程師辦公室：事由：申請內容：附件：承包商： 日期： 監理代表處意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師辦公室意見：總監理工程師： 日期： 由承包商向監理工程師呈報一份，自留一份。工程變更令 （編號： ） B-1 合同號： 項目名稱： 施工單位： 變更理由及詳細說明：變更項目單 價估計變更數量估計變更金額監理工程師： 日期 業主： 日期承包人： 日期本表一式三份，報業主一份，監理留檔一份，發承包商一份。工程28、暫時停工指令 （編號： ） B2合同號： 項目名稱： 施工單位： 停工依據： 停工范圍： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 時 停工后應做如下處理： 駐地監理工程師： 日期： 承包人： 日期： 一式三份，監理代表處、駐地監理各一份，承包商一份。復工指令 （編號： ） B3合同號： 項目名稱： 施工單位： 復工依據： 復工范圍： 復工原因： 復工時間： 年 月 日 時 復工應做如下工作： 監理工程師：日期： 承包人：日期： 一式三份，監理代表處、駐地監理各一份，承包商一份。工地指示 （編號： ） B4合同號： 項目名稱： 施工單位： 指令類別：致（承包商） ： 茲確認由項目監理工程師/項目工程29、師助理于 年 月 日發之第 號現場指示，請你按該指示執行。 根據合同第 條第 款的規定，請你按下述要求完成你必須履行的義務。 工程技術管理監理工程師、合同管理監理工程師或駐地監理工程師 日期 承包商（簽收）承包商 日期 一式三份，監理代表處、駐地監理各一份，承包商一份。現場指示 （編號： ） B5合同號： 項目名稱： 施工單位： 致（承包商或工地代理人） ：請你下述指示內容立即執行：項目監理工程師或項目工程師助理 日期第 號現場指示于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容執行。承包商或工地代理人 日期 一式三份，承包商或其代理人簽收后留一份，駐地監理工程師一份，簽發本指示人一份。中間交工證書 （編號： ） B6合同號： 項目名稱： 施工單位： 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步工程內容：樁 號日 期承包商簽字監理工程師收件日期： 簽字 結論：監理工程師： 日期 承包人收件日期： 簽字 一式三份，監理代表處、駐地監理各一份，承包商一份。基槽驗收 報驗申請表工程名稱： 致：（監理單位）我單位已完成了 #樓基槽開挖工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件：承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期