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盲板抽堵安全作業(yè)票 編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)類(lèi)別設(shè)備、管道名稱(chēng)管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)施作業(yè)開(kāi)始時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào) 年 月 日 時(shí) 分盲板位置圖（可另附圖）及編號(hào)：第一聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有 第二聯(lián)作業(yè)單位持有 第三聯(lián)存檔 編制人： 年 月 日 作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30 m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已釆取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已釆取防凍傷措施8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施： 編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 時(shí) 分所在單位意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分