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1、醫院CT科上級醫師審核簽字及安全保衛等制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、 二、三、四、五、六、七、CT科科室管理制度1. 實行在院長領導下的科主任負責制。2. 工作人員必須嚴格遵守醫院及科室的規章制度,服從管理。嚴格遵守各項操作規程。精神飽滿,熱情、耐心、負責地接待每位患者。3. 堅持每月定期或不定期召開科務會,討論本科發展及解決科室中存在的問題。4. 全科人員在發揮現有設備、技術力量的前提下，努力開展新技術、新項目，為患者提供優質服務。5. CT科技術人員崗位相對固定，力求掌握影像學檢診設備的操作使用。6.2、 醫師影像學報告必須由上級醫師審核后發出，經科室主任授權的主治醫師以上人員可參加報告審核工作。7. 要全面落實科室的各項質量與安全管理制度，定期開展質量與安全管理自查、互查工作，保持持續改進、不斷提高。8. 對疑難、特殊檢診患者實行集體會診和重點病例隨訪制度,患者隨訪由接診醫師負責,定期對隨訪患者進行病例討論。9. 積極開展電話預約、分時段預約、膠片即時發放等便民措施，縮短患者檢查預約時間和等候時間，方便患者就醫。八、 CT/MR室管理制度1. 非工作人員不得進人機房,機房內保持安靜工作環境。2. 維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環境。3. 機房內嚴禁吸煙、吃零食、接待與工作無關的3、來訪等,保持機房緊張、有序的工作氛圍。4. 工作人員不得擅自使用機器檢查工作范圍以外的患者。5. 工作人員應愛護設備及附件。托架、線圈等CT/MR室一切附屬設備應放在指定位置,不得亂放。6. 護理人員應在每日工作結束前,對高壓注射器進行清理。7. 技師、醫生、護理人員應遵守操作規程，應定期做好機器的清潔及日常維護工作，做好設備運行及維護記錄。8. 所有患者影像資料應及時上傳PACS系統，在中央服務器保存，防止丟失。9. 工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。10. 完成增強檢查患者必須留觀30分鐘，確認無過敏反應后方可離開。如有意外，立刻匯報并啟動應急預案進行搶救。九、 登記室管理4、制度1. 堅守崗位,主動、熱情、耐心地接待前來檢查的患者，有問必答,樹立的良好窗口形象。2. 核對患者信息、攝片部位，核實收費，并做登記，將所有資料輸人電腦。3. 首診患者編寫新號碼，留存患者醫保號、身份證號及聯系電話以利查詢。4. 對申請增強檢查的患者，詳細交待檢查前的準備事項。十、 集體會診制度1. 每個工作日早晨(也可根據情況安排在下午)利用半小時至個小時，由科主任或高年資醫師組織全科醫生、進修醫生、實習醫生會診。2. 由值班醫師事先準備挑選一天中較為疑難的、典型的或具有教學意義的病例，并收集這些病例的病史及其他各種影像檢查的信息，做好集體會診記錄。3. 會診時由值班醫師匯報病史,分析影5、像,得出初步結論，并提出需解決或存在的疑問。上級醫師進一步分析病例,綜合各種影像和其他相關信息，相互印證，做出最終結論。必要時由科主任或主持讀片的上級醫師對病例進行點評。十一、 疑難病例討論制度1. 應定期進行疑難病例討論,也可不定期進行。應注意隨時收集疑難病例。2. 疑難病例討論一般在科內進行。若遇特殊病例，需要病理、臨床或其他影像醫師參加時，則可邀請相關醫師。3. 每次疑難病例討論，必須由指定醫師事做好準備工作。負責收集所有影像資料及相關臨床癥狀、體征和實驗室檢査結果，査閱有關文獻，認真作好發言準備。4. 討論時由科主任或主治醫師以上人員主持，并指定專人做好記錄。（1） 當聽完醫師的報告后6、，可指令其他醫師發言，對病例進行分析討論， 一般發言的順序應按職稱由低到高進行。（2） 主持人應在詳細觀察影像資料、結合臨床和實驗室檢查、認真聽取其他醫師發言的基礎上，提出分析意見和考慮的診斷結論。（3） 必要時還可對相關檢查方法、文獻報告、分析思路等作出評述。（4） 特殊病例也可請病理或臨床醫師講解有關病理、影像和臨床診斷要點,特別是相關研究進展。十二、 重點病例隨訪制度1. 定期對重點病例進行隨訪工作，重點病例包括：（1） 所有診斷為或不排除腫瘤而有手術指征或組織活檢指征可以獲得病理結果的病例；（2） 早期不能定性的占位，需要影像學定期隨訪的病例；（3） 疑難少見病例保守治療，可取得臨床診7、斷依據的病例；（4） CT/MR血管成像可經DSA金標準明確診斷的病例；（5） 對于新開展技術，無論影像診斷陽性或陰性病例均需隨訪出確診結果，以明確新技術診斷價值。2. 重點病例隨訪率大于80%。3. 隨訪結果每月一次反饋討論，有專人主持并記錄。4. 認真分析病例診斷正確或錯誤的原因，及時總結經驗教訓，持續整改提高，影像診斷與手術病理符合率大于90%。十三、 上級醫師審核簽字制度1. 醫學影像科所有檢查的診斷報告，由具備注冊執業醫師資格并具備CT/MR診斷資質的醫師書寫，由經科室主任授權的主治醫師以上職稱人員審核簽字后發放。2. 夜間急診報告由本科的值班人員出具臨時診斷意見,下一個工作日出具由8、主治醫師以上職稱人員審核簽字的正式的診斷報告。3. 疑難報告應由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任簽字，或進行集體討論后發報告。4. 審核內容（1） 核對患者的一般資料（包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號和影像檢查編號及臨床診斷等）是否與申請單提供的內容-致。（2） 核對申請單所要求的檢查項目是否與檢査的項目一致。（3） 核對影像報告單的書寫是否符合“影像診斷報告書寫規范要求。（4） 檢査影像診斷報告單的書寫是否整潔。（5） 由審核醫師在審核醫師簽字欄簽字或加蓋本人簽章。（6） 簽發后的報告單如有問題,書寫者與審核者共同負責，審核簽字者為主要責任人。十四、 值班及交接班制度1. CT科實行9、724小時值班制度，分為一線、二線值班。2. 在辦公時間及節假日期間均設有值班人員，處理急診患者的檢查并發放急診報告。3. 值班醫技人員應按時到崗，接受相關醫師、技師的工作交班。4. 值班期間必須堅守工作崗位，屐行職責，認真負責的做好各項接診工作。5. 遇有需要MR檢查及重大或疑難問題應及時向二線值班醫師報告。6. 遇有成批患者急診檢查時，報告科主任及醫院總值班啟動成批急診應急預案，可以調動全科所有人員來科室上班，必要時可請外院同行和專家支援并提供支持。7. 值班人員在值班完畢后,應書寫值班記錄，及時記錄值班期間的工作及機器運轉情況。8. 值班人員在值班完畢后，應及時向接班醫師、技師交班,在接10、班人員到來之前必須堅守崗位直到交班完成。9. 值班人員在值班期間遇到特殊情況時,在保證患者安全的前提下，及時與二線班、科主任、總值班、治安保衛人員保持聯系。十五、 醫療質量安全管理小組工作制度1. 科室醫療質量、安全管理小組在科主任直接領導下開展工作。2. 負責科室醫療質量、醫療安全等工作。3. 科室各崗位按工作流程工作，醫療質量、安全管理小組對各崗位的工作進行質量與安全監督。4. 醫療質量、安全管理小組對各崗位的工作定期進行檢查評價。5. 按照檢查評價結果對直接責任人進行績效考核。6. 對崗位檢查中發現的問題進行查找原因，并及時整改。十六、 CT科安全保衛管理制度 CT科醫技人員應通曉患者安11、全、放射防護安全、設備安全、消防安全及日常科室安全等安全管理理論和方法。 1. 病人安全管理 （1） 應備有充足的搶救藥品和必要的急救器械，并且保證有效可及；防護用品應種類齊全、數量充足。 （2） 對比劑實行專柜保管，嚴格把握適應癥，熟練掌握對比劑不良反應的應急預案與流程并遵照執行。 （3） 嚴防操作不慎或設備故障造成對患者的傷害。 （4） 科室應在安全地帶設置候診區，確保候診病人不受射線輻射。 2. 設備安全管理 （1） 保持機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。 （2） 每天開機前應仔細檢查，保證設備處于安全工作狀態。 （3） 嚴格遵守操作規程，使用中遇有異常情況12、應立即切斷電源。嚴禁機器“帶病”工作。 （4） 實行專機專人負責制，責任人負有保管、維護、使用指導、監督的責任。 （5） 機修人員負責本科室設備的管理，定期保養，定期檢查設備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。 （6） 新安裝或經大修的設備需經有關部門驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。 3. 醫用耗材安全管理 （1） 科室日常耗材實行專庫存放，專人管理。 （2） 保存環境保持衛生清潔， 防止污染。（3） 存放環境有嚴密的防光、防潮、防粘措施，保證室內照明及溫度符合要求。 4. 科室安全管理 （1） 主動配合醫院保衛科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛工作。 （2） 科室13、各機房和庫房應安裝防火設施。 （3） 定期檢查科室設備、配電柜的安全接地，保證其可靠。 （4） 定期檢查科室的消防設施，確保能正常使用。 （5） 值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢查，發現安全隱患及時處置并上報。 十七、 危急值管理制度1. “危急值”（Critical Values）通常指某種檢驗、檢查結果出 現時，表明患者可能已處于有生命危險的邊緣狀態。此時，如果臨床 醫生能及時得到有關信息，迅速采取有效的干預措施，可能挽救患者 生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有 可能危及患者安全或生命的檢驗、檢查結果數值稱為“危急值”。2. 檢查出的結果為“危急值”時，應立即電話通14、知臨床科室。3. 對于在檢查現場 出現“危急值”的患者，應及時采取必要的救治措施。4. 臨床科室僅醫務人員可以接聽有關“危急值”報告的電話，復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查項目及結果、報告者等信息。5. 未經特別說明時，CT科“危急值”僅包括下述疾病首次陽性結 果并伴明顯陽性體征的。（1） 中樞神經系統：1) 嚴重的顱內血腫（幕上 30ml/幕下 5ml）、挫裂傷、蛛網膜下腔 出血的急性期伴意識障礙、運動功能障礙、頭痛、嘔吐等臨床癥狀；2) 顱腦 CT 診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍）3) 腦出血或腦梗塞臨床癥狀明顯加重，CT 復查提示出血或梗塞程度加重，與近期15、片比較超過 15%。（2） 脊柱、脊髓疾病：CT/MR 檢查發現椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊，脊髓廣泛挫傷或橫斷伴患者肢體運動功能障礙。（3） 呼吸系統：1) 氣管、支氣管異物伴呼吸困難、呼吸窘迫；2) 液氣胸，尤其是張力性氣胸，并患側肺壓縮超過 50%；3) 肺栓塞、肺梗死經 CTA 正式診斷，并伴有臨床癥狀。（4） 循環系統：1) 心包填塞伴臨床心血管癥狀；2) TA明確診斷患者冠狀動脈重CTA 正式診斷，急性主動脈夾層動脈瘤。3) 急性胸痛患者冠脈重度狹窄。（5） 消化系統：伴相應臨床癥狀1) 消化道穿孔；2) 急性腸梗阻；3) 急性出血壞死性胰腺炎伴相應臨床癥狀；4) 肝膽胰脾腎等腹腔臟器16、出血，伴相關病史與臨床休克癥狀；5) 腸系膜上動脈栓塞經 CTA 正式診斷。十八、 醫療差錯事故登記報告制度1. 各級醫師、護師和技師要有高度的責任心,加強業務技術訓練,搞好醫護質量管理，積極開展醫療差錯事故的防范工作，努力杜絕事故。2. 建立醫療差錯事故登記報告制度,并有專人登記。3. 當發現發生醫療差錯事故時，應立刻報告上級醫師或技師，積極采取補救措施，認真做好善后工作,盡量減少對患者的損害并及時挽回影響。4. 若發生醫療差錯事故，由直接責任人盡快報告，以書面形式在24小時之內報告科主任；并將事故發生的原因、性質和處理意見上報醫務部。十九、 醫療事故的處理程序1. 凡可能引起醫療事故的醫療17、過失行為或醫患雙方發生爭議時應立即向科主任報告。若可能發生醫療事故或事態嚴重,科主任應及時向醫務部(處)等相關科室報告,必要時向主管副院長、院長報告。2. 科主任應立即調查核實，并指派專人妥善保管有關原始材料，嚴禁涂改、偽造、隱瞞、銷毀，對使用的醫療用品（如對比劑、針筒、注射器等）進行封存以備檢驗。3. 科主任在查清事實的基礎上，24小時內組織科室病例討論并記錄,內容包括：（1） 討論時間、人員、主持者。（2） 病例摘要。（3） 醫療行為經過及處理過程。（4） 醫療過失應認真吸取的教訓和應承擔的責任。（5） 醫療過失定性結論。（6） 科室對糾紛及責任人的初步處理意見，重大醫療過失或事故科內討論18、結果應在48小時內上報醫務部及主管院長。4. 如患者死亡,醫患雙方對死因有異議的，應該征得家屬同意并簽字后在死亡48小時內進行尸檢，如患方拒絕,需簽字存檔。5. 對一般性差錯引發的醫療糾紛，科主任及相關醫務人員有責任向患者做必要的解釋和安撫工作，立足于在科內解決。6. 采集證據、證人證言用于證明醫療行為是否得當、有無過失、責任。二十、 醫院感染管理制度1. 室內環境衛生要達到整齊、干凈等要求，定期進行室內通風換氣。2. 各檢查室每天至少消毒1次,并做好相關記錄。3. 嚴格按照醫院感染控制要求實行醫用與生活廢棄物分裝和相關處理。4. 發現院內感染爆發流行時,應立即向醫院感染管理科報告；5. 發現19、醫院感染危險因索或環境嚴重病原污染時要及時上報感染管理科。二十一、 結核病接診制度1. 按照結核病相關管理規定，按照流程進行登記、報告和轉診。2. 門診病人發現結核，通知相關科室，進行結核登記后再發報告。3. 病房病人發現結核通知相關科室主管醫師進行轉診。二十二、 患者隱私保護制度1. 醫務人員在工作過程中時刻注意保護患者隱私權利。2. 科室配備病人服裝、屏風、床單等保護患者隱私的物品和器械。3. 在患者進行檢診前準備、檢診過程中及檢診完成后整理衣物完成前，保持檢查室關閉，非醫務人員不得進入操作室。4. 遇有需隱私部位進行特殊準備的患者，異性醫務人員盡量回避。5. 對患者病情嚴格保密，患者報告必須由患者本人、患者家屬或委托人持報告單回執領取，如回執丟失，必須持患者有效證件簽字后發放。6. 使用患者資料進行學術講座或學術文章發表時，必須隱去患者姓名等個人隱私信息。 7.8.9.10.11.