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1、變更管理,MOC,工藝安全管理培訓(xùn),培訓(xùn)講師：,培訓(xùn)日期：20XX年,通過(guò)此次培訓(xùn)：變更管理的重要性；能夠清楚地了解變更管理的要點(diǎn)；能夠與企業(yè)現(xiàn)狀相結(jié)合，找到改善變更管理的途徑。,2,培訓(xùn)目的,1974-Flixborough 事故,本次爆炸事故發(fā)生在1974年6月1日下午一套環(huán)己烷氧化裝置發(fā)生泄漏，泄漏物料形成的蒸氣云發(fā)生爆炸導(dǎo)致工廠內(nèi)28人死亡、36人受傷，周圍社區(qū)也有數(shù)百人受傷。爆炸摧毀了工廠的控制室及臨近的工藝設(shè)施,1974-Flixborough 事故,工藝安全管理,目錄頁(yè),變更管理的流程,變更管理常見問(wèn)題,Part 1,Part 2,Part 3,什么是變更,用于以下生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中2、的工藝設(shè)備變更：生產(chǎn)運(yùn)行；檢維修作業(yè)；開、停工過(guò)程；技改、技措；,7,什么是變更,同類替換 微小變更（一般變更）重大變更（工藝設(shè)備變更）緊急變更（臨時(shí)變更）,8,什么是變更,變更分類,所有的變更必須按其特性和影響范圍進(jìn)行正確的分類,符合原設(shè)計(jì)規(guī)格的更換。,9,什么是變更,同類替換,影響較小，不造成任何工藝參數(shù)、設(shè)計(jì)參數(shù)等的改變，但又不是同類替換的變更，即“在現(xiàn)有設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的改變”,10,什么是變更,微小變更,涉及工藝技術(shù)的改變或設(shè)施功能的變化、工藝參數(shù)改變（如壓力等級(jí)的改變，壓力報(bào)警值的設(shè)定等）的變更，即“超出現(xiàn)有設(shè)計(jì)范圍的變更”,11,什么是變更,重大變更（工藝設(shè)備變更）,滿足緊急情況下，正3、常的變更流程方式無(wú)法執(zhí)行時(shí)的需求，如：在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下,需要在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的工藝及設(shè)備變更。,12,什么是變更,緊急變更（臨時(shí)變更）,目錄頁(yè),變更管理的流程,變更管理常見問(wèn)題,Part 1,Part 2,Part 3,什么是變更,變更管理的流程,變更方案變更申請(qǐng)目的變更技術(shù)基礎(chǔ)對(duì)目前生產(chǎn)狀況各方面的影響HSE生產(chǎn)操作檢維修費(fèi)用法律法規(guī)等變更的極限（時(shí)間、范圍和數(shù)量等）相關(guān)連帶的變更（圖紙、操作規(guī)程、應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案等）是否需要PHA與PSSR,15,變更管理的流程,變更申請(qǐng),責(zé)任,16,變更管理的流程,變更申請(qǐng)（續(xù)）,多專業(yè)人員組成的評(píng)估小組評(píng)估內(nèi)容潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估潛在的環(huán)4、境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案實(shí)施方案討論電氣機(jī)械控制工藝其他,變更管理的流程,變更的評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-PHAWhat If（故障假設(shè)/檢查表法）HAZOP（危險(xiǎn)與可操作性研究）,18,變更管理的流程,變更評(píng)估（續(xù)）,19,變更管理的流程,變更評(píng)估（續(xù)）,責(zé)任,變更的批準(zhǔn)，應(yīng)視變更影響范圍的大小，以及所需調(diào)配資源的多少來(lái)決定審批級(jí)別的高低。審批人應(yīng)針對(duì)本部門職能專業(yè)，就變更所帶來(lái)的影響深入評(píng)價(jià)后才能批準(zhǔn)（審批過(guò)程 vs.審批結(jié)果）變更核準(zhǔn)人需在所有審批人的意見得到完成確認(rèn)后，并對(duì)所有工藝安全管理要素已完滿涵蓋感到滿意后，才能授權(quán)批準(zhǔn)執(zhí)行變更。,20,變更管理的流程,變更的批準(zhǔn),嚴(yán)格按照變更審批5、確定的內(nèi)容和范圍實(shí)施，并對(duì)變更過(guò)程實(shí)施跟蹤。涉及作業(yè)許可的，應(yīng)按照作業(yè)許可管理規(guī)范要求辦理作業(yè)許可。涉及啟動(dòng)前安全檢查或工藝危害分析時(shí)，應(yīng)執(zhí)行相關(guān)規(guī)范。應(yīng)確保變更涉及的所有工藝安全相關(guān)資料及操作規(guī)程都按工藝安全信息管理規(guī)范得到審查、修改或更新。,21,變更管理的流程,變更的實(shí)施,培訓(xùn)與溝通變更的工藝設(shè)備在運(yùn)行前，應(yīng)對(duì)影響或涉及的相關(guān)人員進(jìn)行宣貫或溝通，包括：變更所在區(qū)域的人員；變更管理涉及的人員；相關(guān)的直線組織管理人員；承包商、供應(yīng)商人員；外來(lái)人員；相鄰裝置（單位）或社區(qū)的人員；其他相關(guān)的人員。設(shè)備啟動(dòng)前應(yīng)完成試車前的安全檢查（PSSR）,22,變更管理的流程,變更的實(shí)施（續(xù)）,在工藝設(shè)備啟動(dòng)6、前對(duì)所有相關(guān)因素，通過(guò)使用清單系統(tǒng)的進(jìn)行檢查確認(rèn)，并將所有必改項(xiàng)整改完成，確保操作，維修等生產(chǎn)活動(dòng)能夠安全的運(yùn)行，并批準(zhǔn)啟動(dòng)的過(guò)程，簡(jiǎn)稱PSSR（Pre-Startup Safety Review）。應(yīng)用于所有新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目、新設(shè)備（包括租用設(shè)備）或修改后工藝設(shè)備有所變更的裝置。,23,變更管理的流程,PSSR試車前的安全檢查,1998年到2005年之間，有美國(guó)化學(xué)安全調(diào)查委員會(huì)調(diào)查的38起重大事故中，有3起發(fā)生在工藝設(shè)備的重新開車過(guò)程中，共造成22人死亡，170多人受傷。同樣有數(shù)據(jù)表明，工藝設(shè)備變更后的6個(gè)月是事故的多發(fā)期。因?yàn)椋盒碌牟僮饕?guī)程 缺乏操作經(jīng)驗(yàn)的員工，人為出錯(cuò)幾率增加 工廠處于7、不標(biāo)準(zhǔn)的條件下 首次引入危險(xiǎn)能量,24,變更管理的流程,為什么變更結(jié)束后需要做PSSR？,當(dāng)變更執(zhí)行完成后，應(yīng)依變更的范圍及試驗(yàn)的期限內(nèi)觀察變更的效果。更多免費(fèi)課件，關(guān)注公眾號(hào)：。若變更效果無(wú)法達(dá)成預(yù)期效果，則應(yīng)終止變更并回復(fù)原狀。如能滿足期望，則需填寫變更完結(jié)通知成為永久變更，并將變更效果驗(yàn)證及結(jié)論詳述于通知內(nèi),25,變更管理的流程,效果評(píng)估,當(dāng)變更達(dá)到預(yù)期目的后，變更申請(qǐng)人需及時(shí)申請(qǐng)變更關(guān)閉。變更關(guān)閉批準(zhǔn)前，確保所有相關(guān)工藝安全信息的升級(jí)已完成批準(zhǔn)，應(yīng)視變更影響范圍的大小，以及所需調(diào)配資源的多少來(lái)決定審批級(jí)別的高低,26,變更管理的流程,變更關(guān)閉,在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下,需要8、在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的工藝及設(shè)備變更,得申請(qǐng)緊急變更。緊急變更申請(qǐng)必須先獲取部門主管,HSE代表,公司主管領(lǐng)導(dǎo)口頭核準(zhǔn)及授權(quán)后,并填寫緊急變更審批表,方可執(zhí)行變更 變更完成后,緊急變更之提案人應(yīng)將該緊急變更補(bǔ)以書面之變更審批表送給相關(guān)人員查核規(guī)檔。緊急變更的期限為1個(gè)月，期限屆滿前應(yīng)將變更回復(fù)原狀，否則應(yīng)申請(qǐng)正式的變更，更多免費(fèi)課件，關(guān)注公眾號(hào)：。,27,變更管理的流程,緊急變更,28,變更管理的流程,變更流程圖,工藝安全管理委員會(huì)應(yīng)定期(年度)審閱具體的變更審批表的適應(yīng)性、相關(guān)的工藝安全分析的質(zhì)量、變更管理的程序以及人員的培訓(xùn)等。職能部門應(yīng)每半年執(zhí)行一次變更管理的專項(xiàng)審核，確保相關(guān)規(guī)定能被有效遵9、守執(zhí)行。,29,變更管理的流程,審核,目錄頁(yè),變更管理的流程,變更管理常見問(wèn)題,Part 1,Part 2,Part 3,什么是變更,討論：目前在您的單位，是如何對(duì)變更管理的？變更管理曾經(jīng)是一些事故的根本原因嗎？您認(rèn)為哪些地方是需要改善的？,31,變更管理常見問(wèn)題,討論,32,變更管理常見問(wèn)題,變更管理工具箱,雙擊可打開（同類替換范例）,變更管理常見問(wèn)題,變更管理工具箱,雙擊可打開（變更申請(qǐng)審批表）,你是負(fù)責(zé)硝基物蒸餾工藝（蒸餾2-氯-4-硝基甲苯）的操作主管。該工藝已有10年沒有發(fā)生過(guò)事故。現(xiàn)在，蒸餾硝基物的需求已超出了現(xiàn)有的產(chǎn)能。提議使用第2臺(tái)蒸餾器用于所需的額外產(chǎn)能。提議的蒸餾器已按例行10、程序用于硝基基質(zhì)蒸餾，該蒸餾器具有同樣的蒸餾塔，但加熱系統(tǒng)是不同的。問(wèn)題：在授權(quán)變更之前，你需要PHA嗎？如果需要，你想在審核中提什么問(wèn)題？,變更管理常見問(wèn)題,討論,現(xiàn)有蒸餾器的蒸汽是220 psig（已飽和），而提供給試驗(yàn)蒸餾器的蒸汽是400 psig（過(guò)熱）,變更管理常見問(wèn)題,工藝設(shè)備,變更管理常見問(wèn)題,變更管理常見問(wèn)題,在現(xiàn)有的技改技措管理程序中雖有變更的分類但沒有緊急變更及同類替換的規(guī)定。設(shè)備變更后所產(chǎn)生的連帶變更（圖紙，程序，培訓(xùn)，備品配件。等）沒有未按規(guī)定同時(shí)完成變更。由于技術(shù)設(shè)備基礎(chǔ)資料（PSI）不完整，相關(guān)單位有時(shí)依賴于技術(shù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或取得主管的口頭授權(quán)即可實(shí)施變更。沒有變11、更后的效果驗(yàn)證及完結(jié)通知。變更等級(jí)有“以低代高”的現(xiàn)象，未申請(qǐng)就變更的情形更是普遍。,38,變更管理常見問(wèn)題,一般存在的問(wèn)題,8人死亡1人重傷直接經(jīng)濟(jì)損失452.78萬(wàn)元,(XX石化223事故),兩塊不合格窗口玻璃惹的禍,(XX石化223事故),聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限，被粉末沸騰過(guò)程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。,(XX石化223事故),調(diào)查發(fā)現(xiàn),視鏡的公稱壓力為2.5MPa根據(jù)解讀得到的DCS數(shù)據(jù)，視鏡實(shí)際上在0.5 MPa時(shí)就破裂了；不合格的12、供貨商，肇禍視鏡就是一個(gè)“三無(wú)”產(chǎn)品,視鏡沒有產(chǎn)品合格證，而只有一個(gè)檢驗(yàn)單且開立假的產(chǎn)品合格證書；新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥ǎ鴮?shí)際上采用的是空氣法，增加了氧含量,埋下了禍根；視鏡沒有安裝打壓試驗(yàn)記錄,新線工藝是按老線工藝照搬過(guò)來(lái)的老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3 MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58 MPa。視鏡是在0.5 MPa時(shí)破裂的化學(xué)工業(yè)部壓力容器視鏡設(shè)計(jì)要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8 MPa。而設(shè)計(jì)部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5 MPa非標(biāo)的視鏡這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時(shí)工，重傷的1人也是臨時(shí)工，還有1 名臨時(shí)工受了輕傷。死亡的4名臨時(shí)工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰(shuí)讓他們進(jìn)裝置的，沒有人能講清楚聚乙烯新線的一名員工技術(shù)考核只得38分，在沒有進(jìn)行再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)只是憑經(jīng)驗(yàn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別還不細(xì)致、不到位，存在漏項(xiàng)。,(XX石化223事故),調(diào)查發(fā)現(xiàn),變更管理,沒有切確執(zhí)行的結(jié)果,