1、 NO: 曳引驅動電梯施工自檢報告書曳引驅動電梯施工自檢報告書 無機房電梯無機房電梯 使用單位 施工單位 制造單位 設備名稱 設備類型 施工類別 （安裝、改造、重大維修） 內部編號 告知書編號 工程地點 檢驗時間 （印制自檢單位名稱） 填寫說明填寫說明 一、填寫要求一、填寫要求 1、本自檢報告適用于電力驅動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）安裝 過程自檢，也適用于電梯的改造、重大維修工程的自檢。 2、自檢單位應對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，表格中需要（施工隊隊長、質檢 人員、施工單位負責人、使用單位負責人）簽字的必須由本人簽字，不準代簽。 3、本自檢報
2、告應當由計算機打印（A4 紙）輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，確需更正時，應在 原錯誤處劃刪除線“” ，并簽章、標注更改日期，在上方書寫正確內容。 4、報告中不應遺留空白表格，對于要求測試數據的項目，在“自檢結果”欄中填寫實測或者計算處理 后的數據；對于未要求測試數據的項目，如果經檢驗符合要求，在“自檢結果”欄中填寫“符合” ；如 果經檢驗不符合要求，填寫“不符合” ；對于需要說明情況的項目，在“自檢結果”欄中做簡要說明， 難以表述清楚的，在檢驗報告中另加附頁描述， “自檢結果”欄中填寫“見附頁 XX” ；對于不適用的項目， 在“自檢結果”欄中填寫“無此項” ； “自檢結論”欄只填寫“合格” 、
3、 “不合格” 、 “” （表示無此項） 等單項結論。 5、自檢報告中的結論是對被檢設備安全狀況的綜合評定，只允許使用“合格” 、 “不合格” 、 “復檢合格” 、 “復檢不合格”四種檢驗結論。 二、管理要求二、管理要求 1、本報告須由施工單位蓋章并由負責人簽字確認。 2、本報告須由使用單位蓋章并由負責人簽字確認。 3、檢驗機構在施工單位自檢合格的基礎上實施監督檢驗。 4、本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。 三、檢驗現場條件三、檢驗現場條件 1、機房或者機器設備間的空氣溫度保持在 5-40之間； 2、電源輸入電壓波動在額定電壓值7%的范圍內； 3、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃； 4、檢驗現場(主要指機房或者機器設備間、井道、轎頂、底坑)清潔，沒有與電梯工作無關的物品和設 備，基站、相關層站等檢驗現場放置表明正在進行檢驗的警示牌。 四、檢驗依據四、檢驗依據
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