1、附附表表3 內內部部資資料料 注注意意保保密密 職職工工傷傷亡亡事事故故統統計計月月報報表表 （ 年年 月月） 統統計計部部門門： 職職工工傷傷亡亡事事故故統統計計月月報報表表 填填報報單單位位： 年年 月月 單單位位名名稱稱 職職工工平平均均人人數數(人人) 傷傷亡亡 事事故故 起起數數( 起起) 累累計計傷傷亡亡人人數數 損損失失工工 作作總總數數 （日日） 直直接接經經濟濟 損損失失 （萬萬元元） 總總計計本本企企業業職職工工分分包包人人員員 合合計計 去去年年同同期期 累累計計 與與去去年年同同 期期對對比比（ %） 本本企企業業職職工工 分分包包方方式式 聯聯營營甲甲指指專專業業勞勞
2、務務 死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷本本月月累累計計 合合計計 統統計計負負責責人人： 審審核核人人： 制制表表人人： 制制表表日日期期： 年年 月月 日日 職職工工傷傷亡亡事事故故統統計計月月報報表表 填填報報單單位位： 年年 月月 單單位位名名稱稱 本本月月 事事故故 起起數數（ 起起） 本本月月傷傷亡亡 人人數數 去去年年同同期期 傷傷亡亡人人數數 物物體體打打擊擊車車輛輛傷傷害害機機具具傷傷害害起起重重傷傷害害觸觸 電電高高處處墜墜落落坍坍 塌塌中中毒毒和和窒窒息息火火災災和和爆爆炸炸其其 他他 死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷 死死亡亡 重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷死死亡亡重重傷傷 合合計計0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 統統計計負負責責人人： 審審核核人人： 制制表表人人： 制制表表日日期期： 年年 月月 日日
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