1、附件 3肥城市城市房屋安全自查情況登記表肥城市城市房屋安全自查情況登記表房屋所有權人 （使用人）（章） ： 趙顏小學2015 年5 月 6 日建筑名稱教學樓房屋坐落房屋基本情況房屋基本情況幢號1結構類型磚混地上總層數3建成時間2008-04-24建筑面積（平方米）1565設計用途教學現實際用途教 學 及教 學 輔助用房自查情況自查情況安全隱患類型房屋主體結構是否存在安全隱患房屋使用情況是否存在安全隱患是否存在消防安全隱患是否存在其他房屋安全隱患梁、板、柱、墻體等主體結構是否有明顯開裂、變形和損傷現象地 基 是 否有 不 均 勻沉降有無擅自加層、拆改、加大房屋荷載防雷裝置是否損壞或者擅自拆改電梯
2、設施設備是否損壞或者擅自拆改玻璃幕墻是否存在安全隱患是否占用、 堵塞消防、 疏散通道消防設施、 器材是否損壞或擅自拆除、停用是否存在安全隱患是否是否是 否是 否是 否是否是否是否是否安全隱患的具體表現管區（總村）書記（簽字） ：村（單位）負責人（字） ： 肖云龍填表人： （簽字）趙元榮聯系電話：3798002填表說明：填表說明：1、 “結構類型”包括：磚混、框架、鋼結構等。2、 “建成時間”若不明確，可填寫估計時間。3、 “設計用途”包括:住宅、辦公、營業、醫院、教學等。4、請在“是否存在安全隱患”欄相應的選項中打“” ；若選擇“是” ，請在下面相應欄中填寫安全隱患的具體表現。附件 3肥城市城
3、市房屋安全自查情況登記表肥城市城市房屋安全自查情況登記表房屋所有權人 （使用人）（章） ： 趙顏小學2015年 5 月 6 日建筑名稱教室房屋坐落房屋基本情況房屋基本情況幢號2結構類型磚混地上總層數1建成時間1997-09-01建筑面積（平方米）124設計用途教學用房現實際用途教 學 輔助用房自查情況自查情況安全隱患類型房屋主體結構是否存在安全隱患房屋使用情況是否存在安全隱患是否存在消防安全隱患是否存在其他房屋安全隱患梁、板、柱、墻體等主體結構是否有明顯開裂、變形和損傷現象地 基 是 否有 不 均 勻沉降有無擅自加層、拆改、加大房屋荷載防雷裝置是否損壞或者擅自拆改電梯設施設備是否損壞或者擅自拆改玻璃幕墻是否存在安全隱患是否占用、 堵塞消防、 疏散通道消防設施、 器材是否損壞或擅自拆除、停用是否存在安全隱患是否是 否是 否是 否是 否是否是否是否是否安全隱患的具體表現管區（總村）書記（簽字）
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