1、通知通知通過常規病歷質量檢查，發現各科室三級查房記錄欠規范。根據運行病歷質量檢查標準的要求，現將標準的病程記錄書寫格式發給各科室，請按標準書寫。醫務科2014 年 12 月 17 日下附：三級查房標準格式XXXX 主治醫師查房記錄（格式）主治醫師查房記錄（格式）某年某月某日某時XX 主治醫師查房記錄某（時候）查房，XX 主治醫師經仔細詢問病史、體格檢查，結合輔助檢查結果分析：該病人病情演變情況.，原因.,診斷.，依據。鑒別診斷應與相鑒別，鑒別內容.。 （鑒別內容詳細，但不要與首程中內容重復） 。診療計劃與措施，應行.相關輔助檢查，治療應行.（相對首程有所改動） ，注意(著重病程某方面觀察和并發
2、癥的預防)生活方式（如飲食，睡眠，大小便） ，.護理措施。 （要出具體用藥名稱，用量以及用法） 。簽名：XXX/XXXXXXXXX 副主任醫師以上查房記錄（格式）副主任醫師以上查房記錄（格式）某年某月某日某時XX 主治醫師查房記錄某（時候）查房，XX 副主任醫師（以上）對該病人病情分析.，診療意見.，對該病人采取的重要診療措施及效果的評價.，對重要醫囑更改及理由.。簽名：XXX/XXX住院醫師查房記錄（格式）住院醫師查房記錄（格式）某年某月某日某時某（時候）查房，經仔細詢問病史、體格檢查，結合輔助檢查結果分析：該病人病情演變情況.,原因.，處理措施.,效果；重要的實驗室及器械檢查結果,臨床意義；上級醫師查房意見實驗措施.；醫囑更改及理由.；實驗室用藥可能的副作用.,采用的措施.；使用抗菌藥物的理由；專科用藥的指證； 記錄會診目的， 會診醫師意見.,執行情況；有創記錄操作當天應有病程記錄；輸血或使用血制品應記錄指證；向患者及親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等。簽名：XXX
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