1、上海市建筑防水材料備案產品申請表 企業名稱： (蓋章)申報類別：防水卷材 止水帶 防水毯 填表日期： 上海市化學建材行業協會制備 案 須 知一、建筑防水卷材、止水帶、防水毯產品備案對象為生產企業。二、本表應使用鋼筆填寫或打印，不得涂改。三、需提交資料1、上海市建筑防水材料產品備案申請表和電子版本2、企業法人營業執照正/副本（復印件）3、企業組織機構代碼證書（復印件）4、全國工業產品生產許可證正/副本及產品明細表（復印件）5、國家認可的檢測機構出具的有效期內產品型式檢驗報告（第一次申請企業）。已取得產品備案證企業，按備案換證通知要求遞交。6、國家商標局頒發的商標注冊證（復印件）7、質量檢驗人員上
2、崗證（復印件）8、備案產品合格證樣張和出廠檢驗報告9、上海市建設工程材料備案證明（復印件）10、ISO質量體系、環境體系認證證書等（復印件）11、有效的環境檢測報告（復印件）12、企業法定代表人承諾書以上所提供復印件資料，必須經本單位蓋章并攜帶原件驗證。一、企業基本情況企業名稱（蓋章）聯系電話企業注冊地 址郵編企業生產地 址郵編企業辦公或滬辦聯系地址電話郵編首次備案時間持有備案證編號法定代表人姓名電話傳真手機E-mail總經理姓名電話傳真手機E-mail法定代表委托人（聯系人）姓名部門/職務電話手機E-mail傳真法定代表委托人（驗證單打印）姓名部門/職務電話手機E-mail傳真法定代表委托人
3、（加入QQ群）姓名部門/職務電話手機E-mail傳真技術質量 負責人姓名部門/職務電話手機E-mail傳真實驗室負責人姓名部門/職務電話手機E-mail傳真檢驗人員姓名及上崗證編號生產許可證發證單位生產許可證有效期生產許可證編號注冊資金 （萬元）固定資產（萬元）注冊商標注冊商標有效期廠區面積（）廠房面積（）上海市建設工程材料備案證明編號（防水涂料）備案證明有效期改性瀝青卷材生產線： 條每條線年設計能力： 萬平方米高分子卷材生產線： 條每條線年設計能力： 萬平方米防水涂料生產線： 條每條線年設計能力： 噸 年改性瀝青卷材生產量（萬平方米）進入上海銷量（萬平方米） 年高分子卷材生產量（萬平方米）進
4、入上海銷量（萬平方米）年防水涂料生產量（噸）進入上海銷量（噸）止水帶生產線： 條每條線年設計能力： 萬米年止水帶生產量（米）進入上海銷量（米）鈉基膨潤防水毯生產線： 條每條線年設計能力： 萬平方米 年防水毯生產量（萬平方米）進入上海銷量（萬平米）取得省市級榮譽名稱授予部門授予時間授予有效期二、申報備案產品信息申報產品：防水卷材 止水帶 防水毯備案產品名稱備案產品型號 執行標準名稱及編號檢測報告編號三、生產設備情況生產設備名稱生產廠家規格型號出廠日期臺數四、檢測設備情況檢測設備名稱生產廠家規格型號臺數檢定日期上海市建筑防水材料企業承 諾 書根據上海市防水材料產品備案的要求，我單位鄭重承諾：1、自
5、覺遵守國家有關法律、法規、規章及管理規定，接受上海市建筑建材業相關職能管理部門的質量管理要求及監督、管理。2、嚴格執行防水材料備案管理辦法、實施細則及相關規定，按照國家標準、行業標準進行生產和經營。3、妥善保管和使用由上海市化學建材協會統一印制的防水材料產品質量保證書，不向其他單位或人員提供空白的質保書，不轉讓、轉借和涂改質保書。4、正確在產品包裝上標志：生產單位名稱、備案證書編號、產品名稱、執行產品標準號、商標、產品標記、檢驗合格標識、生產日期及批號、生產地址、電話、郵編、生產許可證編號及標志等。5、保證提交的防水材料資料真實有效無虛假。如有違反，我單位愿承擔由此產生的一切后果。特此承諾！ 承諾單位名稱（蓋章）：_法定代表人（簽字蓋章）：_ 年 月 日 企業法定代表人委托書 茲委托 同志全權代表我公司辦理上海市建筑防水材料產品的 事宜。受委托人所簽署和遞交的一切文件，本單位均以認可。受委托人姓名： 性別： 職務： 身份證號： 電話： 手機： 授權企業名稱（蓋章）： 法定代表人（簽字蓋章）： 年 月 日
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