埋地管線施工放線測量記錄埋地管線施工放線測量記錄 GD3010220GD3010220 單位(子單位)工程名稱 所屬子分部(系統(tǒng))工程名 稱/分項(子系統(tǒng))工程名稱 相關的施工部位 (層、區(qū)、段、房、室) 總承包施工單位項目負責人 專業(yè)承包安裝單位項目負責人 施工執(zhí)行的技術標準(含企 業(yè)的工藝規(guī)程、工法等)名 稱及編號 與檢查項目相關的設計文 件(圖)名稱及編號 埋設管線名稱/型號、規(guī)格 測量儀器名稱/型號/規(guī)格 /精度 測量基準點 標高(m) 坐標 管(線)段編號里程標志樁號 平面坐標位置標高(m) 管線埋設 凈深(m) 橫向(X)縱向(Y)地面管(線)底 備注(含說明、示圖、照片等)： 測量單位 檢查確認結(jié)果 項目測量負責人簽名 測量人員簽名 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名): 年 月 日 專業(yè)承包安裝單位 檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長(施工員)簽名 檢查測試負責人簽名 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名): 注:本表中插入的說明、示圖、照片等,如幅面不能容納(或無法表達清楚),則可隨本表之后作為本表的附件。 年 月 日 監(jiān)理(建設） 單位驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設單位項目專業(yè)技術負責人簽名): 年 月 日
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