從年月日時分起 至年月日時分止 從年月日時分起 至年月日時分止 從年月日時分起 至年月日時分止 從年月日時分起 至年月日時分止 管道沖洗記錄管道沖洗記錄(表式一) (表式一) GD3010237GD3010237 單位(子單位)工程名稱 所屬子分部(系統(tǒng))工程名稱 /分項(子系統(tǒng))工程名稱 相關的施工部位 (層、區(qū)、段、房、室) 總承包施工單位項目負責人 專業(yè)承包安裝單位項目負責人 施工執(zhí)行的技術標準(含企 業(yè)的工藝規(guī)程、工法等)名 稱及編號 沖洗管道系統(tǒng)(或管段)名 稱/編號/區(qū)段范圍 沖洗(含循環(huán)運行)起止時間檢查(排放)部位 沖洗效果（用描述 沖洗結(jié)束時水質(zhì)的 觀感狀況表達） (共 h) (共 h) (共 h) (共 h) 沖洗程序、方法及沖洗過程檢查情況(水質(zhì)觀感狀況)簡 介： 專業(yè)承包安裝單 位檢查評定結(jié)果 專業(yè)工長(施工員)簽名 檢查測試負責人簽名 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員(簽名):年 月 日 監(jiān)理（建設） 單位驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： (建設單位項目專業(yè)技術負責人簽名): 年 月 日
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