1、xx中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè) 科室 年度 醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)內(nèi)容包括：臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、職業(yè)暴露登記表各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒滅菌劑、無菌物品、紫外線燈等）等。具體要求如下：1本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管

2、理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2本手冊(cè)應(yīng)由科室監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）指定人員妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3院感辦將定期對(duì)科室感染管理質(zhì)量進(jìn)行督查（標(biāo)準(zhǔn)附后），督查結(jié)果列入考核。對(duì)于存在問題，科室應(yīng)在醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄和評(píng)估分析，提出整改措施并落實(shí)。4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，由醫(yī)院感染管理科集中保管備查。6. 科室組織的考試要有試卷和成績登記。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)、5醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)、5醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)、6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的

3、職責(zé)、7本科室醫(yī)院感染管理小組成員、8本科室風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、9科室醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃、10一季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄、11一月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、12二月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、13三月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、14一季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表、15一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、16一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、17二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、18二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、19三月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、20三月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、21一季度醫(yī)院感染病例登記表、22一季度多重耐藥箘病例登記表、23一季度監(jiān)測登記表、24一季

4、度抗菌藥物使用登記表、25一季度消毒設(shè)備檢測記錄、26一季度職業(yè)暴露登記表、27一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)、28一季度上級(jí)檢查反饋整改記錄、29一季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、30二季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄、31四月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、32五月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、33六月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、34二季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表、35四月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、36四月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、37五月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、38五月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、39六月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、40六月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、41二季度醫(yī)

5、院感染病例登記表、42二季度多重耐藥箘病例登記表、43二季度監(jiān)測登記表、44二季度抗菌藥物使用登記表、45二季度消毒設(shè)備檢測記錄、46二季度職業(yè)暴露登記表、47二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)、48二季度上級(jí)檢查反饋整改記錄、49二季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、50三季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄、51七月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、52八月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、53九月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、54三季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表、55七月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、56七月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、57八月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、58八月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、59九月

6、份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、60九月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、61三季度醫(yī)院感染病例登記表、62三季度多重耐藥箘病例登記表、63三季度監(jiān)測登記表、64三季度抗菌藥物使用登記表、65三季度消毒設(shè)備檢測記錄、66三季度職業(yè)暴露登記表、67三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)、68三季度上級(jí)檢查反饋整改記錄、69三季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、70四季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄、71十月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、72十一月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、73十二月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄、74四季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表、75十月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、76十月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、

7、77十一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、78十一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、79十二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)自查表、80十二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄、81四季度醫(yī)院感染病例登記表、82四季度多重耐藥箘病例登記表、83四季度監(jiān)測登記表、84四季度抗菌藥物使用登記表、85四季度消毒設(shè)備檢測記錄、86四季度職業(yè)暴露登記表、87四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)、88四季度上級(jí)檢查反饋整改記錄、89四季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、90上半年紫外燈管檢測記錄、91下半年紫外燈管檢測記錄、91本年度醫(yī)院感染病例匯總表、92多重耐藥菌感染病例登記表、92醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)、93監(jiān)測報(bào)告單粘貼處（1

8、）：、94監(jiān)測報(bào)告單粘貼處（2）：、95醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、96臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況，做好本科室耐藥菌醫(yī)院感染控制工作。四、定期向科室通報(bào)本科室感染情況，并組織本科室醫(yī)院感染管理防控知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和醫(yī)療廢物管理制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做

9、好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感辦對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌劑、無菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、定期召開感染管理小組會(huì)議，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針對(duì)問題討論解決方案。十、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)和學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染

10、防控知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。九、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)

11、防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離、個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。六、對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。七、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加醫(yī)

12、院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。五、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷，遵循手衛(wèi)生管理。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源和感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告防保科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)管理存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素有： 針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)因素制定有效的控制措施 科主任 護(hù)士長 日期 醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃檢查計(jì)劃：監(jiān)測計(jì)劃：培訓(xùn)計(jì)劃：其他：一季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主

13、 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 二月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 三月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 一季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表姓名成績姓名成績一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克

14、雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14

15、、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。

16、4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：

17、是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 三月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求

18、：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 三月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題：

19、 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院人數(shù)： 感染率： （8）本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （0.5）一季度多重耐藥菌病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789一季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非

20、潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。一季度抗菌藥物使用登記表月份出院病人總數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)抗菌藥物使用率接受限制性抗菌藥物使用人數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢率接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率1月2月3月本季平均存

21、在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期：院感辦專職人員進(jìn)行追蹤整改措施落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任簽名： 日期：一季度消毒設(shè)備監(jiān)測記錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人 一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)士長簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 一季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：科主任或護(hù)士長簽名： 時(shí)間：一季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病

22、例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 四月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 五月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 六月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 二季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表姓名成績姓名成績四月份科

23、室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械

24、的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 四月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 五月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、V

25、RE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏

26、報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 五月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 六月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用

27、抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否

28、違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 六月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 二季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院人數(shù)： 感染率： （8）本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （0.5）二季度多重耐藥菌病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789二季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果

29、空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。二季度抗菌藥物使用登記表月份出院病人總數(shù)抗菌藥

30、物使用人數(shù)抗菌藥物使用率接受限制性抗菌藥物使用人數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢率接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期：院感辦專職人員進(jìn)行追蹤整改措施落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任簽名： 日期：二季度消毒設(shè)備監(jiān)測記錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人 二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)士長簽名： 小結(jié)時(shí)間

31、 ： 二季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：科主任或護(hù)士長簽名： 時(shí)間：二季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 七月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 八月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)

32、容： 九月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 三季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表姓名成績姓名成績七月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備

33、是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 七月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)

34、情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 八月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器

35、械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 八月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 九月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多

36、重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手

37、術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 九月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 三季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院人數(shù)： 感染率： （8）本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （0.5）三季度多重耐

38、藥菌病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789三季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中

39、心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。三季度抗菌藥物使用登記表月份出院病人總數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)抗菌藥物使用率接受限制性抗菌藥物使用人數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢率接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期：院感辦專職人員進(jìn)行追蹤整改措施落實(shí)情況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任簽名： 日期：三季度消毒設(shè)備監(jiān)測記錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人 三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)

40、量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)士長簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 三季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：科主任或護(hù)士長簽名： 時(shí)間：三季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 十月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記

41、錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十一月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十二月份醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者（簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 四季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試成績登記表姓名成績姓名成績十月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使

42、用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體

43、情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 十月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 十一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、

44、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 十一月份醫(yī)院感染管理

45、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 十二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表1、洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 洗手依從性： 。2、多重耐藥菌：鮑曼 株、銅綠 株、MRSA 株、VRE 株、大腸+ 株、產(chǎn)酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接觸隔離措施：是、否。3、治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢率：限制使用 %，特殊使用 %。4、職業(yè)暴露 人。5、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。 6、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。 7、消毒滅菌設(shè)備是否按要求記錄、監(jiān)測（只對(duì)有設(shè)備的科室）：是、否。8、消毒、滅菌

46、物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。9、待滅菌包器械（供應(yīng)室）：查 個(gè)，清洗質(zhì)量 10、外來器械的管理（手術(shù)室）：是否記錄 ，是否重新清洗 ，重量是否超標(biāo) 11、門關(guān)（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒等）： 12、院內(nèi)感染是否漏報(bào)：是、否。13、傳染病是否漏報(bào)：是、否。14、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： 15、醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設(shè)備、各種監(jiān)測等）： 十二月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 檢查時(shí)間 四季度醫(yī)院感染病例登記表

47、編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院人數(shù)： 感染率： （8）本季度無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % （0.5）四季度多重耐藥菌病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789四季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測 潔凈手術(shù)部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥

48、監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。四季度抗菌藥物使用登記表月份出院病人總數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)抗菌藥物使用率接受限制性抗菌藥物使用人數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢數(shù)接受限制性抗菌藥物微生物送檢率接受特殊性抗菌藥物微生物送檢數(shù)及率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任簽名： 日期：院感辦專職人員進(jìn)行追蹤整改措施落實(shí)情

49、況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任簽名： 日期：四季度消毒設(shè)備監(jiān)測記錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果檢測人 四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗材料統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況： 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉情況： 洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)士長簽名： 小結(jié)時(shí)間 ： 四季度上級(jí)檢查反饋整改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情況：科主任或護(hù)士長簽名： 時(shí)間：四季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

50、執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率年上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號(hào)檢測結(jié)果檢測人年下半年紫外燈監(jiān)測記錄日期科室燈管編號(hào)檢測結(jié)果檢測人本年度醫(yī)院感染病例匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率病原學(xué)送檢率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率病原學(xué)送檢率172839410511612本年度多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷感染部位檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌。醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 科主任： 護(hù)士長： 日期： 監(jiān)測報(bào)告單粘貼處（1）：監(jiān)測報(bào)告單粘貼

51、處（2）：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)次樓一分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：

52、1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅

53、菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每

54、周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1.5分（四）標(biāo)準(zhǔn)

55、防護(hù)10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項(xiàng)次不合格樓1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分

56、提問回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，3.醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %（依專業(yè)特點(diǎn)酌調(diào)）4.醫(yī)院感染漏報(bào)率10%5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率50%10分每項(xiàng)次不合格樓1分（七）消毒效果檢測10分各項(xiàng)檢測達(dá)標(biāo)：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年2次10分每項(xiàng)次不合格樓1分（八）醫(yī)療廢物10分1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4.登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交5.每月與暫存處重量誤差5Kg（如每月總重量100Kg時(shí)，其誤差率應(yīng)5%）6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物10分查看記錄，實(shí)地查看16一項(xiàng)不合要求扣1.3分7不合要求扣2分注：一票否決：1.違反操作規(guī)程、預(yù)防控制指南及相關(guān)法律法規(guī)引起醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響（如媒體曝光、上級(jí)通報(bào)等）。2.違反傳染病防治法，國家法定傳染病瞞報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，造成重大疫情擴(kuò)散和社會(huì)影響。