1、抽 樣 委 托 單 抽樣單編號：抽樣日期：年 月 日 工程名稱1使用部位 種類名稱牌號/結構/方法接頭形式標號/等級規格/尺寸/型號生產廠/產地/操作者質量證明書/套筒檢驗號 出廠/成型日期進場/試配日期養護條件代表批量取樣數量配合比編號 砼（砂漿）配合比 水泥 年 月 日年 月 日 采用標準檢驗項目 抽 樣見 證土工取樣位置示意圖 單 位單 位 抽 樣 人見 證 人 證 書 號證 書 號 委 托檢 驗 單 位單 位 委 托 人收 樣 人 電 話檢驗編號 委托日期年 月 日報告日期年 月 日 天津市建筑工程質量檢測中心監印 # # 抽樣地點： 試樣（件）編號 第 一 聯 檢 驗 單 位 存 底
2、 套筒尺寸 外徑長度錐度 砂石水摻和料外加劑 抽 樣 委 托 單 年 月 日 質量證明書/套筒檢驗號 砼（砂漿）配合比 水泥 土工取樣位置示意圖 天津市建筑工程質量檢測中心監印 抽 樣 委 托 單 抽樣單編號：0抽樣日期：年 月 日 工程名稱0使用部位0 種類名稱牌號/結構/方法接頭形式標號/等級規格/尺寸/型號生產廠/產地/操作者質量證明書/套筒檢驗號 0000000 出廠/成型日期進場/試配日期養護條件代表批量取樣數量配合比編號 砼（砂漿）配合比 水泥 年 月 日年 月 日00000 采用標準0檢驗項目0 抽 樣見 證土工取樣位置示意圖 單 位0單 位0 0 抽 樣 人0見 證 人0 證 書 號0證 書 號0 委 托檢 驗 單 位0單 位0 委 托 人0收 樣 人0 電 話0檢驗編號0 委托日期年 月 日報告日期年 月 日 天津市建筑工程質量檢測中心監印 # # 抽樣地點：0 試樣（件）編號0 第 二 聯 委 托 單 位 取 報 告 憑 證 套筒尺寸 外徑長度錐度 000 砂石水摻和料外加劑0 000000 抽 樣 委 托 單 年 月 日 0 質量證明書/套筒檢驗號 0 砼（砂漿）配合比 水泥 0 0 土工取樣位置示意圖 0 天津市建筑工程質量檢測中心監印
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