1、 隧道總體質(zhì)量檢驗表 承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ227-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1車行道（mm）10尺量：每20m（曲線）或50m（直線）檢查一次2凈總寬（mm）不小于設(shè)計尺量：每20m（曲線）或50m（直線）檢查一次3隧道凈高（mm）不小于設(shè)計水準(zhǔn)儀：每20m（曲線）或50m（直線）測一個斷面，每斷面測拱頂和兩拱腰3點(diǎn)4隧道偏位（mm）20全站儀或其他測量儀器：每20m（曲線）或50m（直線）檢查1處5路線中心線與隧道中心線的銜接（mm）20分別將引道中心線和隧道中心線延長至兩側(cè)

2、洞口，比較其平面位置6邊坡、仰坡不大于設(shè)計坡度板：檢查10處注：凈高有一點(diǎn)不合格時，該分項工程為不合格。外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期: 隧道總體檢驗記錄表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ228-工程名稱檢查斷面樁號圍巖類別內(nèi)拱頂（0點(diǎn)）標(biāo)高檢查設(shè)計（m）實(shí)測（m）偏差（mm）凈空檢查取點(diǎn)示意圖點(diǎn)號設(shè) 計（m）實(shí) 測（m）偏差（mm）1hbhb2345678行車道寬度隧道偏位（mm）路中心線與隧道中心線銜接（mm）邊坡坡度仰坡坡度設(shè)計（cm）實(shí)測（cm）偏差（mm）允許偏差實(shí)測偏差允許偏差實(shí)測偏差設(shè)計實(shí)測偏差設(shè)計實(shí)測偏差外觀質(zhì)量檢查意見施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期

3、：227 明洞澆筑質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ229-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢查2混凝土厚度（mm）不小于設(shè)計尺量或地質(zhì)雷達(dá)：每20m檢查一個斷面，每個斷面自拱頂每3m檢查1點(diǎn)。3混凝土平整度（mm）202m直尺：每10m每側(cè)檢查2處外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:施工負(fù)責(zé)人： 日期：228 明洞防水層質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ230-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗

4、時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1搭接長度（mm）100尺量：每環(huán)測3處2卷材向隧道延伸長度（mm）500尺量：檢查5處3卷材于基底的橫向長度（mm）500尺量：檢查5處4瀝青防水層每層厚度（mm）2尺量：檢查10點(diǎn)外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:施工負(fù)責(zé)人： 日期：229 明洞回填質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ231-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1回填層厚（mm）300尺量：回填一層檢查一次，每次每側(cè)檢查5點(diǎn)2兩側(cè)回填高差（mm）500水準(zhǔn)儀：每

5、層測3次3坡度不大于設(shè)計尺量：檢查3處4回填壓實(shí)質(zhì)量壓實(shí)質(zhì)量符合設(shè)計要求層厚及碾壓遍數(shù)符合要求外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:231-1 明洞回填現(xiàn)場記錄表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ231-1-工程名稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗日期檢驗項目規(guī)定值或設(shè)計值實(shí)測數(shù)據(jù)對襯砌混凝土強(qiáng)度要求設(shè)計強(qiáng)度達(dá)到70%才能回填邊墻基礎(chǔ)背后回填50號漿砌片石墻背回填干砌片石（墻低起坡開挖）墻腳背后縱向盲溝符合設(shè)計要求拱背回填土石、防滲膠泥拱背回填土厚度設(shè)計回填土對稱分層夯實(shí)厚度0.3m兩側(cè)回填土土面高差0.5m回填土橫向坡度符合設(shè)計要求防滲膠泥層厚度0.5m符合設(shè)計要求

6、外貼防水層符合設(shè)計要求有關(guān)圖片：檢查意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：230 洞身開挖質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ232-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1拱部超挖（mm）破碎巖土（I、II類圍巖）平均100，最大150水準(zhǔn)儀或斷面儀：每20m一個斷面尺量：每20m檢查一處中硬巖、軟巖（、類圍巖）平均150，最大250硬巖（類圍巖）平均100，最大2002邊墻超挖（mm）每側(cè)100，0全寬200，03仰拱、隧底超挖（mm）平均100，最大250水準(zhǔn)儀：每20m檢查3

7、處外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:231 隧道成洞凈空檢查記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ233-附草圖（或照片）:檢查結(jié)果施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 232 （鋼纖維）噴射混凝土支護(hù)質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ234-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1噴射混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄E檢查2噴層厚度（mm）平均厚度設(shè)計厚度；檢查點(diǎn)的60%設(shè)計厚度；最小厚度0.5設(shè)計厚度，且50鑿孔法或雷達(dá)檢測儀：每10m檢查一個斷面，每個斷面從拱頂中線

8、起每3m檢查1點(diǎn)3空洞檢測無空洞，無雜物鑿孔或雷達(dá)檢測儀：每10m檢查一個斷面，每個斷面從拱頂中線起每3m檢查1點(diǎn)注：發(fā)現(xiàn)一處空洞本分項工程為不合格。外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:233 隧道洞身噴射混凝土支護(hù)施工記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ235-分項工程名稱樁號及部位噴射砼配合比（kg/m3)材料水泥砂石水灰比：設(shè)計速凝劑品牌：實(shí)測水泥品牌及標(biāo)號：噴射砼日 期厚度工作項目日 期分層施噴1錨桿安設(shè)2鋼筋網(wǎng)鋪設(shè)3砼養(yǎng)生開始4砼養(yǎng)生結(jié)束斷面樁號或部位噴射砼厚度噴射質(zhì)量、外觀尺寸檢查記錄123456平均值噴射砼與巖面粘結(jié)力試驗記錄記錄人: 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期

9、： 234 錨桿支護(hù)交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ236-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1錨桿數(shù)量（根）不少于設(shè)計按分項工程統(tǒng)計2錨桿拔力（kN）28d拔力平均值設(shè)計值，最小拔力0.9設(shè)計值按錨桿數(shù)1%，且不小于3根做拔力試驗3孔位（mm）50尺量：檢查錨桿數(shù)的10%4鉆孔深度（mm）50尺量：檢查錨桿數(shù)的10%5孔徑（mm）符合設(shè)計要求尺量：檢查錨桿數(shù)的10%外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:235 （超前）錨桿、導(dǎo)管鉆孔記錄表 施工單位： 合同號

10、： 監(jiān)理單位： 編 號：ZJ237- 分項工程名稱錨桿種類樁號及部位錨桿長度設(shè)計鉆孔深度鉆孔直徑編 號施 工 時 間鉆 孔 深 度備 注記錄人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 236 （超前）錨桿、導(dǎo)管注漿記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ238-分 項 工 程 名 稱樁號及部位錨 桿 種 類錨桿長度水泥品種及標(biāo)號漿液配比每根錨桿設(shè)計注漿量水 泥水玻璃注漿記錄編號施工時間壓力(KPa)冒漿情況注漿數(shù)量水泥水玻璃緩凝劑記錄人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：237 智能中空錨桿注漿施工記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ239-分項工程名稱所屬分部工程施工時間樁號

11、及部位檢測人記錄人錨桿抽檢位置示意圖打印記錄粘貼處錨桿編號（樁號-錨桿編號）注漿壓力（MPa）注漿量（L）結(jié) 論備 注實(shí)際注漿壓力實(shí)測孔口注漿壓力理論注漿量實(shí)際注漿量長度是否達(dá)到設(shè)計要求注漿是否達(dá)到設(shè)計要求檢查意見 質(zhì)檢工程師： 日期： 施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 238 鋼筋網(wǎng)支護(hù)交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ240- 分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1網(wǎng)格尺寸（mm）10尺量：每50m2檢查2個網(wǎng)眼2鋼筋保護(hù)層厚（mm）10鑿孔檢查：每20m檢查5點(diǎn)3與受噴巖面的間隙

12、（mm）30尺量：每20m檢查10點(diǎn)4網(wǎng)的長、寬（mm）10尺量外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:239 仰拱質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ241-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢查2仰拱厚度（mm）不小于設(shè)計水準(zhǔn)儀：每20m檢查一個斷面，每個斷面檢查5點(diǎn)3鋼筋保護(hù)層厚度（mm）50鑿孔檢查：每20m檢查一個斷面，每個斷面檢查3點(diǎn)外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:240 混凝土襯砌質(zhì)量檢驗表承包單位：

13、 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ242-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢查2襯砌厚度（mm）不小于設(shè)計值激光斷面儀或地質(zhì)雷達(dá)：每40m檢查一個斷面3墻面平整度（mm）202m直尺：每40m每側(cè)檢查5處外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:241 模板臺車架設(shè)交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ243-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1相鄰兩模板表面高差2mm2表

14、面平整度5mm3軸線偏差（mm）8mm4模板放樣50mm5預(yù)埋件位置10mm臺車結(jié)構(gòu)：是否有足夠剛度和穩(wěn)定性軌道檢查：支撐是否穩(wěn)定牢固，是否出現(xiàn)下沉和左右移動的現(xiàn)象外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:242 模板臺車架設(shè)檢查記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ243-1-分項工程名稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗時間項次檢驗項目檢查結(jié)果1拱頂標(biāo)高樁號設(shè)計值實(shí)測值 誤差2設(shè)計標(biāo)高處摸板距中心線距離左：右：左：右：左：右：左：右：3模板（板縫、平整、脫模劑、固定情況）4堵頭板安設(shè)與固定5橡膠止水帶（條）安設(shè)6預(yù)埋件位置檢查意見：

15、質(zhì)檢工程師： 日期： 施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 鋼支撐支護(hù)交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ244-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1安裝間距（mm）50尺量：每榀檢查2保護(hù)層厚度（mm）20鑿孔檢查：每榀自拱頂每3m檢查一點(diǎn)3傾斜度（）2測量儀器檢查每榀傾斜度4安裝偏差（mm）橫向50尺量：每榀檢查豎向不低于設(shè)計標(biāo)高5拼裝偏差（mm）3尺量：每榀檢查外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:鋼拱架（或鋼格柵）交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：

16、 編 號：ZJ245-分 項 工 程 名 稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗時間項次檢 驗 項 目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1周邊輪廓誤差（mm）302中線偏位（mm）503拱架間距（mm）1004連接筋位置（mm）205斷面尺寸（高寬）（mm）（10，10）6頂面高程（mm）不低于設(shè)計標(biāo)高7傾斜度（）2外觀質(zhì)量：結(jié)論： 質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:襯砌鋼筋交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ246-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1主

17、筋間距（mm）10尺量：每20m檢查5點(diǎn)2兩層鋼筋間距（mm）5尺量：每20m檢查5點(diǎn)3箍筋間距（mm）20尺量：每20m檢查5點(diǎn)4綁扎搭接長度受拉I級鋼30 d尺量：每20m檢查3個接頭II級鋼35 d受壓I級鋼20 dII級鋼25 d5鋼筋加工鋼筋長度（mm）-10， 5尺量：每20m檢查2根外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:隧道防水層質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ247-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1搭接寬度（mm）100尺量：全部搭接均

18、要檢查，每個搭接檢查3處2縫寬（mm）焊接兩側(cè)焊縫寬25尺量：每個搭接檢查5處粘接粘縫寬503固定點(diǎn)間距（m）拱部符合設(shè)計要求尺量：檢查總數(shù)的10%側(cè)墻外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:預(yù)注漿堵水交驗表承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： ZJ248-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工日期樁號及部位檢查人記錄人檢驗日期項次檢查項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢 查 結(jié) 果檢驗頻率和方法1孔口間距2注漿孔直徑3注漿孔深孔數(shù)平均深度總深度4漿液配合比水泥漿的水灰比（重量）水玻璃漿液模數(shù)水玻璃漿液玻美度水泥漿-水玻璃體積比5檢 查 孔6注漿壓力外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工

19、程師： 日期:止水帶(條)安裝質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ249-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1縱向偏離（mm）50尺量：每環(huán)3處2偏離襯砌中心線（mm）30尺量：每環(huán)3處外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:隧道洞內(nèi)排水工程現(xiàn)場檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ250-工程名稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗日期項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差實(shí)測數(shù)據(jù)檢驗頻率和方法1洞內(nèi)排水溝斷面尺寸符合設(shè)計要求縱向坡度符合設(shè)計要求2邊墻底泄水孔間距5m3溝槽

20、蓋板安裝尺寸符合要求鋪設(shè)平穩(wěn)4砌襯背后盲溝尺寸、間距符合設(shè)計要求觀情況：自檢意見： 質(zhì)檢工程師： 日期： 洞內(nèi)盲溝安裝質(zhì)檢表承包單位 ： 合同號：監(jiān)理單位 ： 編 號：ZJ251- 分項工程名稱所屬分部工程名稱施工日期樁號及部位檢查人記錄人檢驗日期項次檢查項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢 查 結(jié) 果檢驗頻率和方法1間 距（mm）1002長 度（mm）50管與管之間的連接方式外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:超前錨桿（鋼管、小導(dǎo)管）交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ252-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗

21、頻率和方法1長度（m）不小于設(shè)計尺量：檢查錨桿數(shù)的10%2孔位（mm）50尺量：檢查錨桿數(shù)的10%3鉆孔深度（mm）50尺量：檢查錨桿數(shù)的10%4孔徑（mm）符合設(shè)計要求尺量：檢查錨桿數(shù)的10%外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:超前錨桿（鋼管、小導(dǎo)管）施工記錄表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ253-工程項目所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人圍巖類別項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1錨桿長度(cm)用尺量2處2錨桿外插角(。)垂線檢查錨桿環(huán)向間距（）用尺量3處4錨桿縱向間距(cm)用尺量3處5搭接長度(cm)用尺

22、量3處6ZW型藥卷填塞現(xiàn)場檢查焊接情況其 它查施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 長管棚交驗單承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：ZJ254-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工日期樁號及部位檢查人記錄人檢驗日期項次檢查項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢 查 結(jié) 果檢驗頻率和方法1長度(mm)不小于設(shè)計2孔位(mm)503鉆孔深度(mm)504孔徑(mm)不小于設(shè)計5管棚間距506管棚根數(shù)不小于設(shè)計焊接情況符合設(shè)計管節(jié)與管節(jié)之間的搭接方式外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:長 管 棚 施 工 記 錄 表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ255-分

23、項工程名稱施工日期樁號及部位設(shè)計孔深孔徑鉆機(jī)型號聯(lián)接方式清孔方式鋼花管型號長度孔號鉆 孔 記 錄起 止 時 間總計時間鉆進(jìn)深度備 注hminhminh本次累計鋼 花 管 頂 進(jìn) 記 錄起 止 時 間總計時間頂進(jìn)深度備 注本 次累 計記錄人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：長 管 棚 注 漿 施 工 記 錄 表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ256- 分項工程名稱施工日期樁號及部位孔徑(mm)設(shè)計孔深(m)水泥名稱及標(biāo)號孔號氣溫水灰比水玻璃摻入量緩凝劑摻入量每孔設(shè)計用量(kg)水泥： 水玻璃： 緩凝劑：每孔實(shí)際用量(kg)水泥： 水玻璃： 緩凝劑：砂漿標(biāo) 號外摻劑種 類施工配合比摻 入

24、 量種 類水 灰 比摻 入 量注 漿起 止 時 間總計時間壓力持壓時間冒漿情況備注hminhminhKPamin填 水 泥 砂 漿起 止 時 間總計時間壓力持壓時間冒漿情況備注hminhminhKPamin施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 洞口開挖交驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ257-工 程 名 稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗日期檢 驗 項 目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢測結(jié)果檢驗頻率和方法截水天溝斷面尺寸符合設(shè)計要求與邊仰坡距離不小于5m邊仰坡坡度不大于設(shè)計值防護(hù)符合設(shè)計要求仰坡邊腳與端墻頂帽背水平距離不小于1.5m仰坡坡腳低于端墻頂高度不小于0.

25、5m外 觀 要 求1、水溝鋪砌，灰縫飽滿，不鋪砌的水溝，縫隙填塞良好。2、邊仰坡坡面平順，穩(wěn)定，坡頂無危石，坡面無剝落土石。外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:洞門和翼墻（澆）砌筑質(zhì)檢表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ258-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強(qiáng)度(MPa)2平面位置（mm）3頂面高程（mm）4斷面尺寸(mm)5豎直度或坡度（%）6底面高程（mm）7表面平整度（mm）外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:隧道構(gòu)造物基底交驗單承包單位：

26、 合同號：監(jiān)理單位 編 號：ZJ259-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工日期樁號及部位檢查人記錄人檢驗日期項次檢查項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢 查 結(jié) 果檢驗頻率和方法1軸線橫向偏位每15m不少于3點(diǎn)2基底高程3基底寬度檢查內(nèi)容 （地質(zhì)巖性、地質(zhì)構(gòu)造及風(fēng)化層、松碴、積水、洞隙等處理情況）外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期:隧道中隔墻、側(cè)墻澆筑質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ260-分項工程名稱所屬分部工程名稱施工時間樁號及部位檢查人記錄人檢驗時間項次檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa)符合設(shè)計按附錄D檢查

27、2襯砌（墻身）厚度（mm)20每施工段測2處3墻面平整度（mm)+50,-200用2m直尺每施工段每側(cè)檢查3處4墻角底面標(biāo)高（mm)3每施工段測3-5處5墻身頂面標(biāo)高（mm)30每施工段測3處6軸線偏位（mm)30外觀質(zhì)量： 結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:隧道預(yù)埋件安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ261- 工程名稱施工日期序號埋設(shè)樁號、部位項 目單位數(shù)量安裝質(zhì)量情況設(shè)計實(shí)際1燈具接線盒2緊急電話3能見度檢測器4一氧化碳檢測器5橫洞指示標(biāo)志6車道指示標(biāo)志7固定攝像機(jī)8可變限速標(biāo)志9車輛檢測器10風(fēng)速風(fēng)向檢測器11消防箱室12滅火器室13閥門室14膨脹節(jié)室15配電洞室16

28、泄水孔17透水管盲溝18風(fēng)機(jī)結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期：隧道消防工程現(xiàn)場質(zhì)檢表承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：ZJ262-工程名稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗時間序號檢驗項目設(shè)計或規(guī)定值允許偏差檢 驗 結(jié) 果檢查頻率和方法1蓄水池（高位水池）水池砼達(dá)到設(shè)計強(qiáng)度后，分三次注水試驗，每次注水量為水池容量的1/3，間隔時間3h,注水后觀察24h。2洞內(nèi)壓力管道（無縫鋼管）A、排氣、灌滿水浸泡24h。B、試驗壓力0.5Mpa,如無滲漏，加壓至1.0Mpa。3洞外上下輸水管道（鑄鐵管）灌水后觀察24h外觀質(zhì)量：結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:隧道裝飾工程現(xiàn)場質(zhì)檢表承包單位： 合同號

29、： 理單位： 編 號：ZJ263-分項工程名稱所屬分部工程施工時間樁號及部位檢查人 記錄人檢驗時間序號檢驗項目檢查內(nèi)容設(shè)計檢查結(jié)果1貼面裝飾作業(yè)表面清洗干凈、鑿毛，有滲漏水先處理。瓷片必須浸泡。粘結(jié)牢固，整齊，橫豎縫通直，面平、美觀、背后無空洞。不得侵入建筑限界。2防火隔熱噴涂作業(yè)表面清洗干凈、鑿毛，有滲漏水先處理。瓷片必須浸泡。粘結(jié)牢固，整齊，橫豎縫通直，面平、美觀、背后無空洞。不得侵入建筑限界。3各類洞室防護(hù)門開啟方便，防火、隔熱。門與洞室口嚴(yán)密，并設(shè)洞室名稱標(biāo)牌。外觀質(zhì)量：自檢結(jié)論： 質(zhì)檢工程師： 日期:營運(yùn)通風(fēng)風(fēng)機(jī)安裝質(zhì)量檢驗表承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：ZJ264-分項

30、工程名稱施工時間檢驗人樁號及部位檢驗時間記錄人序號檢驗項目檢查內(nèi)容檢 查 結(jié) 果1軸流風(fēng)機(jī)機(jī)座與基礎(chǔ)符合設(shè)計地腳螺拴孔布置預(yù)留灌注孔眼符合設(shè)計螺栓灌漿及與機(jī)座面關(guān)系灌漿密實(shí)、與機(jī)座面垂直風(fēng)道內(nèi)設(shè)計防排水設(shè)施嚴(yán)禁滲漏水風(fēng)機(jī)房與風(fēng)道接頭嚴(yán)禁漏水2射流風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)安裝結(jié)果不得侵入隧道建筑限界風(fēng)機(jī)安裝前應(yīng)進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)符合設(shè)計懸吊高、風(fēng)機(jī)向距、風(fēng)機(jī)軸線符合設(shè)計支承風(fēng)機(jī)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、安裝風(fēng)機(jī)前做載荷試驗其強(qiáng)度按15倍風(fēng)機(jī)實(shí)際靜荷載進(jìn)行試驗，安全可靠，再實(shí)懸吊風(fēng)機(jī)懸吊風(fēng)機(jī)的地段加強(qiáng)防水措施嚴(yán)禁滲漏水外觀質(zhì)量：自檢結(jié)論：質(zhì)檢工程師： 日期:隧道現(xiàn)場監(jiān)控量測質(zhì)量檢驗表施工單位: 合同號：監(jiān)理單位: 編 號：ZJ-265

31、-分項工程名稱樁號及部位收斂觀測沉降觀測開挖日期埋設(shè)日期初讀日期開挖日期埋設(shè) 日期初讀日期讀數(shù)讀數(shù)觀測日期鋼尺讀數(shù)小表讀數(shù)(mm)大表讀數(shù)(0.01mm)累計讀數(shù)收斂值（mm）備注觀測日期觀測值(m)下沉值（mm）備注1、收斂值指每次觀測值與最初讀數(shù)的差值；2、收斂值“+”表示觀測值比初讀數(shù)大；“-”表示每次觀測值比最初讀數(shù)小。參照設(shè)計與施工規(guī)范要求做好相應(yīng)項目現(xiàn)場量測與記錄工作測量： 日期： 施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：收斂量測記錄（一）施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ-266-分項工程名稱施工日期樁號及部位E檢測日期量測斷面編號距洞口距離監(jiān)控表位名稱測線編號量測時

32、間觀測值修正后觀測值相對第一次收斂值相對上次收斂值間隔時間收斂速度說明溫度平均值年月日時mmmmmmmmmmmmmmmmmmhmm/d備注 設(shè)計單位反饋意見 設(shè)計代表： 日期：測量： 日期 ： 質(zhì)檢工程師： 日期：收斂量測記錄（二）施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ267-分項工程名稱施工日期樁號及部位檢測日期斷面樁號測點(diǎn)對數(shù)收斂計型號測點(diǎn)編號觀測日期溫度修正(mm)初始讀數(shù)鋼尺孔徑讀數(shù)A (mm)百分表讀數(shù)R修(mm)差值（mm)總收斂值(mm)差修正值表讀數(shù)平均值t20tRtR修U123平均測量： 日期 ： 質(zhì)檢工程師： 日期：收斂量測時間、周邊位移關(guān)系曲線圖施工單位: 合同號

33、：監(jiān)理單位: 編 號：ZJ-268-隧道名稱檢測日期樁號及部位量測表號測量： 日期： 施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：隧道開挖地質(zhì)情況現(xiàn)場記錄表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：ZJ269-分項工程名稱斷面尺寸(m)高： 寬：樁號及部位拱頂標(biāo)高(m)中線方向地層巖性圍巖級別設(shè)計飽和極限抗壓強(qiáng)度極硬巖Rb60MPa硬質(zhì)巖Rb=3060MPa軟質(zhì)巖Rb=530MPa極軟巖Rb5MPa取樣編號試驗編號施工采用圍巖巖體結(jié)構(gòu)特征層理產(chǎn)狀表層厚度（m)層面特征與隧道的關(guān)系（平面示意圖）煤礦采空區(qū)節(jié)理組次產(chǎn)狀間距（m)長度（m)縫寬（m)充填物性質(zhì)位置1標(biāo)高頂板2底板3(m)4穩(wěn)定性斷層破

34、碎帶寬度（m)破碎帶特征瓦斯情況縱波速度(m/s)松馳帶厚度（m 巖體結(jié)構(gòu)類型與隧道關(guān)系地下水涌水情況涌水位置涌水量(L/s.m)無水滴水(0.21含泥砂情況侵蝕性類型取水樣編號試驗編號 側(cè)壁素描圖掌子面素描圖工程措施及有關(guān)數(shù)據(jù)左側(cè)壁右側(cè)壁施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 隧道施工中圍巖類別判定記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ270-分項工程名稱施工日期樁號及部位檢驗日期地質(zhì)巖性距洞口距離（m)評定巖體完整狀態(tài)地質(zhì)結(jié)構(gòu)面地質(zhì)構(gòu)造影響程度輕微較重嚴(yán)重很嚴(yán)重間距（m)1.50.61.50.20.60.060.20.06延伸性極差差中等好極好粗糙度明顯臺階狀粗糙波紋狀平

35、整光滑平整光滑有擦痕張開性（m)密閉部分張開張開無充填張開粘土0.10.10.50.51.01.0充填風(fēng)化程度未風(fēng)化微風(fēng)化弱風(fēng)化強(qiáng)風(fēng)化全風(fēng)化斷層破碎帶寬（m)溶洞狀況地下水狀態(tài)滲水量10102525125（1/min.10m)干燥或濕潤偶有滲水經(jīng)常滲水初始應(yīng)力狀態(tài)埋深H= m的地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力狀態(tài)圍巖級別及長度設(shè)計（m)實(shí)測（m)施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 隧道洞身開挖情況記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ271-分項工程名稱施工日期檢測日期樁號及部位開挖方法與設(shè)備調(diào)查項目情況記錄處治結(jié)果記錄開挖面的地質(zhì)條件（巖質(zhì)、巖體狀態(tài)等）開挖面的涌水（涌水量、涌水壓力及排水的

36、水量、水溫、混濁度、PH值、水的比值等）開挖面后方區(qū)段的圍巖及支護(hù)狀態(tài)地表面、地面建筑物及洞口狀況氣象（氣候、氣溫、氣壓、降雨量等）、地震等情況隧道附近的地表水及地下水情況（指對隧道施工質(zhì)量有影響的）甲烷或其他可燃?xì)怏w情況施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 隧道斷面地質(zhì)情況記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ272-隧道名稱施工日期樁號及部位地質(zhì)描述開挖情況施工描述部位圍巖級別檢測值（超挖mm)設(shè)計實(shí)際拱部邊墻左右隧底仰拱附：開挖斷面草圖施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：隧道工程施工測量分析報告施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：ZJ273-工程名稱施工日期樁號及部位檢測日期報告內(nèi)容：注：本報告必須附： （1）控制測量記錄；（2）洞內(nèi)施工測量記錄；（3）貫通測量記錄及誤差調(diào)整措施記錄；（4）竣工測量記錄及永久中線點(diǎn)的設(shè)立記錄；（5）輔助坑道測量記錄。施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期： 隧道洞身開挖測量記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： ZJ274-分項工程名稱施工日期檢測日期樁號及部位開挖方法與設(shè)備洞頂高程寬度路面基底高程外觀檢查左中右左側(cè)右側(cè)全寬mmm設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測設(shè)計實(shí)測超欠挖控制描述施工負(fù)責(zé)人： 日期： 質(zhì)檢工程師： 日期：