1、省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程試驗(yàn)、檢測、管理記錄表總 目 錄第一篇管理192第二篇路基、路面.93113第三騙橋梁、涵洞114157第四篇試驗(yàn)158216第五篇檢驗(yàn)報(bào)告217262第一篇管理、檢查目 錄1、工程開工令(監(jiān)管01-1)72、建設(shè)項(xiàng)目交樁交接表(監(jiān)管01-2)83、第-合同段 工程開工報(bào)告(監(jiān)管02)9 4、第合同段總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表(監(jiān)管02-1)104、第合同段總體施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表(監(jiān)管02-2)115、_工程分項(xiàng)開工報(bào)告(監(jiān)管03)126、工程分項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)報(bào)申表(監(jiān)管03-1) 137、施工放樣檢驗(yàn)表(監(jiān)管03-2) 148、高程測量匯總表(監(jiān)管0

2、3-2-1) 159、中線測量成果表(監(jiān)管03-2-2) 1610、中線測量成果表(監(jiān)管03-2-2-1)1711、導(dǎo)線測量成果表(監(jiān)管03-2-3)1812、大中橋控制測量成果表(監(jiān)管03-2-4)1913、建筑材料報(bào)驗(yàn)單(監(jiān)管03-3) 2014、鋼筋使用許可證(監(jiān)管03-3-1) 2115、水泥使用許可證(監(jiān)管03-3-2) 2216、碎(礫)石使用許可證(監(jiān)管03-3-3) 2317、砂(礫)石使用許可證(監(jiān)管03-3-4) 2418、片(塊)石使用許可證(監(jiān)管03-3-5) 2519、石灰使用許可證(監(jiān)管03-3-6) 2620、石屑使用許可證(監(jiān)管03-3-7) 2721、礦粉使用

3、許可證(監(jiān)管03-3-8) 2822、土工合成材料使用許可證(監(jiān)管03-3-9)2923、路用粉煤灰使用許可證(監(jiān)管03-3-10)3024、瀝青使用許可證(監(jiān)管03-3-11)3125、路基填料使用許可證(監(jiān)管-03-3-12) 3226、重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)使用許可證(監(jiān)管03-3-13) 3327、水泥混凝土配合比使用許可證(監(jiān)管03-3-14) 3428、水泥砂漿配合比使用許可證(監(jiān)管03-3-15) 3529、路面基層底基層材料使用許可證(監(jiān)管03-3-16) 3630、瀝青混凝土配合比使用許可證(監(jiān)管03-3-17) 3731、進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單(監(jiān)管03-4) 3832、-月份土石方工程完成

4、情況計(jì)算表(監(jiān)管-04) 3933、-月份-橋上部工程完成情況統(tǒng)計(jì)表(監(jiān)管05) 4034、-月份-橋下部工程完成情況統(tǒng)計(jì)表(監(jiān)管06) 4135、-月份小橋(通道)工程完成情況統(tǒng)計(jì)表(監(jiān)管07) 4236、-月份涵洞工程完成工程量統(tǒng)計(jì)表(監(jiān)管08) 4337、-月份排水、防護(hù)、交通工程其它雜項(xiàng)工程完成情況統(tǒng)計(jì)表(監(jiān)管09) 4438、-月份工程完成量匯總表(監(jiān)管10)4539、工程變更申請報(bào)告(監(jiān)管11)4640、工程變更費(fèi)用計(jì)算表(監(jiān)管11-1) 4741、工程變更現(xiàn)場實(shí)施方案處理意見(監(jiān)管11-2) 4842、設(shè)計(jì)變更通知(監(jiān)管11-3) 4943、工程變更指令(監(jiān)管12) 5044、變

5、更設(shè)計(jì)報(bào)告單(監(jiān)管13) 5145、工程質(zhì)量事故(問題)報(bào)告單(監(jiān)管14) 5246、工程質(zhì)量事故(問題)處理意見通知單(監(jiān)管15) 5347、工程停工指令(監(jiān)管16-1) 5448、工程暫時(shí)停工指令(監(jiān)管16-2) 5549、復(fù)工申請(監(jiān)管17) 5650、復(fù)工指令(監(jiān)管18) 5751、中間交工申請報(bào)告(監(jiān)管19) 5852、中間交工證書(監(jiān)管20) 5953、索賠申請報(bào)告(監(jiān)管21) 6054、索賠金額申請表(監(jiān)管22) 6155、工程延期申請報(bào)告(監(jiān)管23) 6256、工程延期審批表(監(jiān)管24) 6357、監(jiān)理工程師報(bào)告(監(jiān)管25) 6458、承包單位報(bào)告(監(jiān)管26) 6559、通知(

6、監(jiān)理通用)(監(jiān)管27) 6660、監(jiān)理日報(bào)(監(jiān)管28) 6761、工程缺陷責(zé)任期終止證書(監(jiān)管29) 6862、工程交工申請報(bào)告(監(jiān)管30) 6963、工程交工證書(監(jiān)管31) 7064、工地會議紀(jì)要 (監(jiān)管32) 7165、分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表(監(jiān)管33) 7266、分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表(監(jiān)管34) 7367、單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表(監(jiān)管35) 7468、標(biāo)段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表(監(jiān)管36) 7569、建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評定表(監(jiān)管37) 7670、-工程匯總表(監(jiān)管38) 7771、混凝土抗壓強(qiáng)度匯總表(監(jiān)管39) 7872、-橋混凝土抗壓強(qiáng)度匯總表(監(jiān)管40) 7973、-水泥砂漿抗壓強(qiáng)

7、度匯總表(監(jiān)管41) 8074、鋼筋試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管42) 8175、水泥檢查試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管43) 827、碎(礫)石、砂試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管44)8377、片(塊)石、砂試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管45) 8478、石灰試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管46) 8579、重型擊實(shí)試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管47) 8680、瀝青試驗(yàn)匯總表(監(jiān)管48) 8781、無側(cè)限抗壓強(qiáng)度匯總表(監(jiān)管49) 8882、路基、路面底基層、基層壓實(shí)度匯總表(監(jiān)管50) 8983、-月份質(zhì)量抽驗(yàn)匯總表(1) (監(jiān)管51) 9084、-月份質(zhì)量抽驗(yàn)匯總表(2) (監(jiān)管52) 9185、檢驗(yàn)申請批復(fù)單(監(jiān)管53) 92工 程 開 工 令合同號：監(jiān)管：01-1

8、致（承包人）：根據(jù)你合同段呈報(bào)的項(xiàng)目開工報(bào)告及合同通用條款第41.1條的規(guī)定，經(jīng)審核確認(rèn)符合合同文件有關(guān)要求，特發(fā)此開工令。接到開工令后，應(yīng)按合同條款要求連續(xù)均衡安排施工。并提出分部及部分分項(xiàng)工程開工報(bào)告報(bào)高級駐地監(jiān)理工程師審批。總監(jiān)理工程師：二00 年月日抄報(bào)：省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程項(xiàng)目建設(shè)辦公室 抄送：第 高級駐地辦建設(shè)項(xiàng)目交樁交接表合同號： 監(jiān)管：01-2設(shè)計(jì)單位（交樁單位）：監(jiān)理單位：承包單位：開工項(xiàng)目：樁號：交接內(nèi)容：交接各方簽字簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：存在問題及解決措施：主持方評述：（附：交接草圖）簽字：日期：備注：第 合同段 工程開

9、工報(bào)告承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：02致總監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同條款的要求，我合同段已做好開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請正式開工，請予批準(zhǔn)。 計(jì)劃開工日期： 計(jì)劃竣工日期： 附件：1、 總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)申表2、 總體施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)申表 承包人：日期：高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名： 日期： 總監(jiān)理工程師意見：簽名： 日期：第 合同段總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：02-1致總監(jiān)理工程師：根據(jù)合同條款，現(xiàn)報(bào)上工程的總體實(shí)施性施工組織計(jì)劃，請予批準(zhǔn)。主要內(nèi)容：1、工程概況及主要工程數(shù)量。2、總體施工進(jìn)度計(jì)劃（橫道圖）。3、施工管理組織機(jī)構(gòu)及人員分工。4、材料、

10、設(shè)備、人員進(jìn)場計(jì)劃。5、重點(diǎn)工程施工技術(shù)方案。6、質(zhì)量控制措施。 承包人：日期：高級駐地監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：第 合同段總體施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：02-2致總監(jiān)理工程師：根據(jù)合同條款，現(xiàn)報(bào)上工程的總體施工進(jìn)度計(jì)劃，請予批準(zhǔn)。主要內(nèi)容：1、總體施工進(jìn)度計(jì)劃。2、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計(jì)劃。3、重點(diǎn)工程施工技術(shù)方案。4、質(zhì)量控制措施。5、工程進(jìn)度保證措施。 承包人：日期：高級駐地監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：-工程分項(xiàng)開工報(bào)告承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03致高級駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同條款

11、，我合同段已做好 工程開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請正式開工，請予批準(zhǔn)。計(jì)劃開工日期：計(jì)劃竣工日期：本項(xiàng)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名：附件：1、 分項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表2、 施工放樣報(bào)驗(yàn)單3、 建筑材料報(bào)驗(yàn)單及使用許可證4、 進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單承包人： 日期：高級駐地監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：工程分項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03-1致高級駐地監(jiān)理工程師：根據(jù)合同條款，現(xiàn)報(bào)上工程的實(shí)施性施工組織計(jì)劃，請予批準(zhǔn)。主要內(nèi)容：1、工程概況及主要工程數(shù)量。2、詳細(xì)施工進(jìn)度計(jì)劃（橫道圖）。3、項(xiàng)目管理組織機(jī)構(gòu)及人員分工。4、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計(jì)劃。5、重點(diǎn)工程施工技術(shù)方案。6、質(zhì)量控制

12、措施。7、工程進(jìn)度保證措施。 承包人：日期：合同管理工程師意見：簽名：日期：高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名：日期：施工放樣檢驗(yàn)表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：03-2致：測量工程師根據(jù)合同要求，已完成 施工放樣工作，清單如下，請予批準(zhǔn)。附件：1、高程測量匯總表 監(jiān)管03212、中線測量成果表監(jiān)管0322-(1、2）3、導(dǎo)線點(diǎn)測量成果表監(jiān)管03234、大、中橋控制測量成果表監(jiān)管0324承包人：日期：自檢結(jié)論：簽名：日期：測量工程師意見：簽名：日期：高 程 測 量 匯 總 表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:03-2-1水準(zhǔn)點(diǎn)編號樁號及位置設(shè)計(jì)高程（m）實(shí)測高程（m）誤 差（mm）

13、采用高程（m）備 注原始增設(shè)測 量制 表測量監(jiān)理工程師日 期中 線 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:0322交點(diǎn)或轉(zhuǎn)點(diǎn)號偏 角 值交 轉(zhuǎn) 點(diǎn) 間 距設(shè)計(jì)實(shí)測誤差備注設(shè)計(jì)實(shí)測誤差備注附圖： 實(shí)測圖示測 量制 表測量監(jiān)理工程師日 期中 線 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:0322-2-1樁號設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測坐標(biāo)坐標(biāo)差值(cm)備 注XYXYXY后視X=Y=計(jì)算距離D=計(jì) 算方位角=測站X=Y=附圖:實(shí)測圖示測量計(jì)算復(fù)合監(jiān)理工程師日期導(dǎo) 線 點(diǎn) 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:0323導(dǎo)線點(diǎn)序號設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測坐標(biāo)設(shè)計(jì)距離(m)實(shí)

14、測距離(m)誤差(cm)備注原始增設(shè)XYXY測 量記 錄計(jì) 算測量監(jiān)理工程師日 期大 中 橋 控 制 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:0324點(diǎn)位及編號座 標(biāo)橋位控制網(wǎng)與路線聯(lián)測說明：XY控制網(wǎng)基點(diǎn)圖示：墩臺中心或樁位測 量制 表測量監(jiān)理工程師日 期建 筑 材 料 報(bào) 驗(yàn) 單承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:033致試驗(yàn)工程師 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)符合規(guī)范要求，報(bào)請騅，并準(zhǔn)予使用。附：1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告。材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格使用部位進(jìn)場數(shù)量材料進(jìn)場時(shí)間取樣地點(diǎn)備注試驗(yàn)監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期：試驗(yàn)負(fù)責(zé)人制表

15、自檢日期鋼筋使用許可證承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：0331擬用于橋名或樁號使用部位鋼筋品種直徑（mm）出廠日期鋼筋性能試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)抗拉強(qiáng)度(MPa)屈服點(diǎn)(MPa)伸長率（%）180內(nèi)徑冷彎（d）可焊性銹蝕情況取樣來源及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期水泥使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：0332工程內(nèi)容使用部位水泥品種及強(qiáng)度等級出廠日期水泥試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)實(shí)測抗壓強(qiáng)度(MPa)安定性凝結(jié)時(shí)間初凝： 終凝：標(biāo)準(zhǔn)稠度(%)比重（g/cm3）細(xì)度取樣

16、來源及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試 驗(yàn)結(jié) 論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期碎（礫）石使用許可證承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03-3-3工程名稱使用部位料場名稱規(guī)格料場儲量現(xiàn)場儲量碎（礫）石試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)吸水率（%）壓碎值（%）軟弱顆粒含量（%）堆積密度（g/cm3）磨耗率(%)針片狀含量（%）表觀密度（g/cm3）堅(jiān)固性(%)泥土含量（%）篩分結(jié)論取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試 驗(yàn)結(jié) 論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)

17、辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期砂（礫）石使 用 許 可 證承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：0334工程內(nèi)容使用部位料場名稱料場儲量砂（礫）試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)細(xì)度模數(shù)平均粒徑砂類有機(jī)質(zhì)含量（%）含泥量（%）云母含量（%）輕物質(zhì)含量（%）SO3含量（%）堅(jiān)固性（%）級配情況取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試 驗(yàn)結(jié) 論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期片（塊）石 使 用 許 可 證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：0335工程內(nèi)容使用部位料場名

18、稱類別料場儲量現(xiàn)場儲量片（塊）石試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)石料名稱抗壓強(qiáng)度（MPa）石料等級磨耗值（%）取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期石灰使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：0336工程內(nèi)容使用部位料場名稱類別料場儲量現(xiàn)場儲量石灰試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)松容重（g/cm3）鈣鎂含量（%）未消解殘?jiān)浚?）取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦

19、試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期石屑使用許可證承包單位： 合同號:監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03-3-7工 程 內(nèi) 容使 用 部 位料 場 名 稱類 別料 場 儲 量現(xiàn) 場 儲 量試 驗(yàn) 技 術(shù) 指 標(biāo)含 泥 量 （%）吸 水 率 （%）通過各篩孔百分率（%）9.54.752.360.60.075堅(jiān) 固 性 （%）表觀密度（g/cm3）篩分結(jié)論取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽 字：試 驗(yàn) 單 編 號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期礦粉使用許可證承包單位

20、： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03-3-8工 程 內(nèi) 容使 用 部 位瀝 青 產(chǎn) 地出 廠 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 試 驗(yàn) 實(shí) 際 技 術(shù) 指 標(biāo)表觀密度礦粉粒 度范圍親水系數(shù)含水量塑性指數(shù)備注取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請 單 編 號取樣人員試 驗(yàn) 結(jié) 論簽字:試 驗(yàn) 單 編 號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期土工合成材料使用許可證承包單位：送樣日期： 合同號： 監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)管：03-3-9工程內(nèi)容使用部位材料用途現(xiàn)場儲量土 工 合 成 材 料 試 驗(yàn) 技 術(shù) 指 標(biāo) 單位面積 質(zhì) 量 （g/m2）抗拉

21、強(qiáng)度 (kN/m)網(wǎng)格尺寸 （mm）單向拉伸格珊取樣地點(diǎn) 及 代表批量檢驗(yàn)申請 單 編 號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字：試 驗(yàn) 單 編 號試驗(yàn)人員駐地辦監(jiān)利工程師意見： 簽字：總監(jiān)辦監(jiān)利工程師意見： 簽字：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期路用粉煤灰使用許可證承包單位： 合同號:監(jiān)理單位： 監(jiān)管：03-3-10工 程 內(nèi) 容使 用 部 位材 料 名 稱材 料 來 源 粉 煤 灰 材 料 試 驗(yàn) 技 術(shù) 指 標(biāo)SiO2燒矢量Fe2O3比表面積AI2O3含水量試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)員取料員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期瀝青使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單

22、位：監(jiān)管：03-3-11工程項(xiàng)目使用部位瀝青產(chǎn)地類別出場質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場儲量瀝青試驗(yàn)實(shí)際技術(shù)指標(biāo)針入度（1/10mm）密度（g/cm3）延伸度（cm）溶解度（%）軟化點(diǎn)（）含蠟量（%）閃點(diǎn)（）備 注取樣來源及代表批量取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期路基填料使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：03-3-12工程名稱取樣地點(diǎn)擬用路段試 驗(yàn) 技 術(shù) 指 標(biāo)土壤名稱或分類塑性指數(shù)重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)最佳含水量（%）液塑限（%）液限最大干容重

23、（g/cm3）塑限天然含水量（%）燒失量（%）土壤易溶鹽含量（%）土壤比重（g/cm3）土壤有機(jī)質(zhì)含量（%）貫人2.5mm時(shí)CBR值(%)顆粒分析結(jié)論貫人5mm時(shí)CBR值(%)取樣地點(diǎn)支距、平均運(yùn)距、便道等情況及代表批量檢驗(yàn)申請單編號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字： 試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室通知日期重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：03-3-13工程內(nèi)容取樣地點(diǎn)擬用路段試 驗(yàn) 技 術(shù) 指 標(biāo)土壤名稱或分類塑性指數(shù)重型擊實(shí)標(biāo)準(zhǔn)最佳含水量（%）液塑限（%）液限最大干容重（g/cm3）塑限檢驗(yàn)申請單編

24、號取樣人員試驗(yàn)結(jié)論簽字： 試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位通知日期水泥混凝土配合比使用許可證設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級擬用工程項(xiàng)目施工部位理論配合比試件強(qiáng)度（MPa）材料水水泥砂碎石礫石摻加劑3d7d28d重量比用量/ m3材料要求水泥碎（礫）石砂生產(chǎn)廠家最大粒徑細(xì)度模數(shù)水泥品種規(guī)格摻配比例摻加劑出廠時(shí)間出產(chǎn)廠家出廠強(qiáng)度等級型號實(shí)測抗壓強(qiáng)度占水泥質(zhì)量%水灰比坍落度（mm）級配情況試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員 駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期： 總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期 發(fā)證單位通知日期承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：03-3-

25、14水泥砂漿配合比使用許可證承包單位：合同號：監(jiān)理單位：監(jiān)管：03-3-15設(shè)計(jì)砂漿強(qiáng)度等級擬用工程項(xiàng)目施工部位理論配合比（%）試件強(qiáng)度（MPa）材料水水泥砂3d7d28d重量比材 料 要 求水泥砂生產(chǎn)廠家出廠日期最大顆粒水泥品種出廠強(qiáng)度等級細(xì)度模數(shù)實(shí)測抗壓強(qiáng)度（MPa）試驗(yàn)結(jié)論簽字： 試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見：簽字：日期：發(fā)證單位通知日期路面基層、底基層材料配合比使用許可證承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:03-3-16使用路段最大干密度（g/cm3）最佳含水量(%)配合比階段各種材料比例（重量比%）材料要求或采用標(biāo)準(zhǔn)水泥石灰粉煤灰砂礫碎

26、石石灰水泥粉煤灰砂礫碎石7d抗壓強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)配合比室內(nèi)配合比現(xiàn)場試驗(yàn)配合比采用配合比備 注試 驗(yàn)結(jié) 論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字：日期：發(fā)證單位填表人發(fā)證日期瀝青砼配合比使用許可證承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:03-3-17設(shè)計(jì)瀝青砼類型外加劑類別擬用工程部位理論配合比（%）抗剝落劑占瀝青用量的百分比（%）試驗(yàn)結(jié)果材料砂碎石規(guī)格礦粉瀝青穩(wěn)定度（KN）流值（0.1 m m）空隙率（%）瀝青飽和度（%）殘留穩(wěn)定度（%）瀝青用量（%）百分比（%）材 料 要 求礦 粉瀝 青碎石砂規(guī)格壓碎值磨耗堅(jiān)固性含泥量表觀密度生產(chǎn)廠家生產(chǎn)

27、廠家料廠名稱細(xì)度延度含泥量含水量針入度細(xì)度模數(shù)表觀密度軟化點(diǎn)表觀密度試驗(yàn)結(jié)論簽字：試驗(yàn)單編號試驗(yàn)人員駐地辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 日期：總監(jiān)辦試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 日期：發(fā)證單位總監(jiān)辦中心實(shí)驗(yàn)室填表人發(fā)證日期進(jìn) 場 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:034致合同管理工程師 根據(jù)合同要求，下列施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場，報(bào)請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予使用。承包人： 日期：設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進(jìn)場時(shí)間技術(shù)狀況擬用何處機(jī)械主要技術(shù)指標(biāo)及生產(chǎn)能力合同監(jiān)理工程師意見： 簽字： 日期：機(jī)械負(fù)責(zé)人制 表自 檢日 期 月份土石方工程完成情況計(jì)算表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:04樁 號距離

28、（m）原地面標(biāo)高（m）填(挖)高度（m）填方面積（m2）挖方面積（m2）平均面積（m2）完成土方（m3）累計(jì)完成土方數(shù)量（m3）備 注填方挖方 1、本月完成土方數(shù)量=自開工截止本月累計(jì)完成數(shù)量-上月已報(bào)累計(jì)完成土方數(shù)量2、其它說明測 量計(jì) 算技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日 期 月份 橋上部工程完成情況統(tǒng)計(jì)表( 孔徑 米)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-05橋名上部板梁預(yù)制(m3/米)橡膠支座(塊)梁板安裝(m3)鉸縫砼(m3)橋面鋪裝(m2)橋頭搭板(m3)伸縮縫(m)防撞墻(m)備注合計(jì)制表復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日期 月份 橋梁下部工程完成情況統(tǒng)計(jì)表( 孔徑 米)承包單位: 合同

29、號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-06 工程數(shù)量工程部位橋臺數(shù)量（m）1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#12#13#14#15#16#17#18#19#合計(jì)砼漿砌片石臺基礎(chǔ)承臺臺身臺帽耳墻臺基礎(chǔ)承臺臺身臺帽耳墻橋墩基礎(chǔ)墩身系梁墩帽挖基回填備注:臺背回填砂礫橋頭搭板支座墊石制表復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日期 月份小橋(通道)工程完成情況統(tǒng)計(jì)表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-07中心樁號孔-徑(孔-米)橋臺砼(m3)橋墩砼(m3)臺后回填沙礫(m3)預(yù)制梁(板)(m3/塊)梁(板)安裝(m3)橡膠支座(塊)橋面鋪裝(m2)鉸縫砼(m3)護(hù)輪帶(m3)挖基(m3)臺號基礎(chǔ)臺身耳墻臺

30、帽墩號基礎(chǔ)支承梁墩身墩帽合計(jì)制 表復(fù) 核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日 期 月份涵洞工程完成工程量統(tǒng)計(jì)表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-08中心樁號孔-徑(孔-米)結(jié)構(gòu)形式蓋板預(yù)制(m3 /塊)管節(jié)預(yù)制(m/塊)挖 基(m3)基礎(chǔ)砼(m3)臺身砼(m3)蓋板安裝(m3/塊)管節(jié)安裝(m3/節(jié))洞口及端墻（m3）八字翼墻合 計(jì)制 表復(fù) 核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日 期 月份排水、防護(hù)、交通工程、其它雜項(xiàng)工程完成情況統(tǒng)計(jì)表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-09起訖樁號(或中心樁號)工程名稱工程部位清單編號 單位工程數(shù)量備注制 表復(fù) 核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理工程師日 期 月份工程完成量匯總

31、表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-10工程內(nèi)容單位工程數(shù)量備 注制 表復(fù) 核駐地監(jiān)理工程師日 期工程變更申請報(bào)告 承包單位: 北京頤和安迅交通技術(shù)有限公司 合同號:GBJT-1監(jiān)理單位:上海中咨安通工程投資管理有限公司 監(jiān) 管:-11-1 申請編號: GBJT-1-1 變更項(xiàng)目 安裝減速帶申報(bào)單位 北京頤和安迅交通技術(shù)有限公司工程內(nèi)容樁 號金山互通K0+000-K1+155.622原設(shè)計(jì)圖名稱圖 號變更原因及內(nèi)容：(附申報(bào)變更設(shè)計(jì)資料)1，金山互通匝道路口車流量大，車速快，為安全著想，需安裝減速帶進(jìn)行減速。2，主線位置減速帶共設(shè)3處，每處4道，每道長10米，共計(jì)120米；匝道位置減速

32、帶共設(shè)3處，每處4道，每道長7米，共計(jì)84米；具體尺寸及平面位置見附圖。 變更費(fèi)用估測：高級駐地監(jiān)理工程師意見簽字: 日期: 年 月 日設(shè)計(jì)代表意見簽字: 日期: 年 月 日總監(jiān)理工程師意見簽字: 日期: 年 月 日業(yè)主審批意見簽字: 日期: 年 月 日 工程變更費(fèi)用計(jì)算表 承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-111 申請編號: 序號細(xì)目名稱項(xiàng)目名稱單位清單單價(jià)（元）增減數(shù)量增減金額（元）合 計(jì)計(jì)算： 復(fù)核：工程變更現(xiàn)場實(shí)施方案處理意見通知單 承包單位: 合 同 號: 監(jiān) 管:-11-2 監(jiān)理單位: 申請編號: 項(xiàng)目名稱工程名稱申報(bào)單位工程內(nèi)容樁號變更原因及說明：工程變更方案：主要參加人

33、員簽字施工單位駐地辦設(shè)計(jì)單位總監(jiān)辦建管辦設(shè) 計(jì) 變 更 通 知承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-113致（承包人）：根據(jù)合同一般條款規(guī)定，現(xiàn)決定對的設(shè)計(jì)進(jìn)行變更，請按變更后的圖紙組織施工，正式變更令另發(fā)。變更項(xiàng)目：變更內(nèi)容：附件：業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日 總監(jiān)辦：簽字: 日期: 年 月 日設(shè)計(jì)代表：簽字: 日期: 年 月 日抄送第 駐地辦 總監(jiān)辦存編號工 程 變 更 指 令承包單位: (變更編號 ) 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-12 致:承包人 你合同段 工程發(fā)生變更,特發(fā)此令,遵照執(zhí)行。變更內(nèi)容如下：審報(bào)編號項(xiàng)目名稱工程內(nèi)容樁號原設(shè)計(jì)圖名稱圖號變更原因及內(nèi)容摘要工程材料數(shù)

34、量及費(fèi)用變更表變更項(xiàng)目單位變更數(shù)量單價(jià)變更金額備注（單價(jià)說明）增減增減本次變更合計(jì)金額：截止上次變更累計(jì)金額：截止本次變更累計(jì)金額：附：變更設(shè)計(jì)資料總監(jiān)理工程師： 日期： 抄送： 駐地辦、設(shè)計(jì)代表工 程 變 更 設(shè) 計(jì) 匯 總 表監(jiān) 管:-13 變更號合同變更號變更日期工程內(nèi)容變更內(nèi)容摘要工程材料數(shù)量增減情況變更金額增減匯總： 復(fù)核： 二 年度工程質(zhì)量事故（問題）報(bào)告單合同號：監(jiān) 管:-14致: 總監(jiān)理工程師 ： 我合同段 工程發(fā)生質(zhì)量事故（問題）,我已采取緊急措施，現(xiàn)呈報(bào)，請查證，并提出處理意見。事故（問題）情況及處理措施如下：工程名稱樁 號工程部位事故（問題）發(fā)生時(shí)間事故（問題）原 因初步

35、估計(jì)經(jīng)濟(jì) 損失應(yīng) 急措 施處理意 見高級駐地監(jiān)理工程師意見 簽字： 日期：承包人： 日期： 抄報(bào)建管辦工程質(zhì)量事故（問題）處理意見通知單合同號：監(jiān) 管:-15致:承包人 ： 你合同段 工程發(fā)生質(zhì)量事故（問題）,經(jīng)查證，提出如下處理意見，請遵照實(shí)施工程名稱工程部位樁 號發(fā)生原因處理意見總監(jiān)理工程師： 日期： 抄送： 高級駐地辦工程停工指令（ 號）承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-16-1致:承包人 ： 由于 原因，現(xiàn)通知你截止于 年 月 日 時(shí) 分起對 工程立即停工，在停工期間，你應(yīng)妥善地保護(hù)本工程或其它任何部分工程，并保障其安全無損，在沒有收到我簽發(fā)的復(fù)工指令前不準(zhǔn)復(fù)工。總監(jiān)理工程師：

36、 日期： 停工后應(yīng)做如下意見：承包人簽字日期工程暫時(shí)停工指令（ 號）承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-16-2致:承包人 ：由于 原因，現(xiàn)通知你截止于 年 月 日 時(shí) 分起對 工程立即停工，在暫時(shí)停工期間，你應(yīng)妥善地保護(hù)本工程或其它任何部分工程，并保障其安全無損，在沒有收到我簽發(fā)的復(fù)工指令前不準(zhǔn)復(fù)工。高級駐地監(jiān)理工程師： 日期： 停工后應(yīng)做如下意見：承包人簽字日期抄報(bào)：總監(jiān)理工程師辦公室復(fù) 工 申 請承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-17致高級駐地監(jiān)理工程師: 鑒于 號暫時(shí)停工指令所指 工程，我已按時(shí)停止施工，并按要求進(jìn)行認(rèn)真處理，現(xiàn)已消除停工因素，具備復(fù)工條件，報(bào)請復(fù)工，請批

37、復(fù)。附：對停工因素的處理過程及開工條件說明。承包人： 日期： 高級駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期： 復(fù) 工 指 令承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-18致:承包人 ：鑒于 號工程暫時(shí)停工令所述工程的暫停因素已經(jīng)消除，請你于 年 月 日 時(shí) 分起對 工程恢復(fù)施工，暫時(shí)停工造成的經(jīng)濟(jì)損失、工期延誤及其責(zé)任，根據(jù)合同通用條款第40條規(guī)定執(zhí)行。高級駐地監(jiān)理工程師： 日期： 抄報(bào)：總監(jiān)理工程師辦公室中間交工申請報(bào)告承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-19致高級駐地監(jiān)理工程師: 我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申請 年 月 日交工驗(yàn)收，以便于進(jìn)行下一道工序 的作業(yè)，特此報(bào)告，請

38、予以驗(yàn)收批復(fù)。附：施工自檢資料承包人： 日期： 高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽字： 日期： 抄報(bào)：總監(jiān)理工程師辦公室中 間 交 工 證 書承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-20致承包人: 你合同段 工程 （部位）經(jīng)驗(yàn)收小組于 年 月 日至 年 月 日檢查驗(yàn)收，準(zhǔn)予交工，可以進(jìn)行下一道工序的工作安排。本驗(yàn)收項(xiàng)目仍由你負(fù)責(zé)照管與維護(hù)。 高級駐地監(jiān)理工程師： 日期： 抄報(bào)：總監(jiān)理工程師辦公室索 賠 申 請 報(bào) 告( 號)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-21致總監(jiān)理工程師: 我合同段 工程,因 原因， 造成 元經(jīng)濟(jì)損失，申請索賠，特此報(bào)告，請予核查批復(fù)。附件：1、索賠事件發(fā)生的時(shí)間、原

39、因及憑證 2、需索賠的詳細(xì)帳目承包人： 日期： 高級駐地監(jiān)理工程師意見簽字： 日期： 監(jiān)理員日期抄報(bào)：第 駐地監(jiān)理辦公室索 賠 金 額 審 批 表( 號)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-22致承包人： 你合同段 工程發(fā)生的索賠事件經(jīng)核查、研究，現(xiàn)審批如下：索賠項(xiàng)目上報(bào)日期收受日期申請索賠金額批準(zhǔn)索賠金額此項(xiàng)索賠金額所有索賠金額累計(jì)附件： 總監(jiān)理工程師： 日期 建管辦意見：簽字： 日期： （蓋章）抄：駐地辦工程延期申請報(bào)告( 號)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-23致總監(jiān)理工程師: 我合同段 工程,因 原因，造成工程延誤，申請延長工期，特此報(bào)告，請予審查批復(fù)。附：1、延期事件

40、發(fā)生的時(shí)間、原因及憑證； 2、延期時(shí)間及進(jìn)度計(jì)劃。承包人： 日期： 高級駐地監(jiān)理工程師意見:簽字： 日期： 總監(jiān)理工程師意見:簽字： 日期： 抄報(bào)：第 駐地監(jiān)理辦工程延期審批表( 號)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-24致承包人： 你合同段 工程發(fā)生的工期延誤事件，經(jīng)核查、研究，現(xiàn)審批如下：延期項(xiàng)目上報(bào)日期收受日期申報(bào)延期天數(shù)批準(zhǔn)延期天數(shù)附件：總監(jiān)理工程師： 日期： 建管辦意見：簽字： 日期： 蓋章： 抄送： 駐地辦監(jiān)理工程師報(bào)告承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-25致 監(jiān)理工程師： 監(jiān)理工程師: 日期： 監(jiān)理工程師意見:簽字： 日期： 承包單位報(bào)告承包單位: 合同號:監(jiān)理單

41、位: 監(jiān) 管:-26致 監(jiān)理工程師： 承包人: 日期： 監(jiān)理工程師意見:簽字： 日期： 監(jiān) 理 通 知承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-27致承包人： 監(jiān)理工程師: 日期： 第 號通知于 年 月 日 時(shí)收到，我將根據(jù)通知內(nèi)容立即執(zhí)行。承包人（代簽收人）： 日期： 抄：總監(jiān)辦 份，駐地辦 份。監(jiān) 理 日 報(bào)承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-28監(jiān)理人員姓名職 務(wù)日期工程名稱氣溫最高： 最低：工程地點(diǎn)氣象投入工作人員工 種工地分段備注（人員較前一天變化情況）樁號數(shù)量管理人員技術(shù)人員民 工投入機(jī)械設(shè)備名 稱型號在場數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量停置原因備注：（機(jī)械設(shè)備較前一天增減變化情況及其它

42、）完成工程數(shù)量土方砼材料進(jìn)場情況詳細(xì)記錄全天檢查情況（檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、處理措施、領(lǐng)導(dǎo)指示、監(jiān)理通知等。）工程缺陷責(zé)任期終止證書承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-29致承包人 ：你已對 工程，按照所有合同條款、變更指令及補(bǔ)充條款的要求完成了責(zé)任期修補(bǔ)、養(yǎng)護(hù)工作。 從 年 月 日將終止工程缺陷責(zé)任期，可將本工程正式移交管養(yǎng)部門。總監(jiān)理工程師: 日期： 建管辦意見：簽字： 日期： 蓋章 工程交工申請報(bào)告承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-30致總監(jiān)理工程師 ： 我合同段交工所報(bào) 工程已按合同要求基本完成/全部完成，并已通過自檢合格，特報(bào)請初步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)收。在通過初步驗(yàn)收/正式

43、最終堅(jiān)檢收后，我們將在責(zé)任期內(nèi)/責(zé)任期后繼續(xù)按合同要求履行缺限修補(bǔ)，完成未完工程/最終完善工程的責(zé)任，直至監(jiān)理工程師根據(jù)合同認(rèn)為滿意為止。上述工程中的缺限及未完項(xiàng)目：項(xiàng)目名稱責(zé)任內(nèi)容附：交工報(bào)告、竣工圖紙、自檢材料。高級駐地監(jiān)理工程師意見簽字： 日期：總監(jiān)理工程師意見意見：簽字： 日期：工 程 交 工 證 書承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-31致承包人 ： 你合同段交工報(bào)告所報(bào) 工程已按合同要求順利完工,經(jīng)業(yè)主組織有關(guān)部門組成聯(lián)合驗(yàn)收組進(jìn)行現(xiàn)場檢查驗(yàn)收,同意交付使用,工程質(zhì)量達(dá)到 標(biāo)準(zhǔn),因此從 開始,該路段(或工程)進(jìn)入缺限責(zé)任期,在缺限責(zé)任期內(nèi)仍應(yīng)完成如下工程內(nèi)容:總監(jiān)理工程師:

44、日期:聯(lián)合驗(yàn)收領(lǐng)導(dǎo)小組意見:驗(yàn)收組組長簽字: 日期:工地會議紀(jì)要承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-32時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參 加 者監(jiān)理人員承包人其他人員記錄整理人： 本次會議紀(jì)要共 頁抄送：會議主持人： 日期：承包人： 日期：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表 承包單位: 分項(xiàng)工程名稱: 合同號:監(jiān)理單位: 所屬分部工程名稱: 監(jiān) 管:-33樁號墩臺號基本要求實(shí)測項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均、代表值合格率(%)權(quán)值實(shí)得分合 計(jì)100外觀鑒定減分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量等級評定得分： 質(zhì)量等級評定人員復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期分部工

45、程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表承包單位: 分部工程名稱: 合同號:監(jiān)理單位: 所屬單位工程名稱: 監(jiān) 管:-34樁號及部位備 注施工單位分 項(xiàng) 工 程工程名稱質(zhì) 量 評 定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán) 值加權(quán)得分等 級合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級評定意見評定人員復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表承包單位: 單位工程名稱: 合同號:監(jiān)理單位: 所屬建設(shè)項(xiàng)目: 監(jiān) 管:-35樁號及部位備 注施工單位分部 工 程工程名稱質(zhì) 量 評 定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán) 值加權(quán)得分等 級合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級評定意見評定人員復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期標(biāo)段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表起迄樁號：承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-36施 工 單 位

46、 單 位 工 程備注工程名稱實(shí)得分?jǐn)?shù)質(zhì)量等級質(zhì)量等級加權(quán)平均分評定意見評定人員復(fù)核監(jiān)理工程師日期建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表起迄樁號：項(xiàng)目名稱： 完工日期：路線名稱： 監(jiān) 管：-37施 工 單 位 單 位 工 程備注工程名稱實(shí)得分?jǐn)?shù)投資額質(zhì)量等級加權(quán)平均分評定意見計(jì)算復(fù)核日期工程匯總表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-38工程實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級備注加權(quán)平均分質(zhì)量等級評定人員復(fù)核監(jiān)理工程師日期砼 抗 壓 強(qiáng) 度 匯 總 表 監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-39序號施工合同號序號破型日期令期報(bào)告編號使用樁號(或橋涵名稱)取樣部位試件強(qiáng)度(MPa)設(shè)計(jì)強(qiáng)度(MPa)備 注匯總： 復(fù)核： 橋 砼 抗

47、 壓 強(qiáng) 度 匯 總 表 承包單位： 合同號； 監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-40序號破型日期令期報(bào)告編號取樣部位實(shí)測強(qiáng)度(MPa)設(shè)計(jì)強(qiáng)度(MPa)備 注Rn= R= Rmin=n= Sn= K1= K2=質(zhì)量評定：填表： 復(fù)核： 水 泥 砂 漿 抗 壓 強(qiáng) 度 匯 總 表 承包單位： 合同號； 監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-41序號破型日期令期報(bào)告編號取樣部位實(shí)測強(qiáng)度(MPa)設(shè)計(jì)強(qiáng)度(MPa)備 注同批砂漿試件組數(shù)（n） 砂漿設(shè)計(jì)強(qiáng)度（R） 同批砂漿的平均強(qiáng)度（R） 試件中強(qiáng)度最低一組的值（Rmin 設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級75%值（Mpa）質(zhì)量評定： RR Rmin0.75R填表： 復(fù)核： 鋼 筋 試 驗(yàn) 匯 總

48、 表 監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-42序號施工合同號序號鋼筋型號試驗(yàn)編號試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注抗拉強(qiáng)度(MPa)抗彎(MPa)可焊性伸長率(%)匯總： 復(fù)核： 水 泥 檢 查 試 驗(yàn) 匯 總 表監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-43 序號施工合同號序號品種標(biāo)號試驗(yàn)編號試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注凝結(jié)時(shí)間（h）安定性標(biāo)準(zhǔn)稠度膠砂強(qiáng)度(Mpa)初凝終凝3d7d28d匯總： 復(fù)核：碎 (礫) 石、砂 試 驗(yàn) 匯 總 表監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-44序號施工合同號序號名稱規(guī)格試驗(yàn)編號使用部位試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注壓碎值（%）磨耗（%）堅(jiān)固性（%）含泥量（%）針片狀含量（%）細(xì)度摸樣（%）級配情況匯總： 復(fù)核：片（塊）石 試 驗(yàn) 匯 總

49、 表監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-45序號施工合同號序號料場名稱石料名稱使用部位試驗(yàn)編號試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注抗壓強(qiáng)度(Mpa)磨耗值（%）石料等級 匯總： 復(fù)核：石 灰 試 驗(yàn) 匯 總 表監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-46序號施工合同號序號試驗(yàn)編號使用部位試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注堆積密度(g/cm3)鈣鎂含量(%)未消解殘?jiān)浚?）等級 匯總： 復(fù)核：重 型 擊 實(shí) 試 驗(yàn) 匯 總 表監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-47 序號施工合同號序號料場名稱試驗(yàn)編號試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注土壤名稱最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)塑性指數(shù)(I、P)液塑限液限塑限匯總： 復(fù)核：瀝 青 試 驗(yàn) 匯 總監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：-48 序號

50、施工合同號序號產(chǎn)地標(biāo)號試驗(yàn)編號試 驗(yàn) 結(jié) 果備 注針入度(1%mm)延 度(cm)軟化點(diǎn)()匯總： 復(fù)核： 無側(cè)限抗壓強(qiáng)度匯總表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-49取樣樁號代表段落強(qiáng)度(Mpa)劑量(%)備注匯 總復(fù) 核技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師路基、路面底基層、基層壓實(shí)度匯總表承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-50 取樣深度（cm） 位 置樁 號實(shí)測壓實(shí)度（%）（第 層）要 求壓實(shí)度（%）左中右壓實(shí)度平均值（%）K=檢測值均方差S=代表值K=合格率（%）=n= ta=質(zhì)量評定：填 表復(fù) 核監(jiān)理工程師日 期 月份工程質(zhì)量抽檢匯總表（1）監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-51檢 查 項(xiàng) 目抽查次

51、（點(diǎn)、組）數(shù)合格次（點(diǎn)、組）數(shù)合格率（%）備注本 月累 計(jì)本 月累 計(jì)本 月累 計(jì)原材料鋼筋（鋼鉸線）水泥砂碎（礫）石片石石灰瀝清路基CBR值壓實(shí)度彎沉軸線偏位寬度橫坡平整度標(biāo)高橋涵砼抗壓強(qiáng)度幾何尺寸軸線偏位標(biāo)高合 計(jì)匯總： 復(fù)核： 高級駐地監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 月份工程質(zhì)量抽檢匯總表（2）監(jiān)理單位: 監(jiān) 管:-52檢 查 項(xiàng) 目抽查次（點(diǎn)、組）數(shù)合格次（點(diǎn)、組）數(shù)合格率（%）備注本月累計(jì)本月累計(jì)本月累計(jì)基層、底基層基層、底基層強(qiáng)度灰劑量壓實(shí)度厚度平整度寬度橫坡標(biāo)高面層油石比壓實(shí)度厚度流值穩(wěn)定度孔隙率飽和度彎沉平整度寬度橫坡標(biāo)高合 計(jì)匯總： 復(fù)核： 高級駐地監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理

52、工程師： 日期： 檢 驗(yàn) 申 請 批 復(fù) 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 監(jiān) 管：53工 程 項(xiàng) 目施工時(shí)間工程地點(diǎn)及樁號具體部位檢 驗(yàn) 內(nèi) 容要求到現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)間：年月日承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：年月日監(jiān)理收件日期、時(shí)間和簽字：年月日監(jiān)理員評論和簽字：本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字：日 期：承包人收到日期、時(shí)間簽字：第二篇路基、路面目 錄1、路基放樣原始記錄（路施01）952、路基填前處理記錄（路施02）963、不良地質(zhì)地段處理記錄（路施03）974、路基處理施工原始記錄（路施04）995、瀝青路面施工原始記錄（路施05）1006、透層油、粘層油和封層油施工原始記錄（路施0

53、6）1017、穩(wěn)定土原始記錄（路施07）102路基、路面面層寬度、中線偏位8、 檢查記錄（路施08）103路基、路面底基層、基層寬度9、委托試驗(yàn)許可證（路施09）10410、縱斷高程、橫坡測量檢查記錄（路施10）10511、路基路面平整度檢查記錄（路施11）10612、路面(路床)彎沉值測定記錄（路施12）10713、路基邊坡檢查記錄（路施13）10814、路肩檢查記錄（路施14）10915、路緣石鋪設(shè)檢查表（路施15）11016、路基填方分層壓實(shí)度、寬度檢查表（路施16）11117、土工布（土工合成材料） 施工原始記錄（路施17）11218、厚度檢查記錄（路施18）113路基放樣原始記錄承包

54、單位: 合同號:監(jiān)理單位: 路施:-01樁 號填（挖）高度（cm）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護(hù)坡道）計(jì)算式（各控制樁與中樁的關(guān)系）計(jì)算復(fù)核測量監(jiān)理工程師日期路基填前處理記錄承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 路施:-02起訖樁號日 期基底土質(zhì)填前處理內(nèi)容項(xiàng) 目設(shè)計(jì)數(shù)量實(shí)際完成數(shù)量備 注鏟除草皮（m2）伐樹及挖根（棵）（直徑10厘米以上）砍挖灌木林(m2)(直徑10厘米以下)清除表土(m2)人工挖淤泥(m3)人工挖臺階(m2)耕地填前壓實(shí)(m2)舊路挖除(m3)拆除原有結(jié)構(gòu)物菜窖坑洞回填夯實(shí)(m3)自 檢現(xiàn)場負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師不良地質(zhì)地段處理記錄承包單位: 合同號:監(jiān)理單

55、位: 路施:-03起訖樁號處理日期原地基情況描述 處理情況處理方法處理范圍(長度、寬度、深度)使用材料種類及規(guī)格壓實(shí)度（%）草圖說明：（附照片）自檢現(xiàn)場負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師路基處理施工原始記錄施工單位：合同號：監(jiān)理單位：: 路施：04施工日期起 止樁 號原路基處理情況土壤天然含最佳含密實(shí)度松鋪厚開挖深容 重含水量壓路機(jī)碾壓壓實(shí)度種類水量（%）水量（%）K（%）度（cm）度（cm）（%）重（T）遍數(shù)K（%）備 注檢查人員日期技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理瀝 青 路 面 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 路施：05施 工 日 期起 止樁 號層位厚 度(cm)礦料（1000m2）結(jié)合料（1

56、000m2）碾壓施工溫度()施工厚度(cm)備注規(guī)格（mm）配比（%）用 量m3配比油石比（%）用量機(jī)重T機(jī)重T機(jī)重T拌合攤鋪碾壓松鋪壓實(shí)遍數(shù)遍數(shù)遍數(shù)初壓完畢備 注檢查人員日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師透層油、粘層油和封層油施工原始記錄承包單位： 合同號；監(jiān)理單位： 路施：06施 工 日 期天 氣 情 況起 止 樁 號設(shè) 計(jì) 用油量 （Kg/m2）灑 布 面 積（Kg/m2）灑布量（Kg）每平方米灑布量（Kg/m2）出鍋溫度（）灑布溫度（）備 注備注檢查人員日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師穩(wěn)定土施工原始記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 路施：07 施工日期起止樁號結(jié)構(gòu)形式土穩(wěn)定劑配合比設(shè)計(jì) 厚度 （C

57、M）拌 和 方 法碾壓檢驗(yàn)分類名稱塑指劑量（%）機(jī)重機(jī)重機(jī)重含水量 （%）含水量 （%）壓實(shí)度K（%）厚度（CM）平整度 合格率（%）水泥粉煤灰石灰遍數(shù)遍數(shù)遍數(shù)備注檢查人員日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師路基、路面面層寬度、中線偏位 檢查記錄路基、路面、底基層、基層寬度承包單位: 合同號：監(jiān)理單位： 路施:-08樁 號檢查部位檢查日期寬 度（m）中線偏位（mm）全寬中線樁至D點(diǎn)距離偏 左偏 右中線偏位檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率寬度檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員記錄監(jiān)理工程師委托試驗(yàn)許可證承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 路施：09工程內(nèi)容取樣地點(diǎn)擬用路段技 術(shù) 指 標(biāo)規(guī)范要求的技術(shù)指標(biāo)試驗(yàn)實(shí)測數(shù)據(jù)試驗(yàn)結(jié)論

58、： 簽字；試驗(yàn)工程 師 意 見承包單位 簽字：監(jiān)理單位 簽字：總監(jiān)辦 簽字：發(fā)證單位發(fā)證日期縱斷高程、橫坡測量檢查記錄承包單位: 合同號:監(jiān)理單位: 路施:-10水準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)樁號水準(zhǔn)尺讀數(shù)儀器高實(shí)測標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高誤差橫坡后視中間點(diǎn)前視轉(zhuǎn)點(diǎn)BCD測 量記 錄測量監(jiān)理工程師日期注：1、本表施工單位、監(jiān)理單位、路基、路槽、路面施工、檢查、驗(yàn)收通用記錄。2、B、C、D三點(diǎn)見路基設(shè)計(jì)表說明。路基、路面平整度檢查記錄承包單位: 合同號：監(jiān)理單位: 路施:-11樁 號檢查部位檢查日期檢查值（mm）檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員記錄監(jiān)理工程師 路面(路床)彎沉值測定記錄承包單位: 日 期：監(jiān)理單位: 合 同 號：

59、車 型： 路 施:-12樁 號百分表讀數(shù)0.01mm樁 號百分表讀數(shù)0.01mm左右左右計(jì)算公式：= s= lR=+Zas= 記錄計(jì)算技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師路基邊坡檢查記錄承包單位: 日 期：監(jiān)理單位: 路施：-13樁號左 側(cè) （cm）右 側(cè) (cm)高水平距離邊坡率高水平距離邊坡率檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員監(jiān)理工程師檢查日期路肩檢查記錄承包單位: 合同號：監(jiān)理單位: 路施：-14樁號位置日期檢查項(xiàng)目實(shí)測值偏差允許偏差或規(guī)定值壓實(shí)度（%）不小于設(shè)計(jì)平整度（mm）土路肩20硬路肩10橫披（）+0.1寬度（mm）符合設(shè)計(jì)要求外觀檢查：檢查人員自 檢監(jiān)理員技術(shù)負(fù)責(zé)人路緣（側(cè)）石鋪設(shè)檢查表承包單位:

60、 合同號：監(jiān)理單位: 路施：-15起訖樁號位置日期檢查項(xiàng)目實(shí)測值偏差允許偏差(mm)直順度(mm)10預(yù)制鋪設(shè)相鄰兩塊高差(mm)3相鄰兩塊縫寬(mm)3寬度(mm)5頂面高層 (mm)10外觀檢查:檢查人員自 檢監(jiān)理員技術(shù)負(fù)責(zé)人路基填方分層壓實(shí)度、寬度檢查表施工單位：合同號：監(jiān)理單位：: 路施：16樁號填土層數(shù)中樁坐標(biāo)路肩邊緣設(shè)計(jì)高程橫斷面方向（法線方向）壓實(shí)邊緣邊樁坐標(biāo)、高程壓實(shí)寬度應(yīng)壓寬度結(jié)論XY左右左右左右XYZXYZ施工技術(shù)負(fù)責(zé)人測量監(jiān)理員日期土工布（土工合成材料）施工原始記錄承包單位：合同號：監(jiān)理單位：路施：17施工日期起止樁號下承層材料下承層平整度寬度（m）包邊寬度（cm）搭接方

61、法搭接寬度（cm）搭接縫錯(cuò)開距離（mm）其它要求備注自檢結(jié)論：簽字：日期：監(jiān)理意見：簽字：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期 厚度檢查記錄承包單位: 合同號：監(jiān)理單位: 路施：-18編號：檢查樁號位 置設(shè)計(jì)厚度（cm）實(shí)測值（cm）評定結(jié)果注：如檢查項(xiàng)目為路面結(jié)構(gòu)層，應(yīng)進(jìn)行評定。檢查人員監(jiān)理員自 檢技術(shù)負(fù)責(zé)人第三篇橋梁、涵洞目 錄1、大、中橋橋位放樣原始記錄(橋施01) 1172、小橋(涵)放樣原始記錄(橋施02) 1183、基坑開挖原始記錄(橋施03) 1194、模板檢查原始記錄(橋施04) 1205、鋼筋成品檢查記錄(橋施05) 1216、混凝土施工原始記錄(橋施06) 1227、

62、漿砌片石基礎(chǔ)檢查記錄(橋施07) 1238、基礎(chǔ)成品檢查記錄(橋施08) 1249、墩、臺身成品檢查記錄(橋施09) 12510、墩、臺帽或蓋梁成品檢查記錄(橋施10) 12611、預(yù)制梁(板)檢查記錄(橋施11) 12712、梁板安裝檢查記錄 (橋施12)12813、防撞護(hù)欄檢查記錄(橋施13) 12914、欄桿安裝檢查記錄(橋施14) 13015、橋面混凝土鋪裝檢查記錄(橋施15) 13116、伸縮縫安裝檢查記錄(橋施16) 13217、橋梁總體檢查記錄(橋施17) 13318、鋼筋混凝土圓管涵總體檢查記錄(橋施18) 13419、鋼筋混凝土圓管涵施工檢查(橋施19) 13520、鋼筋混凝

63、土圓管涵管節(jié)預(yù)制成品檢查記錄(橋施20) 13621、管節(jié)基礎(chǔ)及管節(jié)安裝檢查記錄(橋施21) 13722、蓋板涵、箱涵總體檢查記錄(橋施22) 13823、蓋板預(yù)制成品檢查記錄(橋施23) 13924、擋塊成品檢查記錄(橋施24) 14025、橋頭搭板成品檢查記錄(橋施25) 14126、一字墻、八字墻成品檢查記錄(橋施26) 14227、涵臺檢查記錄(橋施27) 14328、小型構(gòu)件成品檢查記錄(橋施28) 14429、混凝土養(yǎng)護(hù)記錄(橋施29) 14530、預(yù)應(yīng)力張拉記錄(橋施30) 14631、承臺（系梁）成品檢查記錄(橋施31) 14732、墩柱檢查記錄(橋施32) 14833、鋼絞線

64、（先張法）檢查記錄(橋施33) 14934、預(yù)應(yīng)力梁板放張記錄(橋施34) 15035、水下混凝土灌注記錄(橋施35) 15136、預(yù)應(yīng)力孔道壓漿記錄(橋施(橋施36) 15237、鉆孔樁埋設(shè)護(hù)筒原始記錄(橋施37) 15338、鉆孔樁成品檢查記錄(橋施38) 15439、鉆孔樁泥漿比重測試原始記錄(橋施39)15540、鉆孔樁鉆孔記錄(橋施40)15641、鉆、挖孔成孔檢查記錄(橋施41)157大中橋橋位放樣原始記錄承包單位: 合同號：監(jiān)理單位: 橋施：-01橋名或樁號墩臺號采用基準(zhǔn)點(diǎn)控制樁座標(biāo)測 站后視基點(diǎn)點(diǎn)位XY點(diǎn)位XY采用水準(zhǔn)點(diǎn)編號標(biāo)高（m）測量及平差說明:圖示；（詳細(xì)注明栓樁及放樣尺

65、寸）測量人員自 檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人測量監(jiān)理工程師小橋(涵)放樣原始記錄承包單位: 合同號：監(jiān)理單位: 橋施：-02中心樁號結(jié)構(gòu)型式孔-徑采用路線控制點(diǎn)位及計(jì)算成果:圖示:(注明詳細(xì)拴樁情況)測量人員自 檢技術(shù)負(fù)責(zé)人測量監(jiān)理工程師日 期基坑開挖原始記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋 施： -03 橋名或中心樁號墩臺號開挖方式地下水位標(biāo)高排水措施支撐及圍堰地質(zhì)情況檢測項(xiàng)目軸線偏位（mm）橫軸左端右端縱軸前端后端 基底標(biāo)高（mm）設(shè)計(jì)標(biāo)高 基坑尺寸（mm）圖示：自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理模板檢查原始記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施： 04橋名或中心樁號檢查部位模板尺寸(mm

66、)頂長底長頂寬底寬高對角線底面標(biāo)高(m)設(shè)計(jì)值實(shí)測值頂面標(biāo)高(m)軸線偏位(mm)橫軸左端右端縱軸前端后端預(yù)制板梁底模跨中予拱度側(cè)模固定方式芯模固定方式采用脫模劑種類備注：（模板接縫及表面平整情況等）自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鋼筋成品檢查記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施：05橋名或中心樁號檢查部位檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值(mm)實(shí) 測 值主筋間距箍筋間距橫向水平鋼筋間距螺旋筋間距鋼筋骨架尺寸彎起鋼筋位置保護(hù)層厚度鋼筋網(wǎng)（mm）總長 總寬網(wǎng)眼尺寸對角線差外觀：（注明鋼筋除銹、焊接、接頭鉆位、固定及墊塊筋情況。）自檢時(shí)間技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理混凝土施工原始記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位:

67、橋施：06橋名或中心樁號施工部位混凝土澆筑時(shí)間開始結(jié)束混凝土設(shè)計(jì)標(biāo)號：混凝土材料配比水泥：沙子：石子：水（重量比）(%)混凝土水灰比混凝土外摻劑混凝土拌合及搗實(shí)方法坍落度檢查取樣人混凝土試件編號第一組第二組第三組天氣情況氣溫備注：、對所用原材料的描述。、在澆筑砼過程中所發(fā)生停水、停電等現(xiàn)象的描述。現(xiàn)場負(fù)責(zé)人日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理漿砌片石基礎(chǔ)檢查記錄 承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施：07橋名或中心樁號墩臺號檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值砂漿強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)軸線偏位(mm)25平面尺寸(mm)頂面高程(mm)基底高程(mm)土質(zhì)石質(zhì)外觀檢查：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理混凝

68、土基礎(chǔ)成品檢查記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施：08橋名或中心樁號墩臺號檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)平面尺寸(mm)長寬基礎(chǔ)底面高程(mm)土質(zhì)石質(zhì)基礎(chǔ)頂面高程(mm)軸線偏位(mm)橫軸左端右端縱軸前端后端外觀檢查：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理墩、臺身成品檢查記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施：09橋名或中心樁號墩 臺 號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)斷面尺寸（cm）長高墩臺身厚豎直度或斜度(mm)0.3%H且不大于20頂 面 高 程 (m)軸 線 偏 位(mm)10橫軸左端右端縱軸前端后

69、端大面積平整度(mm)5預(yù)埋件位置(mm)符合設(shè)計(jì)規(guī)定,設(shè)計(jì)未規(guī)定時(shí):10外觀檢查：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理墩、臺帽或蓋梁成品檢查記錄承包單位: 合 同 號： 監(jiān)理單位: 橋施：10橋名或中心樁號墩臺號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)斷面尺寸(mm)長寬高軸線偏位(mm)10橫軸左端右端縱軸前端后端支座處頂面標(biāo)高或墊石標(biāo) 高(m)分 類允許誤差合格率最大值注：附原始檢查記錄表小橋及暗板涵10mm大 中 橋2mm支座墊石預(yù)留位置(mm)予埋件位置（mm）外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理預(yù)制梁(板)檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：-11橋名或中

70、心樁號梁（板）孔位編號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)梁(板)長度(mm)寬度(mm)干接縫濕接縫梁、板高度(mm)計(jì)算跨徑(cm)(支座中心間距)支座處板底平整度(mm)平整度(mm)5橫 系 梁及預(yù)埋件位置(mm)外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理梁板安裝檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：12橋名或中心樁號梁板編號及安裝位置檢 查 項(xiàng) 目允許偏差實(shí) 測 值支座中心偏位(mm)梁5板10傾斜度(%)1.2梁(板)頂面縱向高程(mm)+8,-5相鄰梁(板)頂面高差(mm)8備注:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理注：檢查各項(xiàng)均注明橋孔及梁的排列序號。

71、防撞護(hù)欄檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位 ： 橋 施：13橋名或中心樁號位 置檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度（Mpa）平面偏位（mm）4斷面尺寸（cm）頂寬底寬高度豎直度（mm）4護(hù)欄接縫相鄰高差（mm）5預(yù)埋件位置（mm）5外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理欄桿安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-14樁 號 及 部 位施 工 時(shí) 間檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目規(guī)定值或允許偏差 實(shí) 測 值欄桿平面偏位(mm)4扶手高度(mm)+10柱頂高差(mm)4接縫兩側(cè)扶手高差(mm)3豎桿或柱縱橫向豎直度(mm)4外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理橋面混

72、凝土鋪裝檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：15 橋名或中心樁號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)厚度（mm）平整度IRI(m/km)4.2(mm)2.5最大間隙h(mm)5橫 坡（%）水泥混凝土瀝青面層抗滑構(gòu)造深度（mm）備注:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理伸縮縫安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：16橋 名檢查位置檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值長度(mm)縫寬(mm)與橋面高差（mm）2縱 坡(%)一般+0.5大型+0.3橫向平整度（mm）3外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理橋梁總體檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位

73、： 橋 施：17橋名或中心樁號檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值橋面中線偏位(mm)橋?qū)挘╟m）車行道人行道橋 長(mm)引道中心線與橋梁中心線的銜接(mm)橋頭高程銜接(mm)外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鋼筋混凝土圓管涵總體檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：18中 心 樁 號孔一徑檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)軸線偏位（mm）50橫軸左端右端縱軸前端后端涵底流水面高 程（mm）涵管長度（mm）管座寬、厚度（mm）相鄰管節(jié)底面錯(cuò)臺（mm）管徑1m3管徑1m5外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鋼筋混凝土圓管涵施工檢查記錄承包單位

74、： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：19中心樁號孔一徑檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目實(shí)測值基坑底標(biāo)高（m）涵身槽底端墻底A投影點(diǎn)C投影點(diǎn)上游（新建端）下游（新建端）管底部管座混凝土檢查（cm）管座全長管座寬度沉降縫位置段段段段管側(cè)包角砼寬度（cm）左 側(cè)右 側(cè)端墻尺寸（cm）上游長度寬度厚度下游長度寬度厚度砂礫墊層厚度（cm）涵身部分洞口防凍砂外觀檢查:自 檢施工人員日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理 鋼筋混凝土圓管節(jié)預(yù)制成品檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：20預(yù)制場名稱混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值構(gòu)件1構(gòu)件2構(gòu)件3構(gòu)件4構(gòu)件5構(gòu)件6構(gòu)件7構(gòu)件8混凝土強(qiáng)度(Mpa)內(nèi)

75、徑（mm）壁厚（mm）順直度（mm）長度（mm）外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理管節(jié)基礎(chǔ)及管節(jié)安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-21樁號及部位施工時(shí)間檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土抗壓強(qiáng)度或砂漿強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)管軸線偏位(mm)15管內(nèi)底高程(mm)+10基礎(chǔ)厚度(mm) 不小于設(shè)計(jì)管座肩寬(mm)+10，-5肩高(mm)+10抹帶寬度不小于設(shè)計(jì)厚度不小于設(shè)計(jì)外觀檢查: 自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理蓋板涵、箱涵總體檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：22中心樁號結(jié)構(gòu)型式孔一徑檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)

76、度(Mpa)軸線偏位（mm）明涵20橫軸左端右端縱軸前端后端暗涵50橫軸左端右端縱軸前端后端涵底流水面高程（mm）涵底鋪砌厚度（mm）涵身長度（mm）凈跨徑（mm）凈高（mm）明涵暗涵外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理蓋板預(yù)制成品檢查記錄 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-23預(yù)制場名稱混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級施工時(shí)間檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值1#板2#板3#板4#板5#板6#板7#板8#板9#板10#板混凝土強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)高度(mm)明涵暗涵不小于設(shè)計(jì)值寬度(mm)現(xiàn)澆預(yù)制長度(mm)外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理擋塊成品檢查記錄承包單位： 合

77、同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-24樁號及部位施工時(shí)間檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值或允許偏差實(shí) 測 值左 側(cè)右 側(cè)混凝土強(qiáng)度(Mpa)平面位置 (mm) 斷面尺寸 (mm)頂面高程(mm)外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理橋頭搭板成品檢查記錄承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-25樁號及部位施工時(shí)間檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度(Mpa)枕梁尺寸(mm) 寬、高長 板尺寸(mm) (mm)長、高厚10頂面高程(mm)板頂縱坡(%)外觀檢查: 自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理 一字墻、八字墻成品檢查記錄 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-26樁號及部位施工時(shí)間

78、檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值左 側(cè)右 側(cè)前后前后混凝土砂漿強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)平面位置(mm) 50頂面高程(mm)20底面高程(mm)豎直度或坡度(%)0.5斷面尺寸(mm)不小于設(shè)計(jì)外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理涵臺檢查記錄承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 橋 施：-27樁號及部位施工時(shí)間檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測 值1號臺2號臺混凝土砂漿強(qiáng)度(Mpa)在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵臺斷面尺寸(mm) 片石砌體+20混凝土+15豎直度或斜度(mm)0.3%臺高頂面高程(mm)+10外觀檢查:自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理注：1號臺、2號臺的劃分是按路線樁號增大的方

79、向劃分的。混凝土小型構(gòu)件成品檢查記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：28預(yù)制場名稱構(gòu)件名稱混凝土設(shè)計(jì)標(biāo)號項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值實(shí) 測 值構(gòu)件1構(gòu)件2構(gòu)件3構(gòu)件4構(gòu)件5構(gòu)件6構(gòu)件7構(gòu)件8構(gòu)件9構(gòu)件101混凝土強(qiáng)度(Mpa)2斷 面 尺寸(mm)80803長度(mm)外觀檢查:自 檢技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理檢查日期混 凝 土 養(yǎng) 護(hù) 記 錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋 施：29橋名或中心樁名養(yǎng)護(hù)部位養(yǎng)護(hù)日期開始結(jié)束養(yǎng)護(hù)方法及每日養(yǎng)護(hù)過程（詳細(xì)記錄氣象情況）第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天現(xiàn)場負(fù)責(zé)人日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理員預(yù) 應(yīng) 力 張 拉 記 錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋施：-

80、30預(yù)制廠名稱橋梁名稱或樁號構(gòu)件長度、安裝位置及編號張拉混凝土強(qiáng)度千斤頂編號標(biāo)定日期油壓表編號標(biāo)定日期初應(yīng)力讀數(shù)超張拉油表讀數(shù)安裝油表讀數(shù)頂塞油表讀數(shù)張拉日期摩擦系數(shù)鋼鉸線編號千斤頂編號記錄項(xiàng)目張 拉小缸讀數(shù)錨塞回縮總伸長量（mm）滑斷絲情況處理情況初讀數(shù)第一行程第二行程第三行程超張拉回油安裝應(yīng)力油表讀數(shù)伸長量油表讀數(shù)伸長量油表讀數(shù)伸長量油表讀數(shù)伸長量油表讀數(shù)伸長量操作記錄技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理日期承臺（系梁）成品檢查記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：31橋名或中心樁號墩臺號檢查項(xiàng)目設(shè) 計(jì) 值允 許 偏 差實(shí) 測 值備 注斷面尺寸（cm）長寬高頂面高程軸線偏位橫 軸縱 軸外觀檢查：自檢技

81、術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理日期墩柱檢查記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：32橋名或中心樁號墩柱號檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差設(shè)計(jì)值實(shí)測值備注混凝土強(qiáng)度（MPa）相鄰間距（mm）豎直度（mm）頂面高程（m）軸線偏位斷面尺寸外觀檢查：自檢技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理日期鋼絞線（先張法）檢查記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：33橋名或中心樁號孔位量板編號檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值或允許偏差檢查值備注鐓頭鋼絲同束長度相對差（mm）束長20m束長620m束長6m張拉應(yīng)力值張拉伸長率斷絲百分比外觀檢查：自檢技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理日期預(yù)應(yīng)力梁（板）放張記錄承包單位：合同號：監(jiān)理單位：橋施：34預(yù)制場名稱橋梁名稱構(gòu)件長度張拉槽編

82、號構(gòu)件編號構(gòu)件成型時(shí)間養(yǎng)護(hù)方式設(shè)計(jì)放張強(qiáng)度（Mpa）試件強(qiáng)度（Mpa）1小時(shí)板底板拱高度反頂（側(cè)）裂縫情況第一組第二組備注：操作自檢工地技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地辦監(jiān)理放張時(shí)間水下砼灌注記錄承包單位：合同號：監(jiān)理單位：橋施：35橋名或樁號墩臺號樁位編號灌注前孔底標(biāo)高（m）水泥標(biāo)號、品種水灰比骨架底標(biāo)高（m）砼配合比設(shè)計(jì)砼用量（m3）樁頂標(biāo)高（m）坍落度（mm）樁頂超灌高度（m）檢查時(shí)間月、日、時(shí)、分檢查孔深（m）砼灌注頂面 高程（m）實(shí)灌砼數(shù)量導(dǎo)管拆除數(shù)量盤數(shù)每盤量（m3）累計(jì)數(shù)量（m3）砼注頂面理論高程（m）節(jié)數(shù)長度（m）備注填表現(xiàn)場負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理預(yù)應(yīng)力孔道壓漿記錄表承包單位：合同號：監(jiān)理單位

83、：橋施：36橋名及結(jié)構(gòu)名稱梁板號水泥名稱及標(biāo)號氣溫?fù)綔p水劑量摻膨脹劑量水溫水灰比水泥漿流動量砼構(gòu)件太漿水泥用量壓漿溫度泌水率孔道編號第一次壓漿停 留 時(shí) 間(Min)第二次壓漿壓 漿方 向時(shí) 間起 止壓 力(Mpa)通 過冒 漿 情 況壓 漿方 向時(shí) 間起 止壓 力(Mpa)通 過冒 漿情 況處理意見壓 漿方 向凈 質(zhì)時(shí) 間壓 力(Mpa)通 過冒 漿壓漿順序草圖承包人自檢意見及簽名年月日監(jiān)理工程師檢查意見及簽名年月日鉆孔樁埋設(shè)護(hù)筒原始記錄承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 橋施：37橋名或樁號孔徑及結(jié)構(gòu)型式墩臺號樁 位 編 號護(hù)筒和種類(cm)地 下 水 位（m）護(hù)筒直徑施工控制水位（m）護(hù)筒長

84、度（m）護(hù)筒頂面高程（m）護(hù)筒底地質(zhì)情況護(hù)筒周圍處理情況平 面 位 置 簡 圖施工人員施工日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鉆孔樁成品檢查記錄承包單位：監(jiān)理單位：合同號：橋施：38橋名或中心樁號墩臺號樁位編號設(shè)計(jì)樁頂高程（m）實(shí)測樁頂高程（m）樁頭鑿除高度（m）樁心坐標(biāo)設(shè)計(jì)值實(shí)測值誤差允許偏差圖示：（說明采用基準(zhǔn)點(diǎn)情況）備注：1、鋼筋接頭情況；2、保護(hù)層厚度，有無露筋及處理方法；3、砼外觀檢查。自 檢日 期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鉆孔樁泥漿比重測試原始記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：-39橋名或中心樁號樁位編號取樣序號取樣時(shí)間鉆進(jìn)深度（m）試驗(yàn)測試依據(jù)瓶重（m1）清水+瓶重（m2）泥漿+瓶重（m3）

85、泥漿比重（v）含沙率gggV=（m3-m1）/（m2-m1）備注：試驗(yàn)日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理鉆孔樁鉆孔記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：-40橋名或中心樁號墩臺號樁位編號鉆機(jī)型號鉆頭型號 直徑開鉆時(shí)間設(shè)計(jì)樁徑（cm）設(shè)計(jì)樁尖標(biāo)高（m）應(yīng)鉆孔深起止時(shí)間沖程（m）沖擊次數(shù)（次/分）鉆進(jìn)速度鉆進(jìn)深度（m）孔底高程（m）孔內(nèi)水位（m）孔內(nèi)泥漿比重地質(zhì)情況月日時(shí)分月日時(shí)分本次累計(jì)時(shí)間統(tǒng)計(jì)純鉆時(shí)間（h）輔助生產(chǎn)時(shí)間非生產(chǎn)停機(jī)時(shí)間合計(jì)取渣檢孔檢查鉆具接鋼絲換繩投石投土小計(jì)孔內(nèi)事故機(jī)械事故待料停電小計(jì)備注：自檢技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理日期 鉆、挖孔成孔檢查記錄承包單位： 合同號：施工單位： 橋 施：-41

86、橋名或中心樁號樁位編號檢查項(xiàng)目允許偏差實(shí)測值備注孔的中心位置孔徑傾斜度孔深沉淀厚度清孔后泥漿指標(biāo)備注：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理第四篇試 驗(yàn) 目 錄1、篩分試驗(yàn)報(bào)告 (試驗(yàn)號:-01)1622、含水量試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-02)1633、土顆粒分析記錄 (試驗(yàn)號:-03)1644、液塑限聯(lián)合測定試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-04) 1655、擊實(shí)試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-05) 1666、CBR(承載比)試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-06) 1677、膨脹量試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-07) 1688、CBR(承載比)試驗(yàn)結(jié)果圖(試驗(yàn)號:-08)1699、壓實(shí)度檢驗(yàn)申請單 (試驗(yàn)號:-09)17010、( )壓實(shí)度檢查記錄(

87、灌砂法)(試驗(yàn)號:-10)17110-1( )壓實(shí)度檢查結(jié)果通知單(灌砂法)(試驗(yàn)號:-10-1)17211、( )壓實(shí)度檢查記錄(環(huán)刀法) (試驗(yàn)號:-10-2) 17311-1( )壓實(shí)度檢查結(jié)果通知單(環(huán)刀法)(試驗(yàn)號:-10-2-1) 17412、含泥量試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-11) 17513、針片狀試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-12) 17614、地基承載力試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-13) 17715、軟弱顆粒含量試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-14) 17816、三氧化硫含量試驗(yàn)原始記錄(試驗(yàn)號:-15) 17917、粗細(xì)集料堆積密度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-16) 18018、表觀密度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-17) 1

88、8119、吸水率試驗(yàn)原始記錄(試驗(yàn)號:-18) 18220、集料壓碎值試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-19) 18321、集料磨耗試驗(yàn)(洛杉磯) 、堅(jiān)固性試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-20) 18422、片(塊)石抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-21) 18523、石料凍融試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-22) 18624、水泥細(xì)度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-23) 18725、水泥凝結(jié)時(shí)間安定性試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-24) 18826、水泥標(biāo)號(軟練法)試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-25) 18927、水泥鑒定試驗(yàn)報(bào)告(試驗(yàn)號:-26) 19028、水泥或石灰劑量測定記錄(試驗(yàn)號:-28) 19129、石灰氧化鈣、氧化鎂含量測定記錄(試驗(yàn)號:-29

89、) 19230、土基回彈模量試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-30) 19331、混凝土試塊壓力試驗(yàn)報(bào)告(試驗(yàn)號:-31) 19432、砂漿試塊壓力試驗(yàn)報(bào)告(試驗(yàn)號:-32) 19533、無側(cè)限抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-33) 19634、金屬力學(xué)性能(原材)試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-34) 19735、金屬力學(xué)性能(可焊性)試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-35) 19836、金屬力學(xué)性能試驗(yàn)報(bào)告(試驗(yàn)號:-36) 19937、瀝青密度試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-37)20038、瀝青含蠟量試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-38) 20139、瀝青溶解度試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-39) 20240、瀝青三大指標(biāo)試驗(yàn)記錄 (試驗(yàn)號:-40) 20

90、341、石蠟密度試驗(yàn)記錄(靜水稱重法) (試驗(yàn)號:-41) 20442、瀝青與礦料黏附性試驗(yàn)記錄(靜水稱重法) (試驗(yàn)號:-42)20543、瀝青混合料級配組成表(試驗(yàn)號:-43) 20644、蠟封法、直接法瀝青混凝土混合料密度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-44) 20745、瀝青混合料穩(wěn)定度試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-45)20846、瀝青用量與穩(wěn)定度試驗(yàn)特征值關(guān)系曲線表(試驗(yàn)號:-46)20947、瀝青混合料抽提及篩分試驗(yàn)記錄(試驗(yàn)號:-47)21048、礦料各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)配合比匯總表(試驗(yàn)號:-48)21149、拌和場攤鋪現(xiàn)場瀝青混合料各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)匯總表(試驗(yàn)號:-49) 21250、瀝青混合料溫度檢查記錄

91、(試驗(yàn)號:-50)21351、路面面層壓實(shí)度檢查記錄(試驗(yàn)號:-51)21452、擺式儀測定路面抗滑值原始記錄(試驗(yàn)號:-52)21553、試驗(yàn)報(bào)告(試驗(yàn)號:-53)216篩分試驗(yàn)報(bào)告委托單位： 試樣名稱：試驗(yàn)單位： 材料用途：取樣地點(diǎn)： 試驗(yàn)日期：報(bào)告編號： 合 同 號：報(bào)告日期： 試 驗(yàn) 號：-01篩孔尺寸（mm）篩余重量（）篩余百分率（%）累積篩余百分率（%）通過百分率（%）篩孔（mm）篩余重（）篩余百分率（%）累積篩余百分率（%）通過百分率（%）累計(jì)篩 余 百分 率（%）篩 分 曲 線通過百分率（%）篩孔尺寸（mm）試驗(yàn)： 計(jì)算： 復(fù)核： 實(shí)驗(yàn)室主任：含水量試驗(yàn)記錄委托單位： 合同號：

92、試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：-02取樣地點(diǎn)或樁號盒號（g）盒質(zhì)量（g）盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水分量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）試驗(yàn)： 復(fù)合： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：含水量試驗(yàn)記錄委托單位： 合同號：試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：-02取樣地點(diǎn)或樁號盒號（g）盒質(zhì)量（g）盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水分量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）試驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：土顆粒分析記錄委托單位： 取樣地點(diǎn)：試驗(yàn)單位： 合 同 號：試驗(yàn)日期： 試 驗(yàn) 號：-03 篩孔項(xiàng)目大于2mm顆粒2-0.074mm顆粒小于0.074mm顆粒實(shí)驗(yàn)次數(shù)12平均篩 余（

93、%）累計(jì)篩余（%）累計(jì)通過量（%）試 驗(yàn)： 復(fù)合： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： 土顆粒分析記錄委托單位： 取樣地點(diǎn)：試驗(yàn)單位： 合 同 號：試驗(yàn)日期： 試 驗(yàn) 號：-03 篩孔項(xiàng)目大于2mm顆粒2-0.074mm顆粒小于0.074mm顆粒實(shí)驗(yàn)次數(shù)12平均篩 余（%）累計(jì)篩 余（%）累計(jì)通過量（%）試 驗(yàn)： 復(fù)合： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： 土液塑限聯(lián)合測定試驗(yàn)記錄委托單位： 土樣說明： 合同號：試驗(yàn)單位： 取樣地點(diǎn)： 試驗(yàn)號：-04試驗(yàn)次數(shù)123(h-w圖)入土深度（mm）hh(h+h)/2含 水量（%）盒 號盒質(zhì)量（g）盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水分質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）液限WL=

94、（%）含水量（%）塑限Wp= （%）平均含水量（%）塑性指數(shù)Ip=試驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期 擊 實(shí) 試 驗(yàn) 記 錄試驗(yàn)單位： 落 距：委托單位： 每層擊數(shù)：取樣地點(diǎn)： 試驗(yàn)編號：試樣名稱： 試驗(yàn)、計(jì)算者：大于 mm顆粒含量： 校核者：試筒容積： 合同號：擊錘質(zhì)量： 試驗(yàn)號：-05試驗(yàn)日期： 試 驗(yàn) 序 號123456干密度加水質(zhì)量（g）筒+濕樣質(zhì)量（g）筒質(zhì)量（g）濕樣質(zhì)量（g）濕容密度（g/cm3）干容密度（g/cm3）含水量盒 號盒號+濕土質(zhì)量（g）盒號+干土質(zhì)量（g）盒質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度g/cm3含 含水量（%）最大干密度

95、：最佳含水量：校后最大干密度：校后最佳含水量：試驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：CBR（承載比）試驗(yàn)記錄 委托單位： 最大干密度：（g/cm3） 試驗(yàn)單位： 最佳含水量： (%) 試樣說明： 合 同 號：取樣地點(diǎn)： 試 驗(yàn) 號：-06荷載測力計(jì)百分表讀數(shù)(0.01mm)單位壓力(kpa)貫入桿百分表讀數(shù)0.01 (mm)貫入量L(mm)左右平均試 驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： 膨 脹 量 試 驗(yàn) 記 錄委托單位： 取樣樁號： 最大干容重：試驗(yàn)單位： 擊實(shí)次數(shù)： 最佳含水量：試樣說明： 合 同 號： 試 驗(yàn) 號：-07膨脹量試件編號浸水前試件高度(原試件) (mm)浸水后試件高度

96、(mm)膨脹量(%)膨脹量平均值(%)密度筒質(zhì)量(g)筒+試件質(zhì)量(g)筒體積(cm3)濕密度(g/cm3)含水量w(%)干密度(g/cm3)干密度平均值(g/cm3)吸水量浸水后筒+試件質(zhì)量(g)吸水量(g)吸水量平均值(g)試 驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： CBR(承載比)試驗(yàn)結(jié)果圖承包單位： 合同號： 試驗(yàn)號：-08CBR2.5mm =P/7000X100= CBR2.5mm X= S= Cv=CBR5.0mm =P/10500X100= CBR5.0mm X= S= Cv=試 驗(yàn)： 復(fù) 核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：壓實(shí)度檢驗(yàn)申請單承包單位： 合同號： 試驗(yàn)號：-09起訖樁號

97、填筑層數(shù)填土最大干容重(g/cm3)最佳含水量(%)要求壓實(shí)度(%)備 注監(jiān)理員簽字： 日期：（） 壓實(shí)度檢查記錄（灌砂法）檢查日期： 合同號： 試驗(yàn)號：-10樁號及部位實(shí)測厚度筒十砂質(zhì)量（g）筒十余砂質(zhì)量（g）錐體砂質(zhì)量（g）坑內(nèi)砂質(zhì)量（g）砂密度P（g/cm3）試坑體積V（cm3）試坑濕土質(zhì)量（g）濕土密度（g/cm3）含水量（%）盒 號盒質(zhì)量 （g）盒十溫土質(zhì)量（g）盒十干土質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）實(shí)測干密度（g/cm3）標(biāo)準(zhǔn)干密度（g/cm3）實(shí)測壓實(shí)度（%）要求壓實(shí)度（%）試 驗(yàn): 復(fù) 核: 監(jiān)理員:（）壓實(shí)度檢查結(jié)果通知單（灌砂法）致： 試驗(yàn)

98、號：-10-(1)樁號及部位要求壓實(shí)度（%）實(shí)測壓實(shí)施（%）結(jié) 論試 驗(yàn)復(fù) 核通知日期（） 壓實(shí)度檢查記錄（環(huán)刀法）檢查日期： 合同號： 試驗(yàn)號：-10-2樁號及部位實(shí)測厚度盒號盒+濕樣質(zhì)量（g）盒+干樣質(zhì)量（g）盒質(zhì)量（g）水份質(zhì)量（g）干樣質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）環(huán)刀號環(huán)刀質(zhì)量（g）環(huán)刀+試樣質(zhì)量（g）環(huán)刀體積（cm3）濕樣質(zhì)量（g）濕密度（g/cm3）干密度（g/cm3）標(biāo)準(zhǔn)干密度（g/cm3）要求壓實(shí)度（%）實(shí)測壓實(shí)度（%）試 驗(yàn)復(fù) 核監(jiān)理員（）壓實(shí)度檢查結(jié)果通知單（環(huán)刀法）致： 試驗(yàn)號：-10-2-1樁號及部位要求壓實(shí)度（%）實(shí)測壓實(shí)施（%）結(jié) 論試 驗(yàn)復(fù) 核通知日期含

99、泥量試驗(yàn)記錄合同號：試驗(yàn)號：11委托單位試樣名稱取樣地點(diǎn)使用部位含泥量（%）試驗(yàn)次數(shù)12平均烘干試樣質(zhì)量大于0.08試樣干質(zhì)量（g）小于0.08試樣干質(zhì)量（g）含泥量P（%）試 驗(yàn)：復(fù) 核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：含泥量試驗(yàn)記錄合同號：試驗(yàn)號：11委托單位試樣名稱取樣地點(diǎn)使用部位含泥量（%）試驗(yàn)次數(shù)12平均烘干試樣質(zhì)量大于0.08試樣干質(zhì)量（g）小于0.08試樣干質(zhì)量（g）含泥量P（%）試 驗(yàn)：復(fù) 核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：針片狀試驗(yàn)記錄合同號：試驗(yàn)號：12委托單位取樣地點(diǎn)試驗(yàn)單位試驗(yàn)日期使用部位試驗(yàn)次數(shù)12平均試樣質(zhì)量G（）針片狀質(zhì)量G1（）針片狀百分率WB100試驗(yàn)：計(jì)算：復(fù)核：試驗(yàn)

100、日期：地基承載力試驗(yàn)報(bào)告承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 試驗(yàn)號：-13工程名稱代表路段結(jié)構(gòu)物名稱試驗(yàn)日期試驗(yàn)方法地質(zhì)狀況設(shè)計(jì)承載力 （ka）實(shí)測承載力 （ka）結(jié)論： 簽字： 日期：監(jiān)理意見： 簽字： 日期：計(jì) 算： 復(fù) 核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人：軟弱顆粒含量試驗(yàn)記錄合同號：試驗(yàn)號：14委托單位試驗(yàn)單位試驗(yàn)日期試 驗(yàn) 次 數(shù)12平均試 樣 質(zhì) 量G(g)軟弱顆粒質(zhì)量G1（）4.75-9.59.5-1616以上合計(jì)軟弱顆粒含量WB100試驗(yàn)：復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期：三氧化硫含量實(shí)驗(yàn)原始記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：15委托單位試驗(yàn)單位室溫（）取樣地點(diǎn)試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn)次數(shù)123平均試樣重量（g）試樣靜置時(shí)間

101、時(shí) 分時(shí) 分時(shí) 分時(shí) 分濾液中有無白色沉淀試驗(yàn) ： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： 三氧化硫含量實(shí)驗(yàn)原始記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：15委托單位試驗(yàn)單位室溫（）取樣地點(diǎn)試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn)次數(shù)123平均試樣重量（g）試樣靜置時(shí)間時(shí) 分時(shí) 分時(shí) 分時(shí) 分濾液中有無白色沉淀試驗(yàn) ： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期： 粗細(xì)集料堆積密度試驗(yàn)記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：16委托單位使用部位試樣名稱取樣地點(diǎn)堆積密度（g/cm3）試驗(yàn)次數(shù)試驗(yàn)溫度（）容積筒與試樣總質(zhì)量（g）試樣質(zhì)量（g）容積筒體積（cm3）堆積密度（g/cm3）平均試驗(yàn)： 計(jì)算： 復(fù)核： 試驗(yàn)日期：表觀密度試驗(yàn)記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：17委托單位使用部位

102、試樣名稱取樣地點(diǎn)表觀密度（g/cm3）試驗(yàn)次數(shù)試驗(yàn)溫度（）試樣的烘干質(zhì)量（g）吊籃在水中的質(zhì)量（g）吊籃及試樣在水中的質(zhì)量（g）表觀密度（g/cm3）平 均試驗(yàn)： 計(jì)算： 復(fù)核： 試驗(yàn)日期吸水率試驗(yàn)原始記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：18委托單位室溫（）試驗(yàn)日期使用部位試驗(yàn)名稱取樣地點(diǎn)試驗(yàn)編號123456平 均試件烘干質(zhì)量G1（g）浸水飽和后試件質(zhì)量G2（g）吸水率WX=100(%)備 注試驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期: 集料壓碎值試驗(yàn)記錄 試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：19委托單位試樣名稱取樣地點(diǎn)使用部位壓碎值試驗(yàn)次數(shù)123平均量筒中烘干試樣的質(zhì)量A（g）壓后通過_mm篩孔細(xì)粒料質(zhì)量B（g）壓碎值=1

103、00(%)試驗(yàn)： 計(jì)算： 復(fù)合：集料磨耗試驗(yàn)（洛杉磯法）、堅(jiān)固性試驗(yàn)記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：20委托單位試驗(yàn)日期試樣名稱取樣地點(diǎn)磨耗試驗(yàn)試驗(yàn)次數(shù)試驗(yàn)前試樣烘干質(zhì)量G1(g)磨后過篩余質(zhì)量G2(g)磨耗質(zhì)量G1- G2(g)磨耗率Q(%)平 均堅(jiān)固性試驗(yàn)試驗(yàn)次數(shù)123平 均試樣總質(zhì)量 G1(g)試驗(yàn)后試樣質(zhì) 量G2(g)7563(mm)6337.5(mm)37.519(mm)199.5(mm)9.54.75(mm)合 計(jì)損失率Q=100(%)總損失率(%)Q=試 驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期: 片（塊）石抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)記錄委托單位： 石料產(chǎn)地： 試驗(yàn)單位：使用部位： 試驗(yàn)日期： 試驗(yàn)號：-

104、22試件編號試件處理情況試 件 尺 寸 (mm)試件截面積A(mm2)極限荷載(KN)抗壓強(qiáng)度(MPa)平均抗壓強(qiáng)度(MPa)備 注長寬直徑高試 驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期: 石料凍融試驗(yàn)記錄委托單位： 石料產(chǎn)地： 試驗(yàn)單位：使用部位： 試驗(yàn)日期： 試 驗(yàn) 號：-23試件編號試驗(yàn)前烘干試件的質(zhì)量(g)試驗(yàn)后的烘干試件的質(zhì)量(g)試驗(yàn)后的質(zhì)量損失率(%)平均損失率(%)備注試驗(yàn)： 復(fù)核： 試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)日期: 水泥細(xì)度試驗(yàn)記錄試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)號：23委托單位標(biāo)號、種類試驗(yàn)日期產(chǎn) 地使用部位試驗(yàn)編號篩析辦法代表批量試驗(yàn)次數(shù)12平均值原試樣質(zhì)量(g)篩孔直徑(mm)篩余質(zhì)量(g)篩余百分?jǐn)?shù)(%)備 注 試驗(yàn)：