1、 市建設工程消防安全質量驗收報告表項目名稱： 建設單位： （此處加蓋單位公章）設計單位： （此處加蓋單位公章）施工單位： （此處加蓋單位公章）監理單位： （此處加蓋單位公章）XX市公安局消防局制說 明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，并確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡要清楚，文面要整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫
2、；不需填寫的，要劃去。 建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。6. 提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。7. 申報建設工程局部驗收的，應在“其他需要說明的情況”中說明有關情況。序號驗收項目自檢情況自檢結論一火災自動報警系統11系統布線111線路穿管防火保護112線路連接113線路電壓等級和導線截面積12探測器121安裝間距13手動報警按鈕131安裝牢固程度
3、132安裝高度133距防火分區最遠點距離14控制器141接地電阻二防、排煙系統21機械排煙系統功能211風口氣流方向和風速212磚墻、混凝土風道的施工22正壓送風系統功能221風口氣流方向風速222樓梯間風壓223前室風壓224磚墻、混凝土風道的施工三室內消火栓系統3管網31查驗試壓、沖洗記錄四自動噴淋滅火系統4管網41連接方式(卡箍、溝槽或絲接)42查驗試壓、沖洗記錄五氣體滅火系統5管網51安裝52管道吹掃、氣密性、強度試驗記錄六備用發電機啟動投電試驗七變形縫封堵八玻璃幕墻封堵九電氣防火技術檢測建設工程自檢驗收消防質量合格承 諾 書 （公安消防機構名稱）： 我單位于 年 月 日組織設計、施工
4、、工程監理等單位，對 進行了自檢驗收。經驗收，該工程符合工程建設國家消防標準，竣工驗收合格。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程設計負責人 （簽字）建設工程施工負責人 （簽字）建設工程監理負責人 （簽字）建設單位負責人 （簽字）（建設單位印章） 年 月 日建設工程施工圖消防設計質量合格承 諾 書 （建設單位名稱）： 我單位出具的 施工圖消防設計，符合工程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾項目設計負責人 （簽字）（設計單位印章）年 月 日建設工程消防施工質量合格承 諾 書 （建設單位名稱）： 我單位承擔的 已完工，消防設施經調試已開通，并經檢驗，施工質量符合工
5、程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程施工負責人 （簽字）（施工單位印章）年 月 日建設工程消防施工質量監理合格承 諾 書 （建設單位名稱）： 受你單位的委托，根據國家有關法律、法規的規定，我單位組織對 的消防施工進行了全過程監理，認為該建設工程消防施工質量符合工程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程監理負責人 （簽字）（工程監理單位印章）年 月 日消防產品清單系統產品名稱生產單位（全稱）規格型號數量金額(元)防火分隔裝置木質防火門m2鋼質防火門m2防火卷簾m2防火窗m2防火玻璃m2應急照明燈盞疏散指示標志燈盞滅火器清水滅火器具干粉滅
6、火器具化學泡沫滅火器具二氧化碳滅火器具火災自動報警系統火災報警控制器臺聯動控制柜臺感煙探測器套感溫探測器套應急廣播只手報按鈕只系統產品名稱生產單位（全稱）規格型號數量防排煙系統排煙風機臺正壓送風機臺防火排煙閥只防火閥只氣體滅火裝置二氧化碳滅火裝置套EBM氣溶膠滅火裝置套SDE滅火裝置套七氟丙烷套其他套其它滅火裝置泡沫滅火裝置套干粉滅火裝置套水噴霧滅火裝置套防火隔熱材料，防火涂料，阻燃劑無機玻璃鋼風管m2阻火圈個阻燃電線電纜 m防火堵料kg防火涂料kg防火板材m2系統產品名稱生產單位（全稱）規格型號數量金額(元)水系統消火栓泵臺噴淋泵臺水噴霧泵臺室內消火栓個室外消火栓個消火栓水泵接合器臺噴淋水泵
7、接合器臺濕式報警閥個噴灑頭個填表說明：一、 此表由建設單位填寫并蓋章生效。二、 表中內容應與現狀實際情況相符，各類數據應為實際或實測數據，不得隨意填寫。沒有涉及到的產品名稱，在相應的表格內填寫“此項不涉及”。三、 該表內容必須客觀、真實、有效。四、 涂改無效土建工程消防驗收階段申報材料：（1） 建設工程消防驗收申報表；（2） 工程竣工驗收報告；（3） 消防產品清單及質量合格證明文件和XX市消防總隊消防產品抽檢報告；（4） 消防設施、電氣防火技術檢測合格證明文件；有消防噴淋、自動報警系統的要到指定的檢測單位進行檢測并提供檢測報告（5） 土建、消防設施施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等
8、級證明文件（復印件），建設單位工商營業執照（復印件）應注明“此件與原件核對無誤”，并加蓋單位公章；（6） 有防火性能要求的建筑構件、建筑材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證；（7） 其他依法需要提供的材料。（含建設工程消防設計審核意見書（復印件）、備案告知書（復印件）、建設行政主管部門頒發的施工許可證（復印件）、與消防驗收有關的竣工圖紙（圖紙光盤）、圖紙目錄A4紙（總平面布局圖、標準層平面圖及非標準層平面圖、立面圖、剖面圖、各類消防設施平面圖及系統圖及隱蔽工程記錄等相關材料）圖紙每頁都要蓋章疊好裝 檔案盒5CM 每盒都要有圖紙目錄。裝修工程消防驗收階段申報材料：（1） 建設工程消
9、防驗收申報表；（2） 工程竣工驗收報告；（3） 消防產品清單及質量合格證明文件；（4） 電氣防火技術檢測合格證明文件,有現代消防設施的應提供消防設施檢測合格證明文件；有消防噴淋、自動報警系統的要到指定的檢測單位進行檢測并提供檢測報告。（5） 裝修、消防設施施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件（復印件），建設單位工商營業執照（復印件）應注明“此件與原件核對無誤”，并加蓋單位公章；（6） 有防火性能要求的建筑構件、建筑材料、室內裝修裝飾材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證及見證檢驗報告；（7） 其他依法需要提供的材料。（含建設工程裝修消防設計審核意見書（復印件）、所在建筑主體消防驗收合格意見書或備案憑證（復印件）、與消防驗收有關的竣工圖紙（圖紙光盤）、圖紙目錄（裝修各層平面圖、各類消防設施平面圖及系統圖）及隱蔽工程記錄等相關材料） 圖紙每頁都要蓋章疊好裝 檔案盒5CM 每盒都要有圖紙目錄。
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