1、監(jiān)表1 施工放樣報驗單路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期：樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注附件：測量及放樣資料 后 附 施 工 放 樣 圖監(jiān)理員意見：監(jiān)理工程師結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表1 土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號工程名稱土方路基施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規(guī)定值或

2、允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率高速一級公路其它公路1壓實度（%）零填及路塹上路床（cm）0-30-94按附錄B檢查.密度法:每200m每壓實層測4處2路堤（cm）上路床0-309695下路床30-803上路堤80-15094934下路堤15093925彎沉（0.01 mm）不大于設(shè)計要求值按附錄I檢查6縱斷高程（mm）10、-1510、20水準儀：每200m測4斷面7中線偏位（mm）50100經(jīng)緯儀：每200m測4點，彎道加HY、YH兩點8寬度（mm）符合設(shè)計要求米尺：每200m測4處9平整度（mm）15203m直尺：每200m測2處*10尺10橫坡（%）0.30.5水準儀：每200m測4斷面

3、11邊坡符合設(shè)計要求尺量：每200m測4處結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗表1 土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱土方路基施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果壓實度（%）彎沉（0.01 mm）.縱斷高程（mm）10、20中線偏位（mm）100寬度（mm）6860平整度（mm）20橫坡（%）0.5邊坡1;1.5結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）監(jiān)表2 分項工程開工申請批復單 路線名稱：中衛(wèi)縣五

4、里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：開工項目：樁 號： 建議開工日期： 計劃完工日期： 此項工程負責人：附件： 1、施工放樣報驗單及施工放樣圖；2、現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單；3、試驗資料。 承包人： 日 期：監(jiān)理員意見：本工程可以進行監(jiān)理工程師： 日 期：XX有限公司編制（HJhsy）施 工 放 樣 圖XX有限公司編制（HJhsy）監(jiān)表5 檢驗申請批復單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程項目工程地點及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字： 監(jiān)理員收件日期、

5、時間和簽字：承包人自檢意見：技術(shù)負責人：日 期：監(jiān)理員意見：監(jiān)理員： 日 期：質(zhì)量檢驗附件：（自檢資料）監(jiān)理意見：監(jiān)理工程師： 日 期：承包人簽字：收到日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表5 錐、護坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1砂漿強度（Mpa）M 號2頂面高程（mm）503表面平整度（mm）304坡 度不陡于設(shè)計 5厚度（mm）不小于設(shè)計6底面高程50結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表6 漿

6、砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱： 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 查 結(jié) 果1砂漿強度（Mpa）在合格標準內(nèi)2頂面高程（mm）料石、塊石15片石203墻面豎直度或坡度（mm）料石、塊石0.3%片石0.5%4斷面尺寸（mm）料石20塊石30片石505表面平整度（mm）料石10塊石20片石30結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期： XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表8 漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工

7、時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄F檢查2軸線偏位（mm）50經(jīng)緯儀每200m測五點3溝底高程（mm）50水準儀每200m測5點4墻面直順度或坡度（mm）30或不陡于設(shè)計20m拉線，坡度尺：每200m查2點5斷面尺寸（mm）30尺量每200m查2點6鋪砌厚度（mm）不小于設(shè)計尺量每200m查2點7基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）不小于設(shè)計尺量每200m查2點結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期： 承 包 人： 日期：檢驗表10 路面底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I

8、 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱砂礫底基層施工時間樁號及部位檢驗時間項檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1壓實度（%）代表值96極值922平整度(mm)153縱斷高程（mm）+5，-204寬度（cm）13125厚度（mm）代表值-12極值-306橫坡（%）0.57強度（Mpa）Rd結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日檢驗人： 檢驗負責人： 日期： 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表10 路面基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱水泥穩(wěn)定基層下基層施工

9、時間樁號及部位檢驗時間項檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1壓實度（%）代表值98極值942平整度(mm)123縱斷高程（mm）+5，-154寬度（cm）1260 5厚度（mm）代表值-10合格值-206橫坡（%）0.57強度（Mpa）3.0Mpa平均強度結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日檢驗人： 檢驗負責人： 日期： 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表10 路面基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱水泥穩(wěn)定基層施工時間樁號及部位檢驗時間項檢驗項目規(guī)定值或允許偏

10、差檢 驗 結(jié) 果1壓實度（%）代表值98檢測 點，合格 點，合格率 極值942平整度(mm)12檢測 點，合格 點，合格率 3縱斷高程（mm）+5，-15檢測 點，合格 點，合格率 4寬度（cm） 1200 檢測 點，合格 點，合格率 5厚度（mm）代表值-10檢測 點，合格 點，合格率 合格值-206橫坡（%）0.5檢測 點，合格 點，合格率 7強度（Mpa）3.0Mpa平均強度結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日檢驗人： 檢驗負責人： 日期： 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）監(jiān)表11 中間交工證書路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：（I

11、）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編號：下列工程已完成，申請交驗；以便進行下一步 作業(yè)。工程內(nèi)容：樁號日期承包人簽字現(xiàn)場監(jiān)理工程師收件日期： 簽字： 年 月 日結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日承包人簽字： 收件日期: 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表11 砌體和混凝土擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位:XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位: XX監(jiān)理咨詢公司 編 號： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢查方法和頻率1砂漿或混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄檢查或按附錄D檢查2平面位置（mm）漿砌擋土墻50每20m經(jīng)緯儀檢查3

12、點混凝土擋土墻303頂面高程（mm）漿砌擋土墻20每20m用水準儀檢查1點混凝土擋土墻104斷面尺寸（mm）不小于設(shè)計值每20m用尺量2個斷面5底面高程（mm）50每20m用水準儀檢查1點6表面平整度（mm）塊石20每20m用2m直尺檢查3處片石30混凝土10結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期： 承 包 人： 日期： 檢驗表12 路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱梯形路緣石施工時間樁號及施工部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1直順度(mm)102相鄰兩塊高差(mm)3相鄰

13、兩面三刀塊縫寬(mm)34頂面高程(mm)10結(jié)論:監(jiān)理工程師: 日期: 年 月 日檢驗人: 檢驗負責人: 日期: 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表16 漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 查 結(jié) 果1砂漿強度（Mpa）在合格標準內(nèi)2頂面高程（mm）料石、塊石15片石203墻面豎直度或坡度（mm）料石、塊石0.3%片石0.5%4斷面尺寸（mm）料石20塊石30片石505表面平整度（mm）料石10塊石20片石30結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期： X

14、X有限公司編制（HJhsy）檢驗表19 路肩現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱路肩施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差1壓實度(%)2平整度(mm)土路肩20硬路肩103橫坡(%)1.04寬度(mm)結(jié)論:監(jiān)理工程師: 日期: 年 月 日檢驗人: 檢驗負責人: 日期: 年 月 日XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表21 瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位： 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位

15、檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差值檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1壓實度（%）94（98*）按附錄B檢查，每200m每車道1處2平整度（mm）IRI（m/Km）2.54.2平整度儀：全線每車道連續(xù)按每100m計算IRR或最大間隙h（mm）53m直尺：每200m 2處*10尺3彎沉值（0.01mm）竣工驗收彎沉值按附錄I檢查4厚度（mm）代表值總厚60時-5總厚60時-8%H按附錄H檢查 每200m 每車道1點極值總厚60時-10總厚60時-15%H5中線平面偏位（mm）20經(jīng)緯儀：每200m 4點6縱斷高程（mm）15水準儀：每200m 4斷面7寬度（mm）有側(cè)石30水準儀：每200m4處無側(cè)石不

16、小于設(shè)計值8橫坡（%）0.5尺量：每200m 4 斷面結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日 期： 承 包 人： 日 期：檢驗表24 橋涵基坑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱： 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：橋涵名稱施工時間（墩、臺）樁號檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī) 定 值 或允 許 偏 差 檢 驗 結(jié) 果1基底平面尺寸（cm）基礎(chǔ)平面尺寸（50-100）2基底高程（mm）503基底承載力（MPa）符合設(shè)計要求（輕型觸探儀）4基坑坑壁坡度根據(jù)施工規(guī)范不同土質(zhì)要求1：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表25 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層

17、 現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī) 定 值 或允 許 偏 差 檢 驗 結(jié) 果檢驗頻率和方法基 層高速公路其它公路1壓實度（%）代表值9897按附錄B檢查每200m每車道2處極值94932平整度（mm）8123m直尺:每200m測2處10尺3縱斷高程（mm）+5-10+5-15水準儀:每200m測4斷面4寬度（mm）不小于設(shè)計值尺量: 每200m測4處5厚度（mm）代表值-8-10按附錄H檢查每200m每車道1點極 值-15-206橫度（%）0.30.5水準儀:每200

18、m測4斷面7強度（Mpa）符合設(shè)計要求按附錄G檢查結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期：檢驗表25 基礎(chǔ)漿砌現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1砂漿強度（Mpa）M 號2軸線偏位（mm）253平面尺寸（mm）504頂面高程（mm）305基礎(chǔ)高程（mm）土50石+50 ,-200結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表26 鋼筋加工及安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告路線名稱： 承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限

19、公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1受力鋼筋距離(mm)兩排以上排距5同排梁板、拱肋10基礎(chǔ)、墩臺、柱20灌注樁202箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距(mm)+0，-203鋼筋骨架尺寸(mm)長10寬、高或直徑54彎起鋼筋位置(mm)205保護層厚度(mm)柱、梁、拱肋5基礎(chǔ)、墩臺10板3結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表30 級配碎（礫）石基層和底基層 現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱路面工程施工時間樁號

20、及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果檢驗方法和頻率底基層高速公路一級公路其他公路1壓實度（%）代表值9696按附錄B檢查每200每車道2處極值92922平整度（mm）12153直尺：每200測2處10尺3縱斷高程（mm）5、155、20水準儀：每2004斷面4寬度（mm）不小于設(shè)計值尺量：每2004處5厚度（mm）代表值1012按附錄H檢查每200m每車道1點極值25306橫坡（%）0.30.5水準儀：每2004斷面結(jié)論： 監(jiān)理工程師：日期：承 包 人： 日期：檢驗表40 涵洞總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：寧夏中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司

21、 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱排水工程(1-0.75)砼圓管涵施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1軸線偏位（mm）明涵20，暗涵502流水面高程（mm）20進： 中： 出：3涵底鋪砌厚度（mm）+40，-104長度（mm）+100，-50設(shè)計：3000實測：5孔徑（mm）20設(shè)計：750實測：6凈高（mm）明涵20，暗涵50結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表40 涵臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱施工時間樁

22、號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土或砂漿強度（Mpa）明涵20，暗涵502涵臺斷面尺寸（mm）片石砌體20混凝土 153豎直度或斜度（mm）0.3%臺高4頂面高程(mm)10結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表44 漿砌片石基礎(chǔ)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄F檢查2軸線偏位（mm）25用經(jīng)緯儀測量縱橫各2點3平

23、面尺寸50用尺量長寬各3處4頂面高程（mm）30用水準儀測58點5基礎(chǔ)高程（mm）土質(zhì)50用水準儀測58點石質(zhì)+50 ,-200用水準儀測58點結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期；檢驗表45 墩、臺身砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1砂漿強度（Mpa）在合格標準內(nèi)2墩臺長寬（mm）料石20、10片石30、10塊石40、103軸線偏位（mm）104豎直度或坡度料石、塊石0.3%片石0.5%5墩、臺頂面高程（mm）106大面積平整度（mm）

24、料石10塊石20片石30結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表49 鋼筋加工及安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距5每構(gòu)件檢查2個斷面，用尺量同排梁板、拱肋10基礎(chǔ)、墩臺、柱20灌注樁202箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）+0、-20每構(gòu)件檢查510個間距3鋼筋骨架尺寸（mm）長10按骨架總數(shù)30%抽查寬、高或直徑54彎起鋼筋位置（mm）20每骨架抽查

25、30%5保護層厚度（mm）樁、梁、拱肋5每構(gòu)件沿模板周邊檢查8處基礎(chǔ)、墩臺、10板3結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期：檢驗表52 混凝土基礎(chǔ)質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢查方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄D檢查2平面尺寸（mm）50用尺量長、寬各3處3基礎(chǔ)底面標高（mm）土質(zhì)50用水準儀測量58點石質(zhì)50、2004基礎(chǔ)頂面標高（mm）30用水準儀測量58點5軸線偏位（mm）25用經(jīng)緯儀測量58點結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：

26、承包人： 日期：檢驗表57 墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄D檢查2斷面尺寸（mm）20檢查3個斷面3軸線偏位（mm）10用經(jīng)緯儀測量縱橫各2點4支座處頂面高程（mm）簡支梁10水準儀每支座檢查1點連續(xù)梁5雙支座連續(xù)梁25支座位置（mm）5用尺量6預埋件位置（mm）5用尺量結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期：檢驗表58 預制梁（板）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位： XX實業(yè)有限公

27、司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢查方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)按附錄D檢查2梁（板）長度（mm）+5 -10用尺量3寬度（mm）干接縫（梁板）10用尺量3處濕接縫（梁板）20箱板頂寬30腹板或梁肋+10、-04高度（mm）梁、板5用尺量2處箱梁+0、-55跨度（支座中心至支座中心）（mm）20用尺量6支座表面平整度（mm）2查澆筑前記錄7平整度5用2m直尺檢測8橫系梁及預埋件位置（mm）5用尺量結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期： 承 包 人： 日期：檢驗表64 就地澆筑梁（板）現(xiàn)

28、場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土強度（Mpa）C 號2軸線偏位（mm）103梁（板）頂面高 程（mm）10設(shè)計：實測：設(shè)計：實測：4斷面尺寸（mm）高 度+5，-10頂 寬30箱梁底寬20頂、底、腹板或梁肋厚+10，-05長 度（mm）+5，-106橫披（%）0.157平整度（mm）8結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表66 混凝土小型預制構(gòu)件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報

29、告單路線名稱：承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土強度（Mpa）C 號2斷面尺寸（mm）80580103長 度（mm）+5，-10結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表66 混凝土小型預制構(gòu)件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱梯形路緣石預制施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土強度（Mpa）C

30、25 號2斷面尺寸（mm）805設(shè)計上寬：250mm實測上寬：見檢測附表設(shè)計下寬：520mm實測下寬：見檢測附表設(shè)計高：200mm實測高：見檢測附表80103長 度（mm）+5，-10設(shè)計長：495 mm實測長：見檢測附表結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表69 梁、板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1支座中心偏位（mm）梁5用尺量,每孔抽查46個支座板102豎直度1.2%吊垂線,每

31、孔2片梁3梁、板頂面縱向高程（mm）+8,-5用水準儀抽查,每孔2片,每片3點結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人： 日期：檢驗表76 管節(jié)預制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：寧夏中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱排水工程(1-0.75)砼圓管涵施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土強度（Mpa）C 25 號2內(nèi)徑（mm）750設(shè)計：750實測：3壁厚（mm）不小于設(shè)計壁厚-3設(shè)計：80實測：4順直度矢度不大于0.2%管節(jié)長5長度（mm）+5，-0設(shè)計：2000實測：結(jié)論

32、： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表77 模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：寧夏中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1軸線偏位（mm）基 礎(chǔ)15柱、墻8梁10墩 臺102模板標高（mm）基 礎(chǔ)15柱、墻、梁10墩 臺10裝配式構(gòu)件支承面+2,-53內(nèi)部尺寸（mm）上部結(jié)構(gòu)+5,0基 礎(chǔ)30墩 臺204平整度（mm）表面平整度5相鄰板高度25垂直度（mm）根據(jù)混凝土結(jié)構(gòu)類型采用質(zhì)量檢驗標準

33、中相應(yīng)的值6預埋件預留孔（mm）預埋件中心線位置3預留孔中心線位置10預留孔斷面尺寸+10,0結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表86 管座及涵管安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號:工程名稱排水工程(1-0.75)砼圓管涵施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1管座或墊層混泥土強度(MPa)C25號2管座或墊層寬度、厚度(mm)寬度進： 出： 厚度 進： 出：3相鄰管節(jié)底面錯臺(mm)管徑13管徑15

34、結(jié)論:監(jiān)理工程師: 日期:檢驗人: 檢驗負責人: 日期:XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表87 蓋板制作現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱： 承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土強度（Mpa）C 30號2長度（mm）+20，-103高度（mm）明涵+10，-0暗涵不小于設(shè)計值4寬度（mm）現(xiàn)澆20預制10結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表88 蓋板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱： 承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：

35、工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1支承面中心偏位（mm）102相鄰板最大高差（mm）10結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表89 一字墻和八字墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：寧夏中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱排水工程(1-0.75)砼圓管涵施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1混凝土或砂漿強度（mm）M 7.5號2平面位置（mm）503頂面高程（mm）20進： 出：4底面高

36、程（mm）50進： 出：5豎直度或坡度（%）0.56斷面尺寸（mm）不小于設(shè)計值長寬高設(shè)計：設(shè)計：設(shè)計：實測實測實測結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）檢驗表97 砂墊層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢 驗 結(jié) 果1砂墊層厚度厚度2砂墊層寬度寬度 3反濾層設(shè)置4壓實度（%）95結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：檢驗人： 檢驗負責人： 日期：XX有限公司編制（HJhsy）模板安裝質(zhì)量檢驗報告單承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：中衛(wèi)

37、市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢查結(jié)果檢驗方法和頻率1軸線偏位（mm）基礎(chǔ)15用經(jīng)緯儀檢查，梁縱向檢查2點，其它縱橫各檢查2點柱、墻8梁10墩臺102模板標高（mm）基礎(chǔ)15用水準儀檢查柱墻梁10墩臺10裝配式構(gòu)件支承面+2、53內(nèi)部尺寸（mm）上部結(jié)構(gòu)+5、0用尺量長、寬、高各2點基礎(chǔ)30墩臺204平整度（mm）表面平整度5用2m直尺檢查2點相鄰板高度25預埋件預留孔（mm）預埋件中心線位置3用尺量每孔抽查30%預留孔中心線位置10預留孔斷面尺寸+10、0結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：承 包 人 日期：XX有限公司

38、編制（HJhsy）砂礫墊層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位:XX實業(yè)有限公司 合同號: 中衛(wèi)市境內(nèi)（I）監(jiān)理單位: XX監(jiān)理咨詢公司 編 號:工程名稱涵洞工程施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許值檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1壓實度（%）代表值95按附錄B檢查極值922平整度（mm）153m直尺：每200m2處10尺3頂面高程（mm）+10、-20水準儀：每200m4斷面4寬度（mm）不小于設(shè)計值尺量：每200m4處5厚度（mm）-30按附錄H檢查結(jié)論監(jiān)理工程師: 日期: 承 包 人: 日期:橋（涵）基 礎(chǔ)（坑）工 程 檢 查 記 錄 表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路承包單位：XX

39、實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12工程名稱檢查日期 年 月 日施工部位地基處理方 法基底平面位置偏差值基底標高基底土質(zhì)基底墊層設(shè)計實際設(shè)計實際灰 土砂 礫干容量夯實度基底平面尺 寸及示意圖檢查意見監(jiān)理: 檢測: 日期:XX有限公司編制（HJhsy）路基、路面寬度檢測表路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路工程名稱：水泥穩(wěn)定基層 合同號： 承包單位：XX實業(yè)有限公司 編 號：質(zhì)檢17監(jiān)理單位：XX咨詢有限公司檢測范圍水泥穩(wěn)定基層樁 號設(shè)計寬度（cm）允許偏差（cm）實測值（cm）備 注（檢測方法）左右左右尺 量： 每 200米 測 4 處實測點數(shù)合格點數(shù)合

40、格率承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師抽檢意見及簽 名年 月 日檢測負責人： 檢測人： 檢測日期：XX咨詢有限公司(Hjhys) 路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路工程名稱：承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測范圍樁號或部位允許偏差（mm）實測值（mm）K +-K +實測點數(shù)合格點數(shù)合格率承包人自檢意見年 月 日監(jiān)理工程師抽檢意見及簽名年 月 日檢測負責人： 檢測人： 檢測日期：XX咨詢有限公司(Hjhys)路 面 厚 度 檢 測 記 錄路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路工程名稱：承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位

41、：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測段落及樁號設(shè)計值允許偏差值厚度平均值厚度代表值檢測點樁號實測值檢測點樁號實測值檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率試驗： 復核： 監(jiān)理： 日期：XX咨詢有限公司(Hjhys)路 面 厚 度 檢 測 記 錄路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路工程名稱：路面基層承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測段落及樁號設(shè)計值允許偏差值厚度平均值厚度代表值檢測點樁號下基層厚度檢測點樁號總 厚 度檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率試驗： 復核： 監(jiān)理： 日期：XX咨詢有限公司(Hjhys)路基邊坡坡度檢測表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路

42、工程名稱：土方路基承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測范圍樁 號左測（允許偏差：不陡于設(shè)計值）右測（允許偏差：不陡于設(shè)計值）備 注設(shè)計值實測值偏差值設(shè)計值實測值偏差值1：1.51：1.5尺量：每200m測4處1：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.51：1.5實測點數(shù)合格點數(shù)合格率

43、承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師抽檢意見及簽 名年 月 日檢測負責人： 檢測人： 檢測日期：XX咨詢有限公司(Hjhys)中線平面偏位檢測表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路工程名稱：承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測范圍樁號或部位允許偏差（mm）中心偏位（mm）檢測方法左右100經(jīng)緯儀：每200m，測4點，彎道加HY、YH兩點100100100100100100100100100100100100100100100100實測點數(shù)合格點數(shù)合格率承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師抽檢意見及簽 名年 月 日檢測負責人： 檢測人

44、： 檢測日期：XX咨詢有限公司(Hjhys)平 整 度 檢 測 表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路工程名稱：水泥穩(wěn)定基層 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢12檢測范圍樁號或部位允許偏差（mm）實測值（mm）12121212121212121212實測點數(shù)合格點數(shù)合格率承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師抽檢意見及簽名年 月 日檢測負責人： 檢測人： 檢測日期： 年 月 日XX咨詢有限公司(Hjhys)分項（分部）工程匯總表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路 工程名稱：涵洞工程樁 號： 圓管涵 完工日期：分項(分部)工程名稱實得分數(shù)

45、權(quán)值加權(quán)得分質(zhì)量等級備注1、端墻墻身22、涵管制作23、涵管安裝24、臺背回填15、涵洞總體1加權(quán)平均分質(zhì)量等級計算： 復核： 年 月 日XX咨詢有限公司(Hjhys)橫 坡 坡 度 檢 測 表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同號：I工程名稱：水泥穩(wěn)定基層 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢公司 編 號：質(zhì)檢1測量范圍及樁號 樁 號實測高程（m）高差（m）寬度（m）橫坡度（%）左中右左右左右實測值設(shè)計值偏差值左右左右檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率測 量計 算復 核承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽名年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。XX

46、咨詢有限公司(Hjhys)彎沉值檢驗評定匯總表路線名稱：中衛(wèi)市五里村至葡萄墩塘過境二級公路 合 同 段：I承包單位：XX實業(yè)有限公司 工程名稱：土方路基 試驗規(guī)程：JTJ059-95監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 評定路段： 編 號：試表-23檢測點數(shù)n測量彎沉的平均值L標準差S舍棄超出值的平均值保證率Zn舍棄超出值的標準差設(shè)計彎沉值彎沉代表值試驗： 復核： 監(jiān)理： 日期： 年 月 日XX咨詢有限公司(Hjhys)回彈彎沉測定記錄表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境二級公路 合同段：I工程名稱： 編 號：試表-19承包單位：XX實業(yè)有限公司 汽車后軸重： 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司季節(jié)換

47、算系數(shù)K=實測彎沉值左中心樁號實測彎沉值右季節(jié)換算系數(shù)K=換算彎沉值換算彎沉值21211212 主管： 測定者： 記錄： 監(jiān)理： 日期： 年 月 日 氣溫： 地溫： XX咨詢有限公司(Hjhys)小 型 預 制 件 檢 查 表路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境二級公路 路段樁號： 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同段：I 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：質(zhì)檢構(gòu) 件 名 稱 及 使 用 部 位檢查項目設(shè) 計 值允 許 偏 差實 測 值混凝土強度(Mpa)斷面尺寸(mm)外觀情況檢查結(jié)果檢測記 錄工地主管承包人自檢意見及簽名年 月 日監(jiān)理工程師檢查意見及簽名年 月 日XX咨詢有限公司(Hj

48、hys)梯形路緣石預制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同段：I 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：地點樁號： 項次檢驗項目設(shè)計值允許偏差實測值12345678910111213141516171819201上寬25052下寬5205檢查點數(shù)合格點合格率檢驗負責人： 檢測： 記錄： 日期： 年 月 日XX咨詢有限公司(Hjhys)梯形路緣石預制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單路線名稱：中衛(wèi)縣五里村至葡萄墩塘過境二級公路 承包單位：XX實業(yè)有限公司 合同段：I 監(jiān)理單位：XX監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：地點樁號： 項次檢驗項目設(shè)計值（mm）允許偏差實測值12345678910111213141516171819203高20054長495+5-10檢查點數(shù)合格點合格率檢驗負責人： 檢測： 記錄： 日期： 年 月 日XX咨詢有限公司(Hjhys)