1、表5-2-3 斜井、平硐沖積層掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況掘進作業及臨時支護必須符合施工組織設計和作業規程規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合格優良123456789101、寬度（ ）0+3000+200左上中下右上中下2、高度（ ）0+4000+250頂左中右底中檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表5-2-4 斜井、平硐的井口明槽開挖掘進 分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況

2、評定情況掘進作業及臨時支護必須符合施工組織設計和作業規造價人才網程規定允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、標高（ ）50上前后左右2、長度（ ）0+300上前后下前后3、寬度（ ）0+300上左右下左右4、邊坡坡度（ ）不得偏陡左邊右邊檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表5-3-6 斜井、平硐基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、基巖爆破法掘進必須采用光面爆破、爆破圖表齊全，爆破參數選擇合理。光面爆破的施工應符監理工程

3、師論壇合作業規程的規定2、基巖掘進的臨時支護必須符合作業規程的規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合格優良123456789101、寬度（ ）-50+2000+200左上中下右上中下2、高度（ ）-50+2000+200頂左中右底中3、坡度10.5檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日 表5-3-7 巷道基巖掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱： 部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理2、臨時支護必須符合規程規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）

4、記錄等 級優良率合格優良123456789101、寬度有中線（ ）無中線測全寬（ ）-50+200-50+2500+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰線（ ）無腰線測全寬（ ）-50+200-50+2500+2000+250頂左中右底中3、坡度10.5檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表5-3-9 巷道軟巖（含破碎帶）掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理2、臨時支護必須符合規程規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優

5、良率合格優良123456789101、寬度有中線（ ）無中線測全寬（ ）000+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰線（ ）無腰線測全高（ ）000+2000+250頂左中右底中3、坡度（ ）10.5檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日 表5-3-10 全斷面巷道掘進機掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況操作程序及臨時支護符合規程規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合格優良123456789101、掘進中心偏移（ ）10050左右上下2、坡度1

6、0.5檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表5-3-12 設備基礎掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱： 部位： 保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理2、臨時支護必須符合規程規定允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、長度（ ）-25+150左中右2、寬度（ ）-25+150左前中后右前中后3、深度（ ）0+150左前后右前后檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表5-3-13 水溝（溝槽）掘進分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部

7、位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理2、臨時支護必須符合規程規定允許偏差項目檢驗項目（設計值）允 許偏 差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率123456789101、中心位置（ ）-50+1002、寬度（ ）-30+1503、深度（ ）-30+150檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表5-4-15 裸體巷道掘進分項工程 （監理抽檢） 質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況光爆圖表齊全，參數選擇合理基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等

8、 級優良率合格優良123456789101、寬度有中線（ ）無中線測全寬（ ）主要巷道左上0+1500+100中一般巷道-50+1500+150下-50+2000+200右上中下2、高度有腰線（ ）無腰線測全高（ ）主要巷道頂左0+1500+100中一般巷道-30+1500+150右-30+2000+250底左中右3、坡度（ ）15允許偏差項目檢驗項目允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678910周邊眼眼痕率60%檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表5-4-16 裸體硐室掘進分項工程 （監理抽檢） 質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 工程量：保證項目

9、檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況光爆圖表齊全，參數選擇合理基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合格優良123456789101、寬度（ ）機電硐室左上0+1500+100中下非機電硐室右上-20+1500+150中下2、高度（ ）機電硐室頂左-30+1000+100中右非機電硐室底左-30+1500+150中右允許偏差項目檢驗項目允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678910周邊眼眼痕率60%檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-2-3 有中、腰線巷道模板 分項工程 （監理抽檢） 質量檢驗評定表 工程名

10、稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、 規程規定2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底上或墊板上基本項目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、寬度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2、高度（ ）主要巷道頂左+10+40+10+30中一般巷道右-20+500+30底左右3、模板到巖面距離（ ）-30-15最小值允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456

11、789101、模板接縫寬度現澆3砌塊6最大值2、基礎深度（ ）-30+100左右3、軸線偏移5前后4、兩模間高低差5最大值5、接茬平整度15最大值檢查結果 評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-2-5 水溝（溝槽）模板分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定2、模板組裝架設必須牢固可靠允許偏差項目檢驗項目（ ）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、中心位置（ ）502、上平面標高（ ）203、截面尺寸長（ ）寬

12、（ ）30長寬4、水溝深度（ ）30檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表6-2-6 斜井（含斜巷）臺階模板分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定2、模板組裝架設必須牢固可靠允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、中心位置（ ）502、上平面標高（ ）203、截面尺寸長（ ）寬（ ）30長寬檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表6-2-7 設備基礎模板分項工程質量

13、檢驗評定表（監理抽檢）工程名稱：部位： 保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定2、模板組裝架設必須牢固可靠允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、中心位置（ ）202、上平面標高（ ）+2003、截面尺寸長（ ）寬（ ）20長寬4、深度0+505、預留孔中心位置（ ）56、預留孔長度（ ）0+207、預留孔垂直度5檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-3-8 井巷鋼筋分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗

14、項 目質 量 情 況評定情況1、鋼筋和鋼筋加工件品種、規格、質量、性能必須符合設計要求2、焊條、焊劑的牌號和性能必須符合設計和規范規定3、鋼筋表面必須清潔，有裂縫、斷傷、刻痕的鋼筋嚴禁使用4、鋼筋加工的規格質量必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、搭接長度（ ）10%符合設計2、搭接方式（ ）3、綁扎質量缺扣、松扣20%10%4、焊接質量漏焊、開焊4%2%且不連線允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級1456789101、受力筋間 距（ ）20首端中端尾端2、受力筋排

15、距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、構造間距（ ）30最大值最大值4、受力筋保護層（ ）10首端中端尾端檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-3-8 井巷鋼軌分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、鋼軌和鋼軌加工件品種、規格、質量、性能必須符合設計要求2、焊條、焊劑的牌號和性能必須符合設計和規范規定3、鋼軌表面必須清潔，有裂縫、斷傷、刻痕的鋼軌嚴禁使用4、鋼軌加工的規格質量必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、搭接長度

16、（ ）10%符合設計2、搭接方式（ ）3、綁扎質量缺扣、松扣20%10%4、焊接質量漏焊、開焊4%2%且不連線允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級1456789101、受力筋間 距（ ）20首端中端尾端2、受力筋排 距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、構造間距（ ）30最大值最大值4、受力筋保護層（ ）10首端中端尾端檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日監表6-4-10 有中、腰線巷道混凝土支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程

17、規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定4、混凝土強度必須符合設計要求5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左0+500+30中一般巷道右-30+500+50底中3、壁 厚（ ）局部最小處-30-154、表面質量無明顯裂縫無裂縫蜂窩、孔洞、露筋2處05、壁后充填空幫空頂無明顯無允許偏差項目檢驗項目（

18、設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、基礎深度（ ）0+30左右2、接茬15最大值3、表面平整度10最大值4、預埋件偏移20最大值5、預留巷道標高 （ ）20檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-4-12 硐室混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定4、混凝土強度必須符合設計要求5

19、、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+500+30中下非機電硐室右上-20+500+50中下2、凈 高（ ）機電硐室頂左0+500+30中非機電硐室右-30+500+50底中3、壁 厚（ ）局部最小處-30-154、表面質量無明顯裂縫無裂縫蜂窩、孔洞、露筋2處05、壁后充填空幫空頂無明顯無允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、基礎深度（ ）0+30左右2、接茬15最大值3、表面平整度10最大值

20、4、預埋件偏移20最大值5、預留巷道標高 （ ）20檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-5-13設備基礎混凝土分項工程質量檢驗評定表（監理抽檢）工程名稱：部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定3、混凝土強度必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456781、縱橫軸線位置偏差30102、基礎表面標高0+300+10允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢

21、查（抽查）記錄合格率等級123456789101、外形尺寸 長（ ）寬（ ）25長寬2、表面平整度20最大處3、地腳螺栓孔位移104、地腳螺栓孔深度0+20檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表6-5-14 水溝（溝槽）混凝土分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定3、混凝土強度必須符合設計要求允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級12345678

22、9101、位置（ ）502、上沿標高（ ）203、深度（ ）304、寬度（ ）305、壁厚（ ）-10左右檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師：檢驗日期：年月日表7-2-1 錨桿支護分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設計要求2、水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、安裝質量基本密貼壁面密貼壁面楔緊2、抗拔力（ ）-10%不小于設計1

23、23允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、間 距 （ ）排 距（ ）100間距排距2、孔深（ ）0+501233、角度（ ）151234、外露長度露出托板5012爆炸材料庫、錨噴巷道03檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-3-2 預應力錨索支護分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、材質、規格、結構、強度必須符合設計要求2、注漿材料、漿液配比和注漿量必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記

24、錄等級優良率合格優良123456789101、鉆孔方向（ ）322、安裝深度（ ）95%100%3、預應力（ ）最小值-10%不小于設計允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、孔距（ ）1002、孔深（ ）0+2003、外露.長度100檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-4-4 有中、腰線巷道噴射混凝土支護 （監理抽檢） 分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符合設計要求2、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求3、噴射

25、混凝土強度任一組試塊的代表值不低于設計值；每一組任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月

26、日表7-4-6 硐室噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符合設計要求2、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求3、噴射混凝土強度任一組試塊的代表值不低于設計值：每一組任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+1000+80中下非機電硐室右上-20+1000+100中下2、凈 高（ ）機電硐室頂左-30+1500+150中非機電硐室右-30+1500+150底中

27、3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-5-8 有中、腰線巷道鋼筋網（含金屬網） （監理抽檢） 噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、鋼筋網的材質、規格、品種和焊條質量必須符合設計要求2、網格焊牢、或壓接、或綁扎、并在使用前清除銹污3、水泥、水、骨料、外加劑質量必須符合設計要求4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求

28、5、任一組試塊強度代表值不低于設計值，每一組任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右3、網至巖面噴厚保護層噴厚30123-20+40123檢查

29、結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-5-10 硐室鋼筋網（含金屬網）噴射混凝土支護 分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計要求2、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或凍結井壁必須符合規范規定4、混凝土強度必須符合設計要求5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+1000+80中下非機電硐室右上-

30、20+1000+100中下2、凈 高（ ）機電硐室頂左-30+1500+150中非機電硐室右-30+1500+150底中3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右3、網至巖面噴厚保護層噴厚301232040123檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-7-15 有中、腰線巷道鋼架噴射混凝土支護 分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、鋼架的材質、規格、品種和

31、焊條質量必須符合設計要求2、網格焊牢、或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污3、水泥、水、骨料、外加劑質量必須符合設計要求4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求5、任一組試塊強度代表值不低于設計值，每一組任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查

32、點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右3、鋼架至巖面噴厚保護層噴厚50最小值2040最大值最小值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表7-7-17 硐室鋼架噴射混凝土支護 （監理抽檢） 分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、鋼架的材質、規格、品種和焊條質量必須符合設計要求2、網格焊牢、或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污3、水泥、水、骨料、外加劑質量必須符合設計要求4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求5、任一組試塊強度代表值不低于設計值，每一組任一塊不低于設

33、計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+1000+80中下非機電硐室右上-20+1000+100中下2、凈 高（ ）機電硐室頂左-30+1500+150中非機電硐室右-30+1500+150底中3、噴 厚（ ）-10%不小于設計123允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度502、基礎深度（ ）-10%左右3、網至巖面噴厚保護層噴厚50最小值2040最大值最小值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月

34、日表8-2-1 鋼筋混凝土弧板支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、預制弧板的材質、強度、規格必須符合設計要求2、壁后充填材料的質量必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、墊板質量90%100%2、壁后充填基本嚴密嚴密3、凈 寬（ ）0+500+30左右4、凈 高（ ）0+500+30上下允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、縱向接茬10最大值2、橫向接茬10最大值檢查結果評定等級檢查

35、人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-3 有中、腰線巷道預制混凝土塊支護分項 工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、預制塊的材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈半徑（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、凈高（ ）主要巷道頂左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-3

36、0-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度（ ）-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內最大值152、砌層水平度長2m最大值203、灰縫寬度1m2內151處4、接茬10最大值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-5 硐室預制混凝土支護分項 （監理抽檢） 工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、預制塊的材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到

37、設計要求，任一塊不低于85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+500+30中下非機電硐室右上-20+500+50中下2、凈 高（ ）-20+500+50頂左中右底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內最大值152、砌層水平度長2m最大值203、灰縫寬度1m2內15，1處4、接茬10最大

38、值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-7 有中、腰線巷道料石支護分項 工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、料石材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）

39、-30-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度（ ）-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內，毛40粗40 細20最大值2、砌層水平度長2m，毛60粗50 細20最大值3、灰縫寬度任1m2內1處毛25粗20細154、接茬毛30粗10細10最大值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-9 硐室料石支護分項 （監理抽檢）工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、料石材質、強度、規

40、格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊平均強度均達到設計要求，任一塊不低于85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+500+30中下非機電硐室右上-20+500+50中下2、凈 高（ ）-30+500+50頂左中右底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度（ ）-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內毛40粗40細20

41、最大值2、砌層水平度長2m，毛60粗50細20最大值3、灰縫寬度任1m2內1處毛25粗20細154、接茬毛30粗10細10最大值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-11 有中、腰線巷道燒結磚支護分項 （監理抽檢） 工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、燒結磚材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷

42、道右上-30+500+50中下2、凈 高（ ）主要巷道頂左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度（ ）-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內20最大值2、砌層水平度長2m20最大值3、灰縫寬度任1m2內1處154、接茬10最大值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-13 硐室燒結磚支護分項 （監理抽檢） 工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工

43、程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、燒結磚材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊強度均達到設計要求，任一塊不低于85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）機電硐室左上0+500+30中下非機電硐室右上-20+500+50中下2、凈 高（ ）機電硐室頂左-30+500+50中非機電硐室右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密實密實5、重、瞎、干縫任1m2內2處1處6、基礎深度（ ）-50不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許

44、偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、表面平整度任1m2內20最大值2、砌層水平度長2m20最大值3、灰縫寬度1m2內1處154、接茬10最大值檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表8-3-14 水溝砌體分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況1、砌塊的材質、強度、規格必須符合設計要求2、砂漿品種符合設計，各組試塊平均強度達到設計值，任一塊不低于85%允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等 級123456789101、水溝位置（ ）

45、50中線至內沿2、水溝標高（ ）20腰線至上沿3、水溝寬度（ ）304、水溝深度（ ）305、水溝砌體厚度粗料石-30細料石-10混凝土塊-10燒結磚-10左右檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表9-2-1 有中、腰線巷道剛性支架支護 （監理抽檢） 分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、各種支架及其構件、配件的材質、規格質量必須符合設計要求2、背板和充填材料的材質、規格必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左1

46、0+500+302一般巷道右1-30+500+5022、凈 高（ ）主要巷道上1-30+500+502一般巷道下1-30+500+5023、平巷前傾后仰1m垂線左179右4、斜向迎山角+10+0.50左右5、撐（拉）桿和墊板的位置、數量2處0前兩架間6、背板位置和數量20%0前兩架間7、柱窩深度（ ）-30不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、支架梁水平度主巷40一般502、支架梁扭矩主巷80一般1003、間距（ ）主巷50一般100左右4、棚梁接口離合錯位主巷0一般 5左右5、立柱斜度（ ）主巷1一般2檢查結果評

47、定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表9-3-3 有中、腰線巷道可縮性支架支護 （監理抽檢） 分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位： 工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、支架及其構件、配件的材質和加工規格質量必須符合設計要求2、可縮性支架的裝配附件齊全，無銹蝕現象，螺紋部分有防銹油脂3、背板和充填材料的材質、規格必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、凈 寬（ ）主要巷道左10+1000+802一般巷道右1-30+1000+10022、凈 高（ ）主要巷道上1-30+1000+10

48、02一般巷道下1-30+1000+10023、平巷前傾后仰1m垂線左179右4、斜向迎山角+10+0.50左右5、撐（拉）桿和墊板的位置、數量2處0前兩架間6、背板位置和數量20%0前兩架間7、柱窩深度（ ）-30不小于設計左右允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、搭接長度主巷-30，一般-402、卡纜螺栓扭距（ ）主巷5%一般10%3、間距（ ）主巷50一般100左右4、底梁深度（ ）主巷-20一般-305、支架梁扭距（ ）主巷80一般1006、卡纜間距（ ）主巷20一般30檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年

49、月日表14-2-1 地面預注漿分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、注漿材料、外加劑質量必須符合設計要求、2、漿液配比及濃度必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、結束時間稀漿注入時間水泥注漿2030min30min以上水泥水玻璃1015min15min以上2、效果注漿段漏水量6m3/h4m3/h平均值允許偏差項目檢驗項目（設計值）允 許偏 差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、鉆孔開孔間距（ ）1002、鉆孔偏斜率（

50、 ）孔深400m1%3、鉆孔深度（ ）1004、鉆孔（%）取心率0255、鉆孔成孔間距（ ）500檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表14-3-2 工作面預注漿分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱：部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、注漿材料、外加劑的質量必須符合設計要求、2、漿液的配比和濃度必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、結束注入量各孔達到終壓 40L/min500含水砂層進入井壁不大于設計雙層井壁進入外壁2的前三根10%5%6、道碴搗固質量主線：空吊

51、板無連續前三根單根10%5%7、甩車場位置高低道高差30050008、吊橋梁、尖軌質量尖軌密貼109、無縫軌道、道岔焊接質量無軌端相錯量4020焊邊枕邊7070焊縫矢度10.5允許偏差項目檢驗項目（設計值）允 許偏 差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、中心位置（ ）502、雙軌間距直線020，曲線203、坡度（ ）14、軌面標高（ ）主線30一般505、軌面前后高低10m弦主要10，一般156、方 向10m弦10一般127、軌 縫直線5曲線8檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-6-6 道岔分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱

52、：部位：工程量：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、規格、類型和曲線半徑必須符合設計要求2、與線路軌型相同或不低于線路軌型，且前后各鋪一根大于4.5m引軌，并采用異形魚尾板基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、（ ）軌（ ） 距（ ）（ ）-2+50+3尖前根部12曲中岔后122、兩軌面高低差主要線路尖前53根部一般線路曲中64后部3、接頭平整度21左右4、尖端間隙尖軌損傷頂面高低2100-200005護軌邊至心軌距、心軌尖端在護軌邊垂足至該邊中心的距離0+2500206、扣件釘連浮離量210% 5%7、轉轍器位

53、置、聯結動作10可靠0靈敏8、轉盤互錯接縫轉動58輕便25靈敏9、道碴道床搗固無空吊板單板空吊板不大于10%無空吊板單板空吊板不大于5%允許偏差項目檢驗項目（設計值）允 許偏 差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、尖軌開程502、軌面前后高低用5m弦量標準5，非標準63、尖軌根 軌縫直線 曲線標準軌 非標準8 103 45 64、直線方向曲線標準軌 非標準用5m弦量3 52m弦正矢值差2 35、基本軌起點位置3006、滑床板與尖軌底間隙平直27、軌撐與基本軌間隙齊全無松動1檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-7-7 軌距桿分項工程質量檢

54、驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況軌距桿構件規格、型號、強度、結構必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合 格優 良12345678910安全質量、間距（ ）齊全牢固無松動200100檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-7-8 防爬器分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況防爬器構件規格、型號、強度、結構必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優

55、良率合 格優 良12345678910安全質量、間距（ ）齊全牢固無失效200100檢查結果評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-7-9 防滑移設施分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況防滑移設計構件規格、型號、強度、結構必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合 格優 良12345678910安全質量、位置（ ）與軌道或軌枕連接200緊固可靠100緊固可靠檢查結果監理評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-7-10 托輥、托繩輪分項工程質量

56、檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況托輥、托繩輪構件規格、型號、強度、結構必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合 格優 良12345678910安全質量、位置平整牢固、轉動靈活中心、標高（ ）間 距（ ）30軌枕間距10100檢查結果監理評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日表17-7-11 柵欄、安全標志樁分項工程質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 部位：保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評 定 情 況柵欄、安全標志樁構件規格、型號、強度、結構必須符合設計要求基

57、本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優良率合 格優 良12345678910安設質量、與軌道距離（ ）明顯牢固明顯牢固完好-50不小于設 計檢查結果監理評定等級檢查人： 監理工程師： 檢驗日期：年月日評表18-1 分部工程質量檢驗評定表 工程名稱： 工程量： m序號分項工程名稱項 數評 定 情 況備 注合格項數優良項數優良數12345678合 計評定等級 核定等級建設（監理）單位核定人： 計算制表： 監理工程師： 檢驗日期：年月日評表18-2 單位工程檢驗綜合評定表 （監理抽檢） 工程名稱：施工單位： 開工日期：年月日工 程 量：支護類型：竣工日期：年月日序號檢

58、驗項目評定情況核定情況1分部工程質量評定匯總共 分部其中優良 分部優良率 %指定分部質量等級2質量保證資料核查共核查 項，其中：基本齊全項齊全項齊全完整項3觀感質量評分應得分實得分得分率%4參加驗收人員建設（監理）單位負責人： 公章工程質量監督或主管部門核定負責人：公章檢驗日期：年月日附錄D.1立井井筒觀感質量檢驗評定表 （監理抽檢） 工程名稱： 工程量： m序號檢 驗 項 目標準分基本分評 定 分備 注建設單位設計單位施工單位平均1井壁表面質量1072井壁接茬平整度1073井壁豎直程度15114預留孔洞、預埋構件15105井筒與各水平連接處1076井筒與各硐室連接處1077井筒總漏水量302

59、1合 計應得 分，實得 分，得分率 %檢驗人員 建設單位： 設計單位： 施工單位：檢驗日期：年月日說明：1、檢驗項目中有缺項（工程無該項內容）時，所缺項目不參加得分率計算。 2、各檢驗項目的評定分一般不宜低于基本分。 3、實得分應為評定分平均值的總和。監評18-3 斜井（巷）、平硐、井底車場、主要運輸巷道 （石門、總回風巷）觀感質量檢驗評定表工程名稱： 工程量： m序號檢 驗 項 目標準分基本分評 定 分備 注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建設單位設計單位施工單位平均1巷道輪廓成形202514182支護表面與接茬1013783水溝蓋板平整度88664水溝流水暢通程度1010775巷道底板（或

60、地坪）1010776巷道整潔88667臺階扶手858軌道（宏觀）檢查88669管線（纜）敷設或預埋件885510巷道漏水情況101077合 計 應得 分，實得 分，得分率 %檢驗人員 建設單位：監理單位： 設計單位： 施工單位：檢驗日期：年月日說明：1、檢驗項目中有缺項（工程無該項內容）時，所缺項目不參加得分率計算。 2、各檢驗項目的評定分一般不宜低于基本分。 3、實得分應為評定分平均值的總和。監評18-4主要硐室觀感質量檢驗評定表 工程名稱： 工程量： m序號分項工程名稱標準分基本分評 定 分備 注建設單位設計單位施工單位平均1硐室輪廓成形20142支護表面與接茬1073硐室內地坪854水溝

61、流水暢通程度865硐室漏水情況20146設備基礎及預留孔方位正確程度1077各附屬結構物完整情況868管線（纜）溝槽或預埋件859硐室整潔86合 計 應得 分，實得 分，得分率 %檢驗人員 建設單位：監理單位： 設計單位： 施工單位：檢驗日期：年月日說明：1、檢驗項目中有缺項（工程無該項內容）時，所缺項目不參加得分率計算。 2、各檢驗項目的評定分一般不宜低于基本分。 3、實得分應為評定分平均值的總和。18-5主要運輸線路鋪軌觀感質量檢驗評定表工程名稱： 工程量： m序號分項工程名稱標準分基本分評 定 分備 注建設單位設計單位施工單位平均1道床密實、整潔、平順、無積水、無淤泥15112軌（岔）枕

62、布置規整，間距均勻20143道軌順直，接頭平整，軌距均勻，連接件配套整齊，緊固有效30214道岔及連接件配套整齊，接頭平整、方位順直，軌距均勻、銜接順暢25175軌道安全防護裝置配套齊全，安設平整牢固107合 計 應得 分，實得 分，得分率 %檢驗人員 建設單位： 監理單位：設計單位： 施工單位：檢驗日期：年月日說明：1、檢驗項目中有缺項（工程無該項內容）時，所缺項目不參加得分率計算。 2、各檢驗項目的評定分一般不宜低于基本分。 3、實得分應為評定分平均值的總和。18-6 單位工程質量保證資料核查表序號分類質量保證資料項目核查資料項數評定結果基本齊全齊全齊全完整1技術文件設計、施工圖，設計變更

63、文件或記錄2*施工組織設計、作業規程、技術措施3地質水文資料、柱狀圖、實測柱狀圖4原材料、預制構件檢驗資料鋼材、管材、鋼筋、鋼軌出廠合格證，抽樣報告5*混凝土試塊強度試驗報告6水泥、外加劑出廠合格證，抽檢試驗報告7混凝土用水水質化驗單8粗、細骨料抽檢試驗單9各種預制構件（含模板、井壁、砌塊、水溝蓋板等）的出廠合格證和抽檢報告10混凝土配合比設計、試配試驗報告11*工程管理資料單位工程竣工圖12井筒漏水量實測資料13主要巷道、硐室地質剖面圖、素描圖14實測設備基礎圖15*施工記錄、質量自檢、中間驗收質檢記錄16*隱蔽工程檢查驗收記錄17重大質量事故及處理記錄核查結果企業技術部門或質量監督部門負責人：注：序號旁有*符號的質量保證資料均為指定的質量保證資料。 檢驗日期： 年 月 日