1、京杭運河微山一線船閘改建工程統(tǒng)一用表基 本 規(guī) 定一、總體要求1、本工程施工管理、監(jiān)理管理、檢驗、試驗及評定表格依據(jù)“水運工程施工監(jiān)理規(guī)范”并結合其他省市“水運工程質量管理用表”的經驗進行了規(guī)范編制，為本工程統(tǒng)一用表規(guī)定格式，以下簡稱“統(tǒng)一用表”。2、要高度重視工程資料的填報,要認真理解并正確應用本項目統(tǒng)一用表的格式和填報要求;3、所有表格字的大小、字體、頁面設置要一致，布局要美觀；4、用微機填寫有關內容時，注意不要破壞表格原來布局的一致性；5、“統(tǒng)一用表”可使用A4紙或A3紙，表格左側應留裝訂線。二、使用“統(tǒng)一用表”應符合下列規(guī)定：（1）填寫時應使用 鋼筆或黑色簽字筆，不得使用易退色的書寫材

2、料。（2）按照表格要求的項目內容認真填寫（或打印）完整,字跡要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有關人員的簽字手續(xù)應完備（不得蓋簽字印章），需蓋公章的應加蓋公章，不得有漏填、漏簽、漏蓋現(xiàn)象。（4）表格填寫結論應準確明晰，子項填寫齊全，當有空格時應在空格處劃“/”表示。（5）抄件或復印件應清楚,不得涂改。（6）抄件或復印件應有抄件人的簽字和抄件單位的公章，并注明原件保存單位。三、監(jiān)理管理用表格和承包人管理表格填寫具體規(guī)定1、表頭用“三號”字，“黑體”字體;2、頁面設置：上2.5cm，下2.0cm，左3.0cm，右2.0cm；3、表內文字為“小四”字號，“宋”字體；4、以上內容用微機填寫；5、收

3、文單位意見：用手寫，書寫要工整。四、質檢表格表格填寫規(guī)定1、表頭用“三”字號，“黑體”字體；2、頁面設置：上2.5cm，下2.0cm，左3.0cm，右2.0cm；3、表內文字為“小五”字號，“宋體”字體；五、分項工程質量檢驗評定表格填報要求1、分項工程完工后，應及時評定質量等級，并現(xiàn)場檢驗結果，如實填寫檢驗批質量檢驗記錄表（表B.），分項工程質量檢驗記錄表（表B.0.0.2）；2、評定表中“單位工程、分部工程、分項工程、部位、數(shù)量“等名稱或內容用微機填寫，表格中“項目”內容可以用微機填寫，而“質量情況、檢驗意見、實測值”則必須用手寫，手寫應使用黑色鋼筆填寫，不得使用圓珠筆、鉛筆填寫；3、文字。

4、應按國務院頒布的簡化漢字書寫。字跡應工整、清晰；4數(shù)字和單位。數(shù)字使用阿拉伯數(shù)字（1、2、3、。）；單位使用國家法定計量單位，并以規(guī)定的符號表示（如：MPa、m、m3、t）。5合格率。用百分數(shù)表示，小數(shù)后保留兩位。如果恰為整數(shù)，則小數(shù)后以0表示。如90.00%；6質量情況中，凡有“符合規(guī)范要求”者，應標出所執(zhí)行的規(guī)范名稱及編號；能用數(shù)據(jù)表示的用數(shù)據(jù)表示，或填寫試驗報告編號。六、質量管理類用表分兩部分，第一部分為施工單位用表（A類表），第二部分監(jiān)理單位用表（B類表）。表 格 編 號本表格系統(tǒng)分為管理類表格、質量控制類表格、安全管理、計量支付用表格，為加強資料整理規(guī)范性、統(tǒng)一性和條理性，特制定表格

5、編號統(tǒng)一規(guī)定。1、總體要求：做到表格外觀規(guī)范、統(tǒng)一、舒適；2、具體要求：（1）表頭采用：三號 黑體 ；表內字號采用小四 、宋體（2）頁邊距： 上：2.5；下：2.0；左:3.0；右：2.03、建立統(tǒng)一的表格編號系統(tǒng)（1）承包人A類表格編號格式如下：WA(B)Z(Q、H、B)A01001N標段船閘主體、橋、引航道（構筑物）、上下游停泊錨地等表類號A類、B類號碼微山船閘微山船閘（2）監(jiān)理B類表格編號格式如下：JA(B)Z(Q、H、B)B01001N標段船閘主體、橋、引航道（構筑物）、上下游停泊錨地等表類號A類、B類號碼監(jiān)理第一部分 管理類用表目錄（3）質量控制類表格編號同單位、分部及分項劃分表編號

6、。（4）安全控制類表格編號格式如下： WA(B)AJ01001N順序號碼安檢表格類號標段微山船閘第一部分 管理類用表目錄序號表格名稱表式來源編號1施工組織設計報審表監(jiān)A01施工組織設計2分項工程施工方案報審表監(jiān)A01.13單位、分部、分項工程劃分報審表監(jiān)A01.24施工圖會審記錄表監(jiān)A01.35技術方案報審表監(jiān)A01.46分包單位資格報審表監(jiān)A027施工測量放線報驗單監(jiān)A038工程開工報審表監(jiān)A04開工報審9分項工程開工報審表監(jiān)A04.110材料/構配件/設備報驗單監(jiān)A05材料報驗11施工設備進（退）場報審表監(jiān)A05.112工程材料（試驗）送檢見證單監(jiān)A05.213混凝土（砂漿）配合比報驗單監(jiān)

7、A0614混凝土（砂漿）澆筑申請單表K.-315隱蔽/(檢驗批)分項工程報驗單監(jiān)A07.1附：隱蔽工程驗收記錄見：第二部分質量控制類表格17分項工程質量報審表監(jiān)A07.218分部工程質量報審表監(jiān)A07.319單位工程質量報審表監(jiān)A07.420整改復查報審表監(jiān)A0821復工報審表監(jiān)A08.122工程質量問題（事故）報告單監(jiān)A0923工程質量事故處理方案報審表監(jiān)A1024技術核定報審表監(jiān)A1125工程施工計劃（調整）報審表監(jiān)A12進度計劃26 月（周）施工計劃統(tǒng)計報審表監(jiān)A13 月（周）材料到達現(xiàn)場統(tǒng)計表自編制施-1月（周）計劃、統(tǒng)計（周例會用表） 月（周）施工計劃統(tǒng)計表表01、02 月（周）施工

8、計劃表表03、0427施工日報監(jiān)A-1428延長工期報審表監(jiān)A1529預付款申請表監(jiān)A1630工程（月）付款申請表監(jiān)A17.131工程（月）付款報審表監(jiān)A17.232工程計量計算表監(jiān)A17.333工程變更報審表監(jiān)A1834工程變更費用申請表監(jiān)A18.135索賠報審表監(jiān)A1936工程業(yè)務聯(lián)系單監(jiān)A2037單位工程質量核驗申請表監(jiān)A2138交工申請報告單監(jiān)A2239中間驗收證書監(jiān)A2340交工驗收證書監(jiān)A2441工程保修終止證書監(jiān)A2542工程停工通知單監(jiān)B0143監(jiān)理業(yè)務通知單監(jiān)B0244監(jiān)理業(yè)務聯(lián)系單監(jiān)B02.145監(jiān)理業(yè)務通知單回執(zhí)監(jiān)B02.246會議紀要監(jiān)B0347會議簽到表監(jiān)B03.14

9、8專題報告監(jiān)B0449備忘錄監(jiān)B0550設計變更通知單監(jiān)B0651變更指令監(jiān)B06.152變更設計一覽表監(jiān)B06.253工程檢驗認可書監(jiān)B07 施工組織設計報審表 表1監(jiān)A01工程名稱： 編號：監(jiān)理機構：現(xiàn)報上施工組織設計，已經我單位上級技術部門審查批準，請予審查和批準。附件：1.2.3.承包單位： 技術負責人：報審日期： 監(jiān)理機構審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期：業(yè)主意見：業(yè)主代表：日 期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。分項工程施工方案報審表 表1.1監(jiān)A01.1工程名稱： 編號：監(jiān)理機構：現(xiàn)報上分項工程施工方案，已經我單位技術部門審查批準，請予

10、審查和批準。附件：1.2.3.承包人：（章） 技術負責人：報審日期： 監(jiān)理機構審查意見：（章）監(jiān)理工程師： 日 期： 本表即分項工程施工方案，由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 單位、分部、分項工程劃分報審表 表1.2監(jiān)A01.2工程名稱: 編號: 監(jiān)理機構： 現(xiàn)報上本工程單位、分部、分項工程劃分，請予審查和批準。附件：技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改后重報 3、不同意 監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份，報質監(jiān)

11、站一份。 施工圖會審（審核）記錄表 表1.3監(jiān)A01.3工程名稱: 編號: 項目合同編號單位工程名稱會 審 （ 審 核 ） 項 目 記 錄序號設計文件（圖紙）名稱文（圖）號會 審（審 核）意 見簽字欄： 日 期注：本表一式四份，業(yè)主2份，監(jiān)理、承包人各一份。 技術方案報審表 表1.4監(jiān)A01.4工程名稱: 編號: 監(jiān)理機構： 為了確保 工程質量和安全，提出第 號技術方案，請予審批。附件： 技術負責人 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改后重報 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。分包單

12、位資格報審表表2監(jiān)A02工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：經審查分包人能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。附件：1.企業(yè)介紹 5.有關許可證2.歷年承包主要工程介紹 6.本項目負責人履歷表3.營業(yè)執(zhí)照復印件 7.企業(yè)主要人員履歷表4.企業(yè)資質證書 承包人：（章） 負責人： 報審日期： 分包工程名稱工程量單位分包總價占總價的合計監(jiān)理機構審查意見：（章）總監(jiān)理工程師：日 期：業(yè)主審查意見：（章） 業(yè)主代表： 日 期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 施工測量放線報驗單表3監(jiān)A03工程名稱： 編號： 監(jiān)理

13、機構：根據(jù)合同文件要求我們已經完成工程的施工控制網、點（基線）布設，請予查驗。附件：1.測量控制網、點布設資料2.水準點布設資料承包人：（章） 技術負責人：報審日期：工程或部位名稱放樣內容備注監(jiān)理工程師核驗意見：（章）1.查驗合格2.糾正差錯后合格3.糾正差錯后再報監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 工程開工報審表 表4監(jiān)A04工程名稱： 編號：監(jiān)理機構：我單位承擔準備工作已完成。請予審查和批準。1.施工組織設計已審批2.勞動力按計劃已進場3.機械設備已進場4.管理人員全部到位5.施工材料已備齊6.開工前的各種手續(xù)已辦妥（見附件）7.其

14、他特此申請開工，請審批。 承包人：（章） 負責人：報審日期：監(jiān)理機構審查意見：（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審查意見：（章）業(yè)主負責人：日 期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 分項工程開工報審表表4.1監(jiān)A04.1工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：我單位承擔準備工作已完成。請予審查和批準。1.分項工程施工方案已審批2.勞動力按計劃已進場3.機械設備已進場4.管理人員全部到位5.分項工程施工材料已備齊6.其他特此申請開工，請審批。 承包人：（章） 技術負責人：日期：監(jiān)理機構審查意見：（章）監(jiān)理工程師：日 期：本表由承包商人報，一式三份，經監(jiān)理審批后

15、，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 材料/構配件/設備報驗單表5監(jiān)A05工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及規(guī)范要求，請批準使用。名稱規(guī)格單位數(shù)量生產廠家復試單/檢驗單附件：1.出廠 合格證份。 4.商檢證份。2.復試/檢驗報告份。 5.其他份。3.準用證份。承包人：（章） 負責人：報審日期：監(jiān)理工程師審查意見：（章）1.同意2.補充材料3.不同意監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 主要施工設備進（退）場報審表 表 5.1監(jiān)A05.1工程名稱：編號：監(jiān)理機構： 根據(jù) 要求，我單位下列主要施工設備準備于

16、 年 月開始進（退）場，請予批準。序號設備名稱型號數(shù)量進場日期退場日期用于何處承包人：（章）負責人：日期：監(jiān)理機構審定意見：監(jiān)理工程師：日期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 工程材料（試驗）送檢見證單表5.2監(jiān)A05.2工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：下列材料準備送檢或試驗：材料名稱規(guī)格試驗名稱送檢數(shù)量材料用于部位檢測試驗室名稱：請派員見證。 送檢單位：（章） 送檢人：日期： 見證監(jiān)理工程師：日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 混凝土（砂漿）配合比報驗單 表6監(jiān)A06工程名稱: 編號: 監(jiān)理機構： 根據(jù)規(guī)范要求，已完

17、成強度等級混凝土（砂漿）配合比設計，擬用于部位施工，請予審查。附件：1、混凝土（砂漿）配合比通知單2、混凝土（砂漿）配合比設計計算書 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師核驗意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 混凝土（砂漿）澆筑申請單 表6.1監(jiān)A06工程名稱: 編號: 監(jiān)理機構： 根據(jù)工程進度部位的模板、鋼筋分項（檢驗批）工程已于月日通過驗收，現(xiàn)于月日進行混凝土（砂漿）澆筑，請批準。強度等級預計工程量預計澆筑時間原材料材料名稱生產廠家存放地點或料場號試驗報告編號準備數(shù)量水泥黃砂碎（礫）石外加劑機具設備及數(shù)量拌和設備計量設備輸送設備振搗設備混凝土(砂漿)

18、配合比報驗單編號設計強度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)單位體積重量kg/m3水泥黃砂碎（礫）石水外加劑坍落度合計施工配合比合計承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、請予調整 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。 隱蔽/（檢驗批）分項工程報驗單表7監(jiān)A07工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：按合同文件和規(guī)范要求，已完成分項隱蔽工程。部位或樁號：自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽/檢驗批/分項工程驗收記錄）承包人：（章）技術負責人：日期： 監(jiān)理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1.合格2.不合格 監(jiān)理單位：（章） 監(jiān)理工程師：日期：

19、 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 分項工程質量報審表表8監(jiān)A08工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：按合同文件和規(guī)范要求，已完成 分部工程其中的分項工程，部位或樁號：自檢合格，報請查驗。附件：1、分項工程報驗單 2、分項工程檢驗記錄表承包人：（章） 技術負責人：日期： 監(jiān)理工程師驗收意見：經核查質量等級：1. 合格2.不合格監(jiān)理工程師：日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 分部工程質量報審表表7.4監(jiān)A07.4工程名稱： 編號：監(jiān)理機構：按合同文件和規(guī)范要求，已完成 單位工程其中的分部工程，部位或樁號：自檢合格，報請查驗。

20、附件： 分部工程質量檢驗記錄表承包人：（章） 技術負責人：日期： 監(jiān)理工程師驗收意見：經核查質量等級：1.合格2.不合格監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師（代表）：日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 整改復查報審表表8監(jiān)A08工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：根據(jù)號工程停工通知單(現(xiàn)場指令、工地指示)，我們已于年月日整改完成，情況如下：請予復查。承包人：（章）技術負責人：日期：監(jiān)理工程師復查意見：監(jiān)理工程師：日期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 復工報審表 表 08.1監(jiān)A08.1工程名稱：編號：監(jiān)理機構：鑒于工程部

21、位的停工因素（見停工通知單號）已經消除，特請批準復工。附件：具備復工條件的情況說明承包人：（章）負責人：日期：監(jiān)理機構審定意見：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 工程質量問題（事故）報告單 表9監(jiān)A09工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：年月日時在部位發(fā)生工程質量問題（事故），報告如下：1.問題（事故）經過及原因的初步分析； 2.造成損失及人員傷亡；3.補救措施及初步處理意見。待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。承包人：（章） 負責人：日期： 監(jiān)理機構意見：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：業(yè)主意見：業(yè)

22、主負責人：日期：抄報：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。重大事故報質檢站。 工程質量事故處理方案報審表表10監(jiān)A10工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：年月日時在部位發(fā)生的工程質量事故已于月日提出工程質量問題（事故）報告單。現(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1.工程質量事故詳細報告2.工程質量事故處理方案承包人：（章）負責人：日期：監(jiān)理機構審查意見：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：業(yè)主意見：業(yè)主負責人：日期：抄報：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。重大事故報質檢站。 技術核定報審表 表11監(jiān)A11工程名稱： 編號：

23、監(jiān)理機構：因的原因，提出號技術核定單，請予審查。附件：承包人：（章）技術負責人：日期：監(jiān)理結構審查意見：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 工程施工計劃（調整）報審表 表 12監(jiān)A12工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：現(xiàn)報上工程施工計劃，請審查批準。附件：施工計劃表 承包人：（章） 技術負責人：日期：監(jiān)理機構審查意見：1.同意2.不同意3.應補充監(jiān)理工程師：日期： 總監(jiān)理工程師（代表）：日期：業(yè)主審定意見： 業(yè)主負責人： 日期： 本表用在施工總進度計劃或季度計劃報審，由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包

24、商各一份。 月（周）施工計劃統(tǒng)計報審表 表 13監(jiān)A13工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：現(xiàn)報上工程月份施工計劃統(tǒng)計表，請審查批準。附件：編制說明 月（周）材料到達現(xiàn)場統(tǒng)計表月（周）計劃完成情況統(tǒng)計表月（周）工程施工計劃表 承包人：（章） 技術負責人：日期：監(jiān)理機構審查意見：1.同意2.不同意3.應補充監(jiān)理工程師：日期： 總監(jiān)理工程師（代表）：日期：本表用于月計劃（含統(tǒng)計）報審，由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 工程 標段 工程實際月（周）進度統(tǒng)計報表說明 編號：（日期： ）一、 本月（周）實際形象進度：二、 天氣情況： 三、 設備、人員情況：本月在場主要施工設備清

25、單見附表施工人員： 四、施工現(xiàn)場存在問題（哪些需業(yè)主協(xié)調解決）五、 計劃執(zhí)行情況分析（含末完成計劃原因）六、附工程實際進度月（周）報表承包負責人： 日期： 年 月 日 工程 標段 工程月（周）進度計劃報表說明 編號：（日期： ）一、 本月（周）計劃形象進度：二、 計劃保證措施：a) 設備情況： b) 人員情況： c) 進料情況： 三、對上個（月）周計劃未完成部分的調整情況四、附月（周）計劃報表承包人負責人： 日期： 月（周）材料到達現(xiàn)場統(tǒng)計表 自編施1工程名稱： 年 月 日序號材料名稱規(guī) 格單位數(shù) 量用于部位備 注總數(shù)量本月（周）計劃實 際本表由施工單位填報，為每月（周）施工計劃統(tǒng)計報審表的附

26、件 周 施 工 計 劃 進 度 表 表-01（ 年 月 日 年 月 日）工程名稱: 標段: 編號: 序號工程項目名稱單位總工程量本月計劃上周完成情況本周計劃分 日 進 度船 機設 備安 排工程量計劃工程量完成工程量完成比例%工程量星期合 計本周計劃完成工作量 萬元。 月 施 工 計 劃 進 度 表 表-02（ 年 月 日 年 月 日）工程名稱: 標段: 編號: 序號工程項目名稱單位總工程量本月計劃進 度 計 劃 橫 道 圖船 機設 備安 排備注工程量日本月計劃完成工作量 萬元。 承包人： 填報日期： 工程 標段 表-03 年 月實際進度統(tǒng)計表 日期：序號項目名稱單位合同工程量本月完成情況開工累

27、計完成情況總工程量單價（元）工作量（萬元）計劃完成實際完成完成占計劃的%累積完成工程量累積完成工作量完成占計劃的%工程量工作量（萬元）工程量工作量（萬元）監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期 工程 標段 表-04 年 周實際進度表 時間：（ 月 日 月 日） 序號工程項目名稱單位單價本周實際完成占周計劃%本月周累計占月計劃總量的%工程量工作量(萬元)本周實際完成 萬元 日 報 表 A.0.114監(jiān)A14工程名稱: 編號: 日 期 年 月 日氣象情況天氣風 力星期 氣溫潮位及波浪材料進場情 況材料名稱材料規(guī)格本日數(shù)量總 累 計見證取樣質量與檢驗現(xiàn)場施工人 員工種人數(shù)機械設備動 態(tài)設備名稱數(shù)

28、量型 號檢驗與使用工 程形 象進 度情 況預制構件構件名稱本日數(shù)量本周累計本月累計總 累 計質量、進度情況評述：現(xiàn)場施工項目名稱本日數(shù)量本周累計本月累計總 累 計質量、進度情況評述：明日工作計劃完成預制、現(xiàn)場施工、隱蔽工程驗收、試驗及檢驗情況等本日小結及備注填報單位負責人填報人監(jiān)理工程師延長工期報審表 表 15監(jiān)A15工程名稱：編號：監(jiān)理機構： 工程，根據(jù)合同文件條款的規(guī)定，由于的原因，我方要求工期從原來的年月日竣工，延長到 年月日竣工，延長工期天，請予核準。延長工期計算： 附件：承包人：（章）負責人：日期：監(jiān)理機構審定意見：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表：日期

29、：業(yè)主負責人：日期：本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。預付款申請表 表 16監(jiān)A16工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構：根據(jù)合同的約定，建設單位應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。 附件： 承包人：（章）負責人：日期：監(jiān)理機構審核意見： 經審查，承包人的申請符合合同規(guī)定，應支付工程預付款為（大寫） 元，請業(yè)主核定支付。 說明：監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。工程（月）付款申請表 表A.0.117.1監(jiān)A17.1工程名稱： 編號

30、： 監(jiān)理單位： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗量測。 附件：1、工程檢驗認可證明2、承包單位工程量完成統(tǒng)計報表 承包人：（章） 負責人： 日期： 監(jiān)理機構審核意見：（章）附件：工程（月）付款報審表監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審查意見：（章）業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責人： 日期： 本表由承包商填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份 工程（月）付款報審表 表17.2監(jiān)A17.2工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗量測。附： 承包商 年 月份工程進度統(tǒng)計月報表。 承包人：（章） 負責人： 日期： 監(jiān)理

31、機構核驗量測與承包商統(tǒng)計月報表有差別項目統(tǒng)計報表序號項目名稱單位承包人申報監(jiān)理機構核定數(shù)量單價合價數(shù)量單價合價合計經核驗量測本期應付合同項目的工程款為：（ ）（ ）=（ ） 施工單位申報額 監(jiān)理量測有差別項 本期應付工程款 監(jiān)理機構：（章） 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式四份，經監(jiān)理核定后，業(yè)主、監(jiān)理各一份，承包人二份。差別項目多時，可另頁附后。 工程計量計算表 表17.3監(jiān)A17.3工程名稱： 編號： 項目編號項目名稱工程部位工程檢驗認可書編號圖號隱蔽/分項工程報驗單編號計量草圖及幾何尺寸：計算式：計量單位工程數(shù)量承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見： 監(jiān)理工程師： 日

32、期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式四份，經監(jiān)理核定后，業(yè)主、監(jiān)理各一份，承包人二份。 工 程 變 更 報 審 表 表18監(jiān)A18工程名稱: 編號: 變更項目監(jiān)理機構： 事由：內容：技術負責人： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見： 1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 設計單位意見：設計代表： 日期： 業(yè)主（建設單位）審批意見：業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份工程變更費用申請表 表A.0.118.1監(jiān)A18.1工程名稱： 編號： 變更項目監(jiān)理機構： 依據(jù) 年 月 日第 號工程業(yè)務聯(lián)系單，申請變更費用

33、如下。請審核。項目名稱原設計數(shù)量變更后數(shù)量工程款增(+)減 (-)工程量單位單價合價工程量單位單價合價變更情況及理由： 承包商（章）： 負責人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：（章）監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：（章）業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責人： 日期： 本表由承包商填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。索賠報審表 表19監(jiān)A19工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構： 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。 索賠金額計算：附件：證明材料 承包人：（章） 負責人： 日期： 監(jiān)理機構審核意見：（章）監(jiān)理工程師：

34、日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：（章）業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責人： 日期： 本表由承包商填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。工程業(yè)務聯(lián)系單 表A.0.120監(jiān)A20工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構： 事由：內容： 承包人：（章） 負責人： 日期： 監(jiān)理機構審核意見：（章）監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師（代表）： 日期： 本表由承包商填報，一式三份，經監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 單位工程質量核驗申請表 表21監(jiān)A21申請單位： 編號： 單位工程名稱業(yè)主承包人監(jiān)理機構工程造價日 期開工： 竣工：申請核驗時間承包人驗收意見及自評等級：技術負責人

35、： 日期： 項目經理： 日期： 監(jiān)理機構意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主單位驗收意見：業(yè)主負責人： 日期： 設計單位驗收意見：項目負責人： 日期： 交工申請報告單 表A.0.122監(jiān)A22編號： 年月日建設單位工程名稱：施工單位實際開工日期實際交工日期工程總價使用單位交工部分工程簡要內容交工準備說明：（可附件）1.質量自檢情況說明2.內業(yè)歸檔資料情況說明承包人：日期 項目經理：日期監(jiān)理機構審查意見： 總監(jiān)理工程師：日期 業(yè)主審查意見： 業(yè)主負責人：日期本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。 中間驗收證書 表23監(jiān)A23編號： 年月日工

36、程編號建設單位工程名稱施工單位工程總價交工項目開工日期交工工程價值竣工日期驗收日期使用單位工程內容質量鑒定試車記錄驗收鑒定意見建設單位主管代表建設單位公章設計單位主管設計負責人設計單位公章施工單位主管施工負責人施工單位公章監(jiān)理單位總 監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理單位公章監(jiān)督單位主管監(jiān)督負責人監(jiān)督單位公章 交工驗收證書表24監(jiān)A24編號： 年月日工程編號建設單位工程名稱施工單位工程地點合同開工日期實際開工日期合同竣工日期實際交工日期合同總價實際總價工程內容質量鑒定試車記錄驗收鑒定意見建設單位主管代表建設單位公章設計單位主管設計負責人設計單位公章施工單位主管施工負責人施工單位公章監(jiān)理單位總 監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理單

37、位公章監(jiān)督單位主管監(jiān)督負責人監(jiān)督單位公章工程保修終止證書 表25監(jiān)A25編號： 年月日工程編號建設單位工程名稱施工單位工程地點合同交工日期實際交工日期合同保修終止日期實際保修終止日期合同保修價款實際保修價款保修期工程內容質量缺陷修復鑒定試車記錄保修終止驗收鑒定意見施工單位主管施工負責人施工單位公章監(jiān)理單位總 監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理單位公章建設單位主管代表建設單位公章工程停工通知單 監(jiān)B01工程名稱 編號： 承包人： 工程， 部位，由于 原因，現(xiàn)通知你部于 年 月 日 時暫時停工。 監(jiān)理單位：（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 簽收意見：承包人（章）： 項目負責人： 日期： 抄報：抄送： 本表由監(jiān)理機構填

38、寫，一式三份，業(yè)主、承包商和監(jiān)理各一份。監(jiān)理業(yè)務通知單 監(jiān)B02 年 月 日工程名稱編號附文通知事由主送單位監(jiān)理簽名抄報單位總監(jiān)簽名內容：受文單位意見： 受文單位負責人： 日期： 本表一式三份，聯(lián)系內容比較簡單的可以在此表中直接回復意見，屬于整改性質的則需要通過監(jiān)理業(yè)務通知單回執(zhí)進行詳細回復。監(jiān)理業(yè)務聯(lián)系單監(jiān)B02.1 年 月 日工程名稱編號附文聯(lián)系事由主報單位監(jiān)理簽名抄送單位總監(jiān)簽名內容： 監(jiān)理單位：（章）此表主報業(yè)主。可與監(jiān)理通知單存同一擋案盒。監(jiān)理業(yè)務通知單回執(zhí) 監(jiān)B02.2工程名稱： 編號： 監(jiān)理機構： 關于 號監(jiān)理通知單上的幾個事項，回復如下，并已整改完畢，請核驗。 承包人：（章）

39、負責人： 日期： 監(jiān)理機構審核意見：（章）監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師（代表）： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監(jiān)理簽署審核意見后，業(yè)主、監(jiān)理、承包商各一份。會 議 紀 要 監(jiān)B03工程名稱： 年 月 日會議主題時間 時 分至 時 分會議地點主持人參 加 人 員業(yè)主監(jiān)理施工質監(jiān)其他承包商就上一月（周）的施工進度情況、上周計劃完成情況作了匯報，詳見月（周）份施工計劃統(tǒng)計報審表。監(jiān)理評述和要求：1.2.3.業(yè)主評述和要求：1.2.3.本表一式多份，參加會議單位各一份，記錄內容可多頁。存檔時，后附會議簽到表。會 議 簽 到 表 監(jiān)B03.1工程名稱： 年 月 日會議主題時間 時 至 時

40、 分會議地點主持人序號單 位姓 名職 務聯(lián) 系 電 話1234567891011121314 專題報告 監(jiān)B04工程名稱： 編號： 事宜：致 ： 就以上事宜向貴方提出專題報告。附件： 總監(jiān)理工程師： 日期 簽收意見： 簽收單位：（章） 負責人： 日期 抄報：抄送：備 忘 錄 監(jiān)B05工程名稱： 編號： 事由致 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄報：抄送：設 計 變 更 通 知 單監(jiān)B06工程名稱: 編號: 致承包人： 根據(jù)合同有關規(guī)定，現(xiàn)決定對 的設計進行變更，請按變更后的要求組織施工，正式變更指令另發(fā)。變更項目內容及細節(jié)：附：設計變更圖表等文件 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建

41、設單位）意見： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 承包人簽收：承包人： 日期： 本表一式六份，業(yè)主、監(jiān)理、各一份，承包人四份并作申請付款時用。變 更 指 令監(jiān)B06.1工程名稱: 編號: 致承包人： 現(xiàn)決定對本合同項目作如下變更調整，請遵照執(zhí)行。項目編號變更項目內容單位數(shù)量增(減)單價(元)增加金額(元)減少金額(元) 變更或合同外工程描述及說明 合計：合同金額的增減合同工期的增加原合同金額原合同工期(日歷天)以往變更金額的累計總額(元)本變更令延長合同工期天數(shù)本變更令的變更金額(元)迄今延長合同工期總月(天)數(shù)現(xiàn)合同金額(元)現(xiàn)合同工期(日歷天)變更比例(現(xiàn)合同金額/原合同金額)變更指令類別： 數(shù)

42、量調整 合同外工程 修改設計更改范圍 延長時間變更指令依據(jù)：合同外工程通知單編號：設計變更通知單編號：監(jiān)理工程師 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主（建設單位）： 日期： 本表一式共六份，業(yè)主、監(jiān)理各一份、發(fā)承包人四份并作申請付款時用。變更設計一覽表監(jiān)B06.2工程名稱： 編號 序號變更號變更項目名稱收到日期提出變更單位業(yè)主批復日期變更原因本表由監(jiān)理填存。也可隨監(jiān)理月報一起報業(yè)主。工程檢驗認可書 監(jiān)B07工程名稱： 編號： 承包人： 你部 號隱蔽分項工程報驗單所報的 分部工程 分項工程經檢驗認定合格。 附件：質量檢驗記錄表 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式六份，業(yè)主、監(jiān)理各一份，承包人四份并作

43、申請付款用。第二部分 質量控制類用表目錄序號表 格 名 稱表式來源備 注1（）檢驗批質量檢驗記錄表表B.檢驗批、分項、分部、單位工程質量檢驗類報表2（）分項工程質量檢驗記錄表表B.3（）分部工程質量檢驗記錄表表B.4（）單位工程質量檢驗記錄表表B.5建設項目和單項工程質量檢驗匯總表表B.6單位工程觀感質量評價表表B.7單位工程質量控制資料核查記錄表B.8單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表B.9工程測量控制點驗收記錄表K.-110施工測量基線和水準點驗收記錄表K.-211隱蔽工程驗收記錄表K.-212混凝土（砂漿）澆筑申請單表K.-313試驗用表格及其他均采用水運工程質量檢驗標準

44、JTS2572008所附表格 （）檢驗批質量檢驗記錄表 表B.監(jiān)C01 編號：單位工程分部工程分項工程檢驗部位施工單位項目負責人質量檢驗標準名稱及編號 質量標準規(guī)定施工單位檢驗記錄監(jiān)理單位檢驗記錄主要 檢驗 項目123一般 檢驗 項目 1 2 3允許偏差項目允許偏差值（mm）實測偏差值（mm）抽查實測值（mm）12345678910123456允許偏差項目共檢測點，合格點，合格率%施工單位 檢驗結果分項工程技術負責人：質量檢查員： 年 月 日年 月 日監(jiān)理單位 檢驗結論監(jiān)理工程師：年 月 日注： 對于不劃分檢驗批的分項工程，可直接采用本表；對于實測數(shù)據(jù)較多的項目，可附施工綜合記錄。（）分項工程

45、質量檢驗記錄表表B. 編號：單位工程分部工程檢驗部位施工單位項目負責人序號 檢驗批部位施工單位檢驗結果監(jiān)理單位驗收結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10說明：施工單位檢驗結果 分項工程技術負責人： 年 月 日 質量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位檢驗結論 監(jiān)理工程師： 年 月 日 ( )分部工程質量檢驗記錄表B. 編號：單位工程施工單位項目負責人項目質量負責人序號分 項 工 程檢 驗 批 數(shù)施工單位檢驗結果監(jiān)理單位檢驗結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10施工單位 檢驗結論項目技術負責人： 年 月 日勘察設計 單位意見項目負責人： 年 月 日監(jiān)理單位 檢驗結論總監(jiān)理工程師： 年 月

46、 日 單位工程質量檢驗記錄表 表B. 編號： 單位工程開工日期竣工日期施工單位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號項 目檢查驗收情況檢查驗收結論1分部、分項工程質量檢驗共個分部，合格 個分部，合格率為%共個分項，合格 個分項，合格率為%2質量保證資料共項 ,經核查，符合要求項 不符合要求項3涉及安全和主要功能項目抽查結果共抽查 項 符合要求 項 不符合要求項4觀感質量檢查項目總分： 分實得分：分，得分率：%5質量檢驗綜合結論檢查 單位施工單位監(jiān)理單位勘測設計單位建設單位質量監(jiān)督機構（公章）項目負責人： 年 月 日（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日（公章）項目負責人： 年 月 日（公章）項

47、目負責人： 年 月 日（公章）項目負責人： 年 月 日注：質量監(jiān)督機構對單位工程的質量核定報告及用表，應按水運工程質量監(jiān)督主管部門的規(guī)定執(zhí)行。 建設項目和單項工程質量檢驗匯總表 表B. 編號：工程名稱建設單位項目負責人序號 單位工程開、竣工日期施工單位監(jiān)理單位檢驗結論 1 2 3 4 5 6 7 8 910項目質量檢驗結論建設單位項目負責人： 年月日質量監(jiān)督機構監(jiān)督負責人： 年月日 單位工程觀感質量評價表 表B. 編號：序號評價項目質量要求標準分評價等級實得分一級95%二級85%三級70%12合計應查 項，實際查 項，其中：一級 項，二級 項，三級 項應得分 分，實得分 分，得分率為 %核查結

48、論：施工單位項目負責人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日 質量監(jiān)督負責人： 年 月 日注：單位工程觀感質量評價應在單位工程完工后及時進行，并應由質量監(jiān)督機構組織建設、監(jiān)理和施工單位的有關人員在施工和監(jiān)理單位檢查的基礎上共同進行； 觀感質量檢查項目的評價應采用觀察檢查、必要量測和共同討論確定的方法進行； 觀感質量評價分為一級的項目應滿足下列要求：A. 外觀質量總體好；B. 觀察范圍未發(fā)現(xiàn)明顯表面缺陷；C. 抽查部位測點的偏差未超過規(guī)定的允許偏差值。 觀感質量評價為二級的項目應滿足下列要求：A. 外觀質量總體較好；B. 觀察范圍有少量一般表面缺陷，但不需進行

49、修補；C. 抽查部位雖有少量測點的偏差超過規(guī)定的允許偏差值，但未超過允許偏差值的1.5倍或者超過允許偏差值的測點個數(shù)未超過總測點數(shù)量的20%。 觀感質量評價為三級的項目應滿足下列要求：A. 外觀質量總體一般；B. 觀察范圍有較多一般表面缺陷或有較多修補痕跡，但不需要進行重新修補；C. 抽查部位的偏差超過允許偏差值的1.5倍，或者超過允許偏差值的測點個數(shù)超過總測點數(shù)量的20%，但不影響工程的正常使用。 對于存在嚴重表面缺陷或有影響工程正常使用偏差的項目不得通過觀感質量評價。經按技術處理方案處理符合要求后的項目，可重新評為三級。 單位工程質量控制資料核查記錄 表B. 編號：工程名稱施工單位序號工程

50、類別資料名稱份數(shù)核查意見核查人1疏浚與吹填1測量控制點驗收記錄2疏浚竣工測量技術報告3吹填竣工測量技術報告4吹填土質檢驗資料5單位工程質量檢驗記錄2碼頭、防波堤、護岸、堆場、道路、船閘、船塢、航道整治建筑物、炸礁工程等1測量控制點驗收記錄2原材料出廠質量證明文件和進場驗收記錄3原材料試驗（檢驗）報告4預制構件、預拌混凝土合格證5施工試驗檢驗報告6隱蔽工程驗收記錄7主要結構施工及驗收記錄8工程質量事故及調查處理資料3起重裝卸、輸送設備安裝1工程定位、放線記錄2設備出廠質量證明文件及進場檢驗記錄3施工及驗收記錄4設備試運轉記錄4電氣、控制系統(tǒng)安裝1主要設備及材料出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2隱蔽

51、工程驗收記錄3施工及驗收記錄4電氣設備試運轉記錄5管道及附屬設備安裝1材料、設備出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2管道及閥門試驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4系統(tǒng)清洗記錄5管道施工及驗收記錄6閘閥門及啟閉機安裝1閘門啟閉機出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2隱蔽工程驗收記錄3施工及驗收記錄4設備試運轉記錄7消防、環(huán)保系統(tǒng)安裝1材料、設備出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2管道及閥門試驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工及驗收記錄5設備試運轉記錄8塢門、泵房和牽引設備1設備及材料出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2隱蔽工程驗收記錄3施工及驗收記錄4設備調試與試運轉記錄9航標1材料、設備出廠質量證明文件及進場檢驗記錄2隱蔽

52、工程驗收記錄3施工及驗收記錄4設備調試與試運轉記錄核查結論： 項目負責人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 表B. 編號：工程名稱施工單位序號工程類別安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果檢查人1疏浚與吹填1疏浚工程竣工斷面及水深圖2吹填工程竣工地形測量圖2碼頭、防波堤、護岸、堆場、道路、船閘、船塢、航道整治建筑物1工程竣工整體尺度測量報告2建筑物沉降位移觀測資料3結構裂縫檢查記錄4防滲結構滲漏情況檢查記錄5工程實體質量抽查檢測記錄6航道整治工程實船適航試驗報告3起重裝卸、輸送設備1安全裝置檢查記錄2接地、絕緣電阻測試記錄3空載試運轉記

53、錄4重載試運轉記錄4電氣、控制系統(tǒng)1接地電阻測試記錄2絕緣電阻測試記錄3安全裝置檢查記錄4系統(tǒng)試運行記錄5管道及附屬設備1壓力管道試驗記錄2排水管滲漏試驗記錄3安全閥安裝調試檢驗記錄6閘門及啟閉機1安全裝置檢查記錄2船閘設備運行系統(tǒng)聯(lián)合試運行記錄7消防、環(huán)保系統(tǒng)1壓力管道試驗記錄2安全閥安裝調試檢驗記錄3系統(tǒng)調試記錄8航標安裝1航標助航效能測試記錄2雷達應答器使用效果綜合測試記錄3避雷接地電阻值測試記錄檢查結論： 項目負責人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程測量控制點驗收記錄 表K.-1 驗收日期： 年月日工程名稱驗收內容放樣資料及依據(jù)放樣說明放樣值（cm）點 號xyh復測值（c

54、m）點 號xyh誤差值（cm）點 號xyh驗收意見建設單位代表監(jiān)理工程師承包人項目技術負責人質量檢查員測量負責人 施工測量基線和水準點驗收記錄表K.-2 驗收日期：年月日工程名稱儀器名稱和編號司儀精度記錄施測方法簡述驗 收 記 錄測 站 點水 準 點 基線方位角 基線長度 水準高程理論值實測值誤差理論值實測值誤差理論值實測值誤差驗收意見建設單位代表監(jiān)理工程師 施 工 單 位技術負責人質量檢查員測量負責人 隱蔽工程驗收記錄（通用） 表K.-2施工單位：單位工程隱蔽項目驗收部位驗收日期驗收數(shù)量記錄編號隱蔽工程內容及簡圖施工單位檢查意見技術負責人： 質量檢查員： 年 月 日監(jiān)理或建設單位驗收意見代表

55、簽字： 年 月 日 混凝土（砂漿）澆筑申請單 表K.-3工程名稱: 編號: 致監(jiān)理機構： 根據(jù)工程進度部位的模板、鋼筋分項工程已于月日通過驗收，現(xiàn)于月日進行混凝土（砂漿）澆筑，請批準。強度等級預計工程量預計澆筑時間原材料材料名稱生產廠家存放地點或料場號試驗報告編號準備數(shù)量水泥黃砂碎（礫）石外加劑機具設備及數(shù)量拌和設備計量設備輸送設備振搗設備混凝土(砂漿)配合比報驗單編號設計強度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)單位體積重量kg/m3水泥黃砂碎（礫）石水外加劑坍落度合計施工配合比合計承包人： 日期： 監(jiān)理機構審查意見：1、同意 2、請予調整 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式三份，業(yè)主（

56、建設單位）、監(jiān)理、承包人各一份。第三部分 安全檢查類用表目錄序號表格名稱表式來源備注1施工單位安全生產許可資質報審表AJ-01AJ類表為安全監(jiān)理用表2施工單位安全生產“三類”管理人員資格報審表AJ-023施工單位特種作業(yè)人員資格報審表AJ-034施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設計報審表AJ-055施工現(xiàn)場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續(xù)報審表 AJ-06由SB/GJL-0316-B3表改制6危險性較大工程(分部分項工程)安全專項施工方案報審表AJ-07安全監(jiān)理用表7大中型施工船機設備、施工安全設施、施工現(xiàn)場臨時用電工程安全許可驗收手續(xù)報審表（歸類到安全檔案盒）AJ-088安全生產事故及其處理報

57、告（用工程業(yè)務聯(lián)系單）AJ-099安全監(jiān)理巡視檢查記錄表AJ-1010安全監(jiān)理旁站記錄表AJ-1111安全隱患整改通知單AJ-1312安全隱患整改結果復查報審表AJ-14施工單位安全生產許可資質報審表 AJ-01工程名稱 編號 致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱) 現(xiàn)呈上我公司安全生產許可證件,請審查證書編號_簽發(fā)機構_有效期 _附件:企業(yè)安全生產許可證施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見: 安全資質合格,同意承包 報審資料不符合要求,重新報審 安全資質不合格,不同意承包安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。施工單位安全生產“三類”管理人

58、員資格報審表 AJ-02 工程名稱 編號_致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱) 現(xiàn)呈上我公司安全生產“三類”管理人員安全生產考核合格證書，請審查。企業(yè)主要負責人姓名_證書編號_證書有效期_項目經理姓名_證書編號_證書有效期_項目專職安全管理人員：姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期附件:“三類”人員的安全生產考核合格證書施 工 單 位項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見: 資格及數(shù)量均符合要求 不符合要求，調整后重新報審安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。 施工單位特種作業(yè)人員資格報審表 AJ-03工程名稱 編號_致：（現(xiàn)

59、場監(jiān)理機構名稱）現(xiàn)呈上我項目部特種作業(yè)人員安全培訓合格證件.請審查。附件：特種作業(yè)人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、計劃在現(xiàn)場工作的起止時間)。特種作業(yè)人員安全培訓合格證件。 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見: 資格符合要求 上報材料不全,補充后重新報審安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設計報審表 AJ-05工程名稱_ 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_現(xiàn)報上本工程施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設計，本組織設計由本公司電氣工程技術人員編制，經公司技術部門和安全部門審核及公司技術負責人審查批準。請

60、予以審查和批準。附件: 施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設計及其審核，審查批準文件。 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見:電氣專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日期 安 全 監(jiān) 理 人 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場臨時性建（構）筑物 安全許可驗收手續(xù)報審表AJ-06工程名稱_ 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_我項目部因工程需要而搭設的臨時建（構）筑物，已經我公司安全、技術、質量部門檢查驗收合格，現(xiàn)上報，請予審查和批準投入使用。附件：臨時建（構）筑物總平面圖；臨時建（構）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結構型式、層次、層高、用途）；裝配

61、式活動房屋的生產（制造）許可證，產品合格證；公司安全、技術、質量部門檢查驗收意見。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見:安 全 監(jiān) 理 人 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案報審表 AJ-07工程名稱 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_現(xiàn)報上本工程危險性較大的分部分項工程：安全專項施工方案,該方案已經本公司技術負責人審查批準。請予審查批準。附件:專項施工方案及審查批準文件；專家論證審查意見（如有） 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 安 全 監(jiān) 理 人

62、 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份。大中型船機設備、施工安全設施、施工現(xiàn)場臨時用電工程 安 全 許 可 驗 收 手 續(xù) 報 審 表 AJ-08工程名稱 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_本工程已進場的施工機械：已搭設完成的施工安全設施：已完工的臨時用電工程,已按建設工程強制性標準規(guī)定的要求進行了安全許可驗收,現(xiàn)上報安全許可驗收資料,請予審查,批準其投入使用。附件：驗收合格證明材料，施工機械、安全設施使用周期計劃。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監(jiān)理機構審查意見: 驗收的組織和程序符合規(guī)定、資料齊全，同意投入使用。 驗收的組織和程序不符合規(guī)定、

63、資料不全，不同意投入使用。安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份（本資料可歸類到安全檔案盒）。安全生產事故及分析處理報告 AJ-09工程名稱 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_年_月_日_時_分，在_發(fā)生 _安全事故，現(xiàn)報告如下：1、事故發(fā)生的經過及原因初步分析:2、事故性質的初步認定:3、造成的損失的初步估計及人員傷亡情況:4、已采取的應急措施:5、初步的處理意見:待進行現(xiàn)場詳細調查分析后,再作詳細報告。施 工 單 位 項目負責人 日 期 本表由施工單位填報，安全生產監(jiān)督管理部門、建設、施工、監(jiān)理各一份。安 全 監(jiān) 理 巡 視 檢 查 記 錄 表

64、 AJ-10工程名稱 編號_巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時間施工情況:施工安全設施狀況:現(xiàn)場專職安全管理人員或其他施工管理人員在崗情況:發(fā)現(xiàn)的問題:已采取的監(jiān)理措施或處理意見:巡視檢查的監(jiān)理人員_ 記錄時間_安 全 監(jiān) 理 旁 站 記 錄 表 AJ-11工程名稱 編號_旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理的起止時間作業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程的情況:現(xiàn)場安全設施齊全和完好狀況:現(xiàn)場臨時供電設施狀況:施工船機設備完好及運行情況:抽查特種作業(yè)人員持證情況:現(xiàn)場有無存在安全事故隱患:現(xiàn)場專職安全生產管理人員及其他施工管理人員在崗情況:旁站監(jiān)理人員_ 記錄時間_安 全 隱 患 整 改 通 知 單 AJ-12

65、工程名稱 編號_致: (施工單位)_ _經查,在 部位(工序)的施工中,違背了已批準的安全技術措施和安全專項施工方案.不符合建設工程強制性標準的規(guī)定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析原因,制定措施,落實整改,并于_月_日前,將整改結果上報監(jiān)理復查。安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_施工單位簽收意見:施工單位 _項目負責人_日 期 _本表由監(jiān)理機構填送，建設、施工、監(jiān)理各一份。安全隱患整改結果復查報審表 AJ-13工程名稱 編號_致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構名稱)_根據(jù)號的要求,我們已于_年_月_日完成整改,并由項目部負責人組織了整改核驗,已消除了安全隱患,現(xiàn)特上報申請復查。附件：整改實施情況說明；整改核驗的組織及結論意見。 施工單位 _項目負責人_日 期 _監(jiān)理機構復查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日期_安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監(jiān)理各一份