1、表1 排架搭設(shè)前作業(yè)部位安全許可檢查表施工單位分部工程名稱(chēng)施工部位（高程樁號(hào)）檢查日期 檢查項(xiàng)目檢 查 要 點(diǎn)檢查結(jié)果備注邊坡清理邊坡清理干凈，無(wú)危石及浮碴符合 不符合預(yù)留洞口、孔口清理預(yù)留洞口、孔口周邊清理干凈，無(wú)雜物符合 不符合安全防護(hù)措施馬道、開(kāi)口線、豎井井口防護(hù)擋墻或欄桿設(shè)置到位且符合安全要求。符合 不符合工完場(chǎng)清施工垃圾、雜物全部清除符合 不符合架子隊(duì)申報(bào)意見(jiàn)專(zhuān)職安全員簽字： 年 月 日安環(huán)部安全許可檢查意見(jiàn)專(zhuān)職安全員簽字： 年 月 日注：1、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫(xiě)存在問(wèn)題及整改要求 2、本表由架子隊(duì)負(fù)責(zé)填寫(xiě)申報(bào)，安環(huán)部檢查許可并存檔。表2 排架搭設(shè)過(guò)程安全監(jiān)控表

2、施工單位分部工程名稱(chēng)施工部位（高程樁號(hào)）排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級(jí)別檢查日期檢查項(xiàng)目檢 查 要 點(diǎn)檢查結(jié)果落實(shí)安全規(guī)章制度1、作業(yè)班組是否有班組長(zhǎng)跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無(wú) 2、架子工、焊工、電工等是否持有特種作業(yè)證有 無(wú)3、作業(yè)前是否對(duì)全體作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底已交底 未交底4、每班是否按要求開(kāi)展班前會(huì)、預(yù)知危險(xiǎn)活動(dòng)開(kāi)展 未開(kāi)展搭設(shè)過(guò)程控制措施1、現(xiàn)場(chǎng)存在交叉作業(yè)危險(xiǎn)時(shí)，是否做好協(xié)調(diào)工作和安全防護(hù)是否2、安排監(jiān)護(hù)人員、設(shè)置警戒區(qū)域、懸掛警示牌是否到位已到位未到位3、作業(yè)班組是否按報(bào)批施工措施方案作業(yè)是否4、是否嚴(yán)格按作業(yè)程序書(shū)落實(shí)安全措施是否5、材料及工具應(yīng)用繩索進(jìn)行上下傳遞，無(wú)拋投違章行為符合不符合

3、6、鋼管材質(zhì)和扣件質(zhì)量均應(yīng)符合規(guī)范要求，且桿件連接固定牢靠符合不符合7、剪刀撐、斜撐、掃地桿應(yīng)按要求及時(shí)設(shè)置符合不符合8、連墻件應(yīng)按設(shè)計(jì)要求及時(shí)設(shè)置，拉桿連接固定牢靠符合不符合9、上、下爬梯和通道應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求隨排架上升及時(shí)設(shè)置符合不符合10、臨空面應(yīng)搭設(shè)防護(hù)欄桿，無(wú)開(kāi)放部位符合不符合11、搭設(shè)操作平臺(tái)、跳板應(yīng)及時(shí)綁扎牢固，無(wú)空檔部位符合不符合12、按防護(hù)要求及時(shí)掛設(shè)密目安全網(wǎng)已掛設(shè)未掛設(shè)13、電焊作業(yè)時(shí)是否在下方采取消防措施（澆濕竹夾板，配備滅火器，安排消防監(jiān)護(hù)人員等）已采取未采取14、每單元完工是否經(jīng)技術(shù)、工程、質(zhì)量、安監(jiān)人員檢查驗(yàn)收合格簽證后，進(jìn)入下一單元作業(yè)已驗(yàn)收 未驗(yàn)收監(jiān)督檢查與隱患整

4、改1、安全管理人員是否對(duì)搭設(shè)全過(guò)程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2、檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)后是否有糾正處罰手段有無(wú)3、檢查發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題是否及時(shí)下發(fā)隱患整改通知單已下發(fā) 未下發(fā)4、對(duì)落實(shí)隱患整改情況是否進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)閉合已閉合 未閉合檢查部門(mén) 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時(shí)間檢查問(wèn)題處置措施現(xiàn)場(chǎng)立即整改 下發(fā)隱患整改通知單 下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書(shū)備注：注：1、供排架搭設(shè)過(guò)程專(zhuān)項(xiàng)（聯(lián)合）檢查使用； 2、需要補(bǔ)充說(shuō)明的事項(xiàng)，在備注欄表述； 3、由安環(huán)部負(fù)責(zé)存檔。表3 排架搭設(shè)完工安全許可驗(yàn)收表施工單位分部工程名稱(chēng)施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級(jí)別完工日期檢查項(xiàng)目檢 查 要 點(diǎn)檢查

5、結(jié)果備注施工技術(shù)要求嚴(yán)格按報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)的施工詳圖和技術(shù)要求搭設(shè)符合 不符合構(gòu)件材質(zhì)及規(guī)格要求構(gòu)件材質(zhì)和規(guī)格符合要求，無(wú)影響強(qiáng)度和剛度的彎曲或破損，桿件連接和焊接質(zhì)量滿(mǎn)足要求。符合 不符合排架基礎(chǔ)底座排架基礎(chǔ)承載力足夠，底座穩(wěn)固，有防止支撐滑動(dòng)與下沉等措施。符合 不符合立桿、橫桿間距和搭接立桿、橫桿的布置間距和接頭符合設(shè)計(jì)要求，扣件連接牢固，橫桿水平和立桿垂直度符合規(guī)定。符合 不符合作業(yè)平臺(tái)腳手板鋪設(shè)操作平臺(tái)鋪設(shè)的腳手板符合要求符合 不符合連墻件設(shè)置連墻件設(shè)置符合要求符合 不符合剪刀撐設(shè)置斜撐和平聯(lián)的布置與安裝符合設(shè)計(jì)要求符合 不符合安全防護(hù)設(shè)施作業(yè)平臺(tái)四周、臨空邊設(shè)有護(hù)欄，有防止墜落的水平安全網(wǎng)和

6、防止物體打擊的防護(hù)棚。符合 不符合上下爬梯或通道安裝有符合規(guī)定的上下爬梯和通道，有防踏空措施。符合 不符合安全標(biāo)識(shí)有明顯的限載標(biāo)志及安全警示標(biāo)志牌符合 不符合架子隊(duì)申報(bào)意見(jiàn)簽字： 年 月 日聯(lián)合驗(yàn)收許可意見(jiàn)安環(huán)部工區(qū)技術(shù)部質(zhì)量部監(jiān)理簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期： 注：1、作業(yè)級(jí)別按作業(yè)高度分為：2 m一級(jí)5m； 5 m二級(jí)15m；15 m三級(jí)30m；四級(jí)30m； 2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫(xiě)存在問(wèn)題及整改要求； 3、本表一式兩份，由作業(yè)廠隊(duì)和安環(huán)部各持一份存檔。表4 排架使用過(guò)程安全監(jiān)控表施工單位分部工程名稱(chēng)施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級(jí)別檢查日

7、期檢查項(xiàng)目檢 查 要 點(diǎn)檢查結(jié)果安全規(guī)章制度落實(shí)情況1、排架是否經(jīng)過(guò)完工安全許可驗(yàn)收并履行驗(yàn)收簽證是否2、排架上施工作業(yè)是否制定有專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施有 無(wú)3、作業(yè)班組是否有班組長(zhǎng)跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無(wú)4、安全管理人員是否履行巡視檢查職責(zé)是 否5、特殊工種是否持有特種作業(yè)證有 無(wú)6、作業(yè)前是否對(duì)全體作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底及崗前安全培訓(xùn)已交底 未交底7、每班是否按要求開(kāi)展班前會(huì)、預(yù)知危險(xiǎn)活動(dòng)開(kāi)展 未開(kāi)展使用過(guò)程控制措施1、排架使用全過(guò)程是否安排有專(zhuān)人值班看護(hù)有 無(wú)2、每班開(kāi)工前是否經(jīng)作業(yè)負(fù)責(zé)人和安監(jiān)員對(duì)排架的結(jié)構(gòu)、安全防護(hù)及作業(yè)環(huán)境檢查確認(rèn)后，方允許上排架作業(yè)。已檢查未檢查3、排架是否有明顯的限載、禁

8、止等必須的安全警示標(biāo)牌有無(wú)4、作業(yè)人員是否正確穿戴勞保著裝和采取“雙保險(xiǎn)”作業(yè)正確 不正確5、排架上需要堆放的構(gòu)件和材料是否用繩索或鐵絲綁扎固定，零散物件和工具是否設(shè)置工具箱（袋）是否6、施工中需要移動(dòng)操作平臺(tái)或擋腳板，是否做到及時(shí)恢復(fù)原狀。做到未做到7、施工中做到保證不改變排架驗(yàn)收時(shí)的結(jié)構(gòu)（包括連墻件、立桿、橫桿、斜撐、拉條、卡扣等），無(wú)擅自改變結(jié)構(gòu)現(xiàn)象符合不符合8、排架上所有焊機(jī)、焊把線、照明線、打磨機(jī)具線是否采取絕緣可靠的電纜和漏電保護(hù)措施。已采取未采取9、排架上進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)是否采取有效防火隔離措施（配備水管及滅火器、清除或隔離易燃材料、澆濕竹夾板、派專(zhuān)人監(jiān)護(hù)和檢查消除火災(zāi)隱患等）有措施

9、無(wú)措施10、嚴(yán)禁交叉作業(yè)，存在交叉作業(yè)時(shí)是否事先協(xié)調(diào)好作業(yè)關(guān)系。已協(xié)調(diào)未協(xié)調(diào)監(jiān)督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對(duì)使用過(guò)程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2. 檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)是否有糾正處罰手段有無(wú)3. 檢查發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題是否及時(shí)下發(fā)隱患整改通知單已下發(fā) 未下發(fā)4. 對(duì)落實(shí)隱患整改情況是否進(jìn)行得查驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)閉合已閉合未閉合檢查部門(mén) 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時(shí)間檢查問(wèn)題處置措施現(xiàn)場(chǎng)立即整改 下發(fā)隱患整改通知單下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書(shū)備注：注：1、供排架搭設(shè)過(guò)程專(zhuān)項(xiàng)（聯(lián)合）檢查使用；2、需要補(bǔ)充說(shuō)明的事項(xiàng)，在備注欄表述；3、由安環(huán)部負(fù)責(zé)存檔。表5 排架拆除安全許可驗(yàn)收表施

10、工單位分部工程名稱(chēng)施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級(jí)別計(jì)劃拆除日期檢查項(xiàng)目施 工 要 求檢查結(jié)果備 注排架施工項(xiàng)目完工系統(tǒng)錨桿、噴砼、封錨、永久監(jiān)測(cè)、缺陷處理等已經(jīng)完工，并驗(yàn)收合格。符合 不符合拆除方案排架拆除施工方案應(yīng)經(jīng)過(guò)審批符合 不符合排架結(jié)構(gòu)完整排架整體結(jié)構(gòu)應(yīng)完整可靠符合 不符合相鄰排架結(jié)構(gòu)對(duì)有連接的相鄰排架，應(yīng)采取相應(yīng)措施，保證排架結(jié)構(gòu)（包含桿件、斜撐、爬梯通道、安全防護(hù)等）拆除后不會(huì)影響相鄰排架使用符合 不符合安全措施邊坡雜物清理完成，坡面干凈符合 不符合排架上材料和雜物應(yīng)清理干凈符合 不符合排架下方施工設(shè)備及臨時(shí)設(shè)施撤離，拆除范圍警戒、警示措施到位符合 不符合拆除前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完備

11、符合 不符合架子隊(duì)申報(bào)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日聯(lián)合驗(yàn)收許可意見(jiàn)技術(shù)部質(zhì)量管理部工區(qū)安全環(huán)保部簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：注：1、作業(yè)級(jí)別按作業(yè)高度分為：2 m一級(jí)5m； 5 m二級(jí)15m；15 m三級(jí)30m；四級(jí)30m；2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫(xiě)存在問(wèn)題及整改要求；3、本表一式兩份，由架子隊(duì)和安環(huán)部各持一份存檔。表7.2.5.7-6 排架拆除過(guò)程安全監(jiān)控表施工單位分部工程名稱(chēng)施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級(jí)別計(jì)劃拆除日期檢查項(xiàng)目檢 查 要 點(diǎn)檢查結(jié)果落實(shí)安全規(guī)章制度1、排架拆除是否經(jīng)過(guò)安全許可檢查批準(zhǔn)是否2、作業(yè)班組是否有帶班職工跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無(wú)3、架子

12、工、焊工、電工是否持有特種作業(yè)操作證有 無(wú)4、作業(yè)前是否對(duì)全體作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底及崗前安全培訓(xùn)已交底 未交底5、班前會(huì)、預(yù)知危險(xiǎn)活動(dòng)是否每班按要求開(kāi)展開(kāi)展 未開(kāi)展拆除過(guò)程控制措施1、現(xiàn)場(chǎng)存在交叉作業(yè)時(shí)是否做好協(xié)調(diào)工作及安全防護(hù)是否2、安排安全哨、設(shè)置警戒區(qū)域、懸掛警示牌是否到位已到位 未到位3、每班拆除前是否經(jīng)作業(yè)負(fù)責(zé)人和安全員對(duì)排架的結(jié)構(gòu)、安全防護(hù)及作業(yè)環(huán)境檢查確認(rèn)后，方安排作業(yè)人員上排架作業(yè)確認(rèn) 未確認(rèn)4、作業(yè)班組是否嚴(yán)格按作業(yè)程序指導(dǎo)書(shū)要求進(jìn)行作業(yè)是 否5、拆除作業(yè)應(yīng)遵守“自上而下、先搭后拆”原則，逐層按照順序（操作平臺(tái)、梯道、防護(hù)設(shè)施、剪刀撐、連墻件）拆除符合不符合6、拆除的材料

13、是否做到用繩索捆牢下傳、無(wú)向下拋投和堆放在排架上的現(xiàn)象已做到未做到7、拆除時(shí)動(dòng)火作業(yè)是否在下方采取消防措施（清除易燃物、澆濕竹夾板、安排消防監(jiān)護(hù)人員、配足滅火器材）采取未采取續(xù)表監(jiān)督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對(duì)拆除全過(guò)程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2. 檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)后是否有糾正處罰手段有 無(wú)3. 檢查發(fā)現(xiàn)較大隱患問(wèn)題是否立即責(zé)令停止作業(yè)、下發(fā)停工整改指令，待落實(shí)整改后恢復(fù)作業(yè)已整改 未整改4. 對(duì)落實(shí)隱患整改情況是否進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)閉合已閉合未閉合檢查部門(mén) 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時(shí)間檢查問(wèn)題處理措施現(xiàn)場(chǎng)立即整改 下發(fā)隱患整改通知單 下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書(shū)備注：注：1、供排架搭設(shè)過(guò)程專(zhuān)項(xiàng)（聯(lián)合）檢查使用； 2、需要補(bǔ)充說(shuō)明的事項(xiàng)，在備注欄表述； 3、由安環(huán)部負(fù)責(zé)存檔。