1、評表（55） 涵洞總體質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定范圍項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1軸線偏位(mm)明涵20，暗涵502流水面高程(mm)203涵底鋪砌厚度(mm)+40，-104長度(mm)+100，-505孔徑(mm)206凈高(mm) 明涵20， 暗涵50合計外觀鑒定減分質量保證資料減分備注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（56） 涵臺質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定范圍項次檢測項目規定值
2、或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1混凝土或砂漿強度(mm)在合格標準內2涵臺斷面尺寸(mm)153豎直度(mm)0.3%臺高4頂面高程(mm)10567合計外觀鑒定減分質量保證資料減分備注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（57） 管座及涵管安裝質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定管涵樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1管座或墊層混凝土強度(Mpa)在合格標準內32管座或墊層寬度、厚度(mm)設計值23相
3、鄰管節底面錯臺(mm)管徑1m32管徑1m5456合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（58） 蓋板制作質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定蓋板涵樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32斷面尺寸(mm)高度不小于設計值2寬度 現澆20， 預制1013長度(mm)+20，-10145合 計7外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級
4、評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（59） 蓋板安裝質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定蓋板涵樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1支承面中心偏位(mm)102相鄰板最大高差(mm)1034567合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（60） 箱涵澆筑質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定箱涵樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢
5、測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1混凝土強度(Mpa)2高度(mm)3寬度(mm)4頂板厚(mm)5側墻和底板厚(mm)67合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管： 日期：評表（61） 拱涵澆(砌)筑質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定拱涵樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1混凝土或砂漿強度(Mpa)2拱圈厚度(mm)3內弧線偏離設計弧線(mm)4567合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包
6、人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管：日期：評表（62） 倒虹吸豎井砌筑質量評定表編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定倒虹吸樁號（可多座）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1砂漿強度(Mpa)2井底高程(mm)3井口高程(mm)4圓井直徑或方井邊長(mm)5井壁、井底厚(mm)67合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管：日期：評表（63） 一字墻和八字墻質量評定表編號：項目名稱監理單
7、位公路等級單位工程施工單位合同段評定樁號（可多個）項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1砼強度或砂漿強度(Mpa)在合格標準內42平面位置(mm)5013頂面高程(mm)2014底面高程(mm)5015豎直度或坡度(%)0.516斷面尺寸(mm)不小于設計2合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管：日期：評表（64） 涵洞填土質量評定表編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定范圍項次檢測項目規定值或 允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1壓實度(%)2合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管：日期：評表（65） 頂入法施工的橋、涵質量評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級單位工程施工單位合同段評定樁號（可多座）項次檢測項目規定值或允許偏差檢測結果質量評定檢測數合格數合格率（%）權值得分1軸線偏位(mm)2高程(mm)3相鄰兩節高差(mm)4567合 計外觀鑒定減分質量保證資料減分備 注承包人意見及簽名監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評定： 復核：技術主辦： 項目主管：日期：
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