1、清單一 工程依據(jù)性文件清單序號歸檔文件名稱文件來源單位1工程項目建議書建設(shè)單位2申請報告及審批文件建設(shè)單位3批準的設(shè)計任務(wù)書建設(shè)單位4初步設(shè)汁建設(shè)單位5技術(shù)設(shè)計文件建設(shè)單位6施工圖建設(shè)單位7工程項目建設(shè)合同文件建設(shè)單位8招投標文件建設(shè)單位9設(shè)計變更通知單建設(shè)單位10建設(shè)工程規(guī)劃許可證建設(shè)單位11施工許可證建設(shè)單位12質(zhì)量監(jiān)督注冊文件建設(shè)單位13報建審核書建設(shè)單位14報建圖建設(shè)單位15工程質(zhì)量評估報告建設(shè)單位清單二 交工技術(shù)文件清單序號歸檔文件名稱文件提供單位1焊工上崗證復(fù)印件粘貼單施工單位2施工資質(zhì)證書施工單位3特種工登記表施工單位4圖紙會審紀要施工單位5設(shè)計交底設(shè)計單位6技術(shù)、安全及文明施工

2、交底記錄施工單位7設(shè)計變更單施工單位8施工組織設(shè)計（方案）施工單位9開工報告施工單位10竣工報告施工單位11工程保修書施工單位12重大事故分析及處理報告施工單位13材料、構(gòu)配件及設(shè)備匯總表施工單位14材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼單施工單位15管道焊縫分布單線圖施工單位16PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄施工單位17PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄施工單位18全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表施工單位19閥門試驗記錄施工單位20竣工圖施工單位21交工設(shè)備及材料一覽表施工單位清單三 檢驗合格記錄清單序號歸檔文件名稱文件提供單位1施工測量放線記錄施工單位2隱蔽工程驗收記錄施工單位3溝槽開挖驗收記錄施工單位4溝槽回填驗

3、收記錄施工單位5鋼管外防腐層完整性檢測（音頻）檢漏測試記錄施工單位6防腐層質(zhì)量檢查記錄施工單位7無損檢測報告施工單位8管道系統(tǒng)吹掃記錄施工單位9室外燃氣管道強度試驗記錄施工單位10室外燃氣管道嚴密性試驗記錄施工單位11室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄施工單位12室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄施工單位13管道管件及附屬設(shè)備安裝檢查記錄施工單位14調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄施工單位15設(shè)備及防雷測試記錄施工單位16犧牲陽極電參數(shù)測試記錄施工單位17犧牲陽極埋設(shè)記錄施工單位18測試樁安裝記錄施工單位19電氣、儀表安裝測試合格記錄施工單位20竣工驗收單施工單位21施工中受檢的其他合格記錄施工單位清單四 監(jiān)理

4、提供文件清單序號歸檔文件名稱文件提供單位1工程質(zhì)量評估報告監(jiān)理單位2施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)理單位3工程材料、構(gòu)配件及設(shè)備報審表監(jiān)理單位4工程開工報審表監(jiān)理單位5工序質(zhì)量報驗單監(jiān)理單位6工程竣工報驗單監(jiān)理單位清單五 竣工資料表單目錄序號竣工資料名稱是否必須使用備注民用工商業(yè)管網(wǎng)1設(shè)計交底1112圖紙會審紀要1113施工組織設(shè)計（方案）111無模板4技術(shù)、安全及文明施工交底記錄1115材料、構(gòu)配件及設(shè)備匯總表1116材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼表1117焊工上崗證復(fù)印件粘貼單2218施工資質(zhì)證書222無模板9特種工登記表22110施工測量放線記錄22211開工報告11112閥門試驗記錄221

5、13溝槽開挖驗收記錄22114溝槽回填驗收記錄22115管道焊接分布單線圖22116PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄22217PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄22218全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表22219鋼管外防腐層完整性檢測（音頻）檢漏測試記錄33220鋼制管道焊縫表面質(zhì)量檢查記錄22221防腐層質(zhì)量檢查記錄22222隱蔽工程驗收記錄22123管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄11324調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄11125設(shè)備及附件防雷測試記錄22226設(shè)計變更單222無模板27管道系統(tǒng)吹掃記錄11128室外燃氣管道強度試驗記錄22129室外燃氣管道嚴密性試驗記錄22130室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄

6、12331室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄12332無損檢測報告222無模板33犧牲陽極電參數(shù)測試記錄22234犧牲陽極埋設(shè)記錄22235測試樁安裝記錄22236施工中受檢的其他合格記錄222無模板37竣工報告11138燃氣工程竣工驗收單竣工驗收單11139竣工圖111無模板40交工設(shè)備及材料一覽表22241燃氣報警系統(tǒng)工程資料223無模板42定向穿越工程資料222無模板43工程保修書222無模板44重大事故分析及處理報告222無模板45工程質(zhì)量評估報告（監(jiān)理單位提供）111無模版46施工組織設(shè)計（方案）報審表11147工程材料、構(gòu)配件及設(shè)備報審表11148工程開工報審表11149工序質(zhì)量報驗單11

7、150工程竣工報驗單111說明：1 總部將竣工資料與項目類型進行了匹配，歸檔文件根據(jù)該類型項目是否必須使用該表單分為“1”“2”“3”類。2 “1”代表該文件在該類型工程中必須使用；3 “2”代表該文件在該類型工程中因工程施工工藝不同等原因，可選擇使用；4 “3”代表該文件在該類型工程中不適用。竣工資料表單模板目錄設(shè)計交底1圖紙會審紀要3技術(shù)、安全及文明施工交底記錄5材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄7材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼表9特種工上崗證復(fù)印件粘貼單11特種工登記表13施工測量放線記錄15開工報告17閥門試驗記錄19溝槽開挖驗收記錄21溝槽回填檢查記錄23管道焊縫分布單線圖25PE管電熔連接質(zhì)

8、量檢查記錄27PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄29全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表31鋼管外防腐層完整性檢測（音頻）測試記錄33鋼制管道表面質(zhì)量檢查記錄35防腐層質(zhì)量檢查記錄37隱蔽工程驗收記錄39管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄41調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄43設(shè)備及附件防雷接地測試記錄45管道系統(tǒng)吹掃記錄47室外燃氣管道強度試驗記錄49室外燃氣管道嚴密性試驗記錄51室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄53室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄55犧牲陽極電參數(shù)測試記錄57犧牲陽極埋設(shè)檢查記錄59測試樁安裝記錄61竣工報告63竣工驗收單65交工設(shè)備及材料一覽表66施工組織設(shè)計（方案）報審表68工程材料、構(gòu)配件及設(shè)備報審

9、表69工程開工報審表70工序質(zhì)量報驗單71工程竣工報驗單72設(shè)計交底項目名稱項目編號交底地點交底時間交底內(nèi)容：設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日設(shè)計交底用表說明1. 設(shè)計交底應(yīng)在工程開工前，由建設(shè)單位主持，設(shè)計單位向施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位進行施工圖設(shè)計交底，說明設(shè)計意圖，解釋設(shè)計文件。設(shè)計單位可按單位工程進行設(shè)計交底，對關(guān)鍵工序和重要部位也可進行單獨交底。2. 設(shè)計交底完成后，文件由施工單位整理、匯總，作為施工的依據(jù)，并錄入竣工資料。3. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。圖紙會審紀要項目名稱項目編號項目地點會審時間項目概述：紀要內(nèi)容：設(shè)計單位施工單

10、位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日圖紙會審紀要用表說明1. 圖紙會審由建設(shè)單位負責組織（也可請監(jiān)理單位代為組織），各參建單位或部門參加，確定紀要內(nèi)容，并現(xiàn)場會簽。2. 進行圖紙會審時，各方審查施工圖的有效性、是否符合現(xiàn)行規(guī)范、與施工條件是否適應(yīng)、設(shè)計說明要求是否切實可行，施工圖紙是否齊全等問題。3. 圖紙會審是施工單位進行施工的重要依據(jù)，最終由施工單位將發(fā)現(xiàn)的問題及解決方案進行整理、匯總。4. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。技術(shù)、安全及文明施工交底記錄項目名稱項目編號施工單位日期交底內(nèi)容：交底人接受交底人技術(shù)、安全及文明施工交底記錄用表說明1. 技術(shù)、安全

11、及文明施工交底是施工管理的重要步驟，包括施工組織交底、主要分項工程施工技術(shù)、安全及文明施工交底，各項交底在施工單位內(nèi)部進行，可分一次或幾次進行，每次應(yīng)有文字記錄，交底的雙方應(yīng)有簽認手續(xù)。2. 技術(shù)、安全及文明施工交底的目的一是使參加施工的項目負責人、工程技術(shù)管理人員、作業(yè)班組明確所擔負工作任務(wù)或項目特點、技術(shù)要求、質(zhì)量標準、采取的施工方法和技術(shù)措施、安全文明措施，以便更好地組織施工。二是明確交底人和接受交底人間的責任。3. 技術(shù)、安全及文明施工交底要求嚴格執(zhí)行層層交底制:即技術(shù)負責人施工管理人員（技術(shù)、質(zhì)量、安全）班組長-作業(yè)人員。接受交底人員應(yīng)在記錄上簽字認可。4. 單位工程技術(shù)、安全及文明

12、施工交底應(yīng)包括施工組織設(shè)計的內(nèi)容。施工單位技術(shù)負責人施工前將工序中的關(guān)鍵技術(shù)及安全文明措施對有關(guān)管理人員和作業(yè)人員進行交底。主要內(nèi)容和要求：1) 施工組織設(shè)計總體關(guān)鍵施工技術(shù)、安全技術(shù)和質(zhì)量保證措施；2) 施工（焊接）作業(yè)指導(dǎo)書的技術(shù)操作和質(zhì)量、安全保證措施；3) 圖紙會審內(nèi)容交底；4) 設(shè)計變更交底；5) 施工質(zhì)量標準及驗收規(guī)范的有關(guān)條文；6) 技術(shù)、安全及文明施工交底記錄應(yīng)根據(jù)施工過程變化，及時補充新內(nèi)容.5. 技術(shù)、安全及文明施工交底還應(yīng)包括作業(yè)條件、施工準備、施工方法、技術(shù)要求、質(zhì)量標準、安全文明措施、管道及材料保護以及需要交底的其他事項。技術(shù)及安全交底要結(jié)合工程特點和作業(yè)人員具體情況

13、在施工前進行，重點突出，結(jié)合實際。6. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。7. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范（CJJ 33-2005）材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄項目名稱項目編號序號名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠家檢查記錄檢查量檢測手段檢查結(jié)論： 合格 不合格施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄用表說明1. 設(shè)備、材料進場后，施工單位應(yīng)會同監(jiān)理單位對進場物資按批次進行檢查驗收，每次進場驗收的設(shè)備材料應(yīng)填寫一份記錄。2. 驗收時，應(yīng)按照設(shè)計文件檢查規(guī)格、型號是否相符，數(shù)量與清單是否一致、質(zhì)量證明文件是否齊全有效。對提供的質(zhì)量證明文件逐一登記匯總，質(zhì)量證明文件和檢驗報告

14、中的規(guī)格及型號與設(shè)備銘牌或材料標記是否一致，對已提供的質(zhì)量文件匯總后在記錄方框中做出標記。不合格的物資不準使用。材料需要代換時，應(yīng)取得設(shè)計單位簽字同意意見，符合相關(guān)國家現(xiàn)行標準方可使用。3. 工程物資按驗收管理的要求分為三類：1) 1類：指僅須有質(zhì)量證明文件的材料及設(shè)備，如調(diào)壓柜、管材、管件、防腐涂料、密封填料、焊條、焊絲等。2) 2類：指到場后除必須有出廠質(zhì)量證明文件外，還必須通過復(fù)試檢驗（試驗）才能認可其質(zhì)量的設(shè)備材料，如閥門、凝水缸及補償器等。3) 3類：指除須有出廠質(zhì)量證明文件，還需第三方檢驗機構(gòu)再檢驗（試驗）方能認可其質(zhì)量的物資，如計量器具等。4. 對外觀質(zhì)量的檢查主要包括材料、設(shè)備

15、表面有無劃傷、破損，裝卸運輸和儲存過程中外包裝是否受到損壞以及損壞的程度。5. 工程所使用的工程物資均應(yīng)有出廠質(zhì)量證明文件（包括產(chǎn)品合格證、質(zhì)量合格證、檢驗報告、試驗報告、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證和質(zhì)量保證書等）。質(zhì)量證明文件應(yīng)反映工程物資的品種、規(guī)格、數(shù)量、性能招標等。6. 工程物資質(zhì)量資料的相關(guān)要求：1) 質(zhì)量證明文件的復(fù)印件應(yīng)與原件一致，加蓋原件存放單位公章，注明原件存放處，并有經(jīng)辦人簽字和時間。2) 涉及安全、衛(wèi)生、環(huán)保的物資應(yīng)有相應(yīng)物資等級檢測單位的檢測報告，如壓力容器、消防設(shè)備等。3) 凡使用的新材料、新產(chǎn)品應(yīng)由具備鑒定資格的單位或部門出具鑒定證書，同時應(yīng)有質(zhì)量標準和試驗要求，還應(yīng)有安裝、維

16、修、使用或工藝標準等相關(guān)技術(shù)文件。4) 壓力容器、壓力管道和管件生產(chǎn)制造單位應(yīng)取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的特種設(shè)備制造許可證，且許可證在有效期內(nèi)。石油天然氣工業(yè)用焊接鋼管、電焊條等產(chǎn)品需提供全國產(chǎn)品許可證。7. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼表項目名稱項目編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日材料、構(gòu)配件及設(shè)備各個鄭粘貼表用表說明1. 工程中使用的管材、管件、閥門、調(diào)壓（計量）設(shè)備，焊接、密封和防腐材料等物資的質(zhì)量應(yīng)符合規(guī)范和設(shè)計文件的要求。無質(zhì)量證明文件的設(shè)備材料不得進入施工現(xiàn)場。當材質(zhì)和型號與設(shè)計文件不一致發(fā)生變更時，應(yīng)征得設(shè)計單位的同意并取得相應(yīng)的文

17、字意見，與原設(shè)計文件不一致的設(shè)備材料在“變更說明”欄中說明變更情況。設(shè)備材料的質(zhì)量證明文件、試驗報告、檢測報告，由施工單位收集整理，進場時向建設(shè)或監(jiān)理單位報驗。工程竣工時，施工單位將全部設(shè)備材料的合格證和質(zhì)量證明文件進行匯總，報建設(shè)或監(jiān)理單位審核簽字確認。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。特種工上崗證復(fù)印件粘貼單項目名稱復(fù)印件數(shù)量粘貼處：施工單位監(jiān)理單位 年 月 日年 月 日焊工上崗證復(fù)印件粘貼單用表說明1. 本表所附焊工證需與合格焊工登記表所登記焊工相對應(yīng)，并需與原件核實。該表格由施工單位自行填寫。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。特種工登記表項目名稱項目編號施工單位序號姓名合格

18、證號項目（代號）有效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日特種工登記表用表說明1. 本表由施工單位填寫，所登記焊工（PE管焊工、鋼管焊工）必須具有焊工證，且焊工證必須具有與焊接內(nèi)容相符的資質(zhì)，且焊工證須在有效期內(nèi)。該表所登記焊工需為現(xiàn)場實際操作人員，不得冒名頂替。且需報建設(shè)單位、監(jiān)理單位備案，并進行現(xiàn)場核查。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。施工測量放線記錄項目名稱項目編號放線部位放線班組儀器名稱及型號儀器臺數(shù)放線記錄：施工單位監(jiān)理單位年

19、月 日年 月 日施工測量放線記錄用表說明1. 管道溝槽開挖前，應(yīng)對管線地面實際高程進行測量，而不能直接以設(shè)計圖紙字面高程作為現(xiàn)狀地面高程。測量放線地面高程應(yīng)以基準點或臨時水準點為參照，由塔尺讀數(shù)之間的差值計算出各點的地面現(xiàn)狀高程。在進行管線地面高程測量前可埋設(shè)相應(yīng)的臨時水準樁。2. 工程竣工時地面高程無變化，竣工圖上管線地面高程以此測量記錄為依據(jù)，地面高程發(fā)生變化的，應(yīng)重新對管線地面進行測量，測出的結(jié)果作為竣工圖地面高程的數(shù)據(jù)。3. 當測出的現(xiàn)狀地面高程與設(shè)計圖地面高程偏差值過大時，應(yīng)向監(jiān)理或建設(shè)單位代表反映，查出偏差過大產(chǎn)生的原因。無監(jiān)理單位時，由建設(shè)單位現(xiàn)場代表審核確認。4. 填寫時間，以

20、實際發(fā)生日期為準。5. 參考標準城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范（CJJ 33-2005）開工報告項目名稱項目編號設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位計劃開工日期計劃竣工日期工程內(nèi)容開工條件具備性審查1、 施工組織設(shè)計和技術(shù)方案已審批2、 設(shè)計交底及圖紙會審已完成3、 施工測量放線已報驗4、 材料、勞動力、機械設(shè)備已按計劃進場5、 施工管理人員配備到位6、 施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件7、 安全措施、文明施工措施已建立建全8、 開工前的建設(shè)手續(xù)已辦妥施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日開工報告用表說明1. 開工報告是施工單位在工程具備開工條件后，向監(jiān)理、建設(shè)

21、單位呈送的申請開工的報告，它是工程計算工期的起點，也是工程完工的目標。開工報告應(yīng)由施工單位填好，項目經(jīng)理審核簽字，加蓋單位公章后，報總監(jiān)理工程師簽署審批意見。未實行監(jiān)理的工程，由建設(shè)單位項目負責人簽署審批意見。2. 工程各項建管手續(xù)齊全，現(xiàn)場已具備開工條件時，由施工單位提出開工報告，報總監(jiān)理工程師審查批準，總監(jiān)在批準開工前應(yīng)審查相關(guān)的證明文件，包括施工組織設(shè)計和技術(shù)方案、施工測量放線已報驗、設(shè)計交底及圖紙會審已完成、符合施工組織設(shè)計報審表內(nèi)的材料、勞動力、機械設(shè)備已按計劃進場等。如當?shù)卣筠k理的相關(guān)文件一般由建設(shè)單位辦理，在開工前向施工單位提供復(fù)印件。 3. 施工單位項目負責人不得委托其他

22、人員代簽開工報告，總監(jiān)理工程師不得委托總監(jiān)代表或其他監(jiān)理工程師審批開工報告，建設(shè)單位項目負責人不得委托他人審批開工報告。開工報告未經(jīng)批準施工單位不得開工。 4. 管理人員主要指項目經(jīng)理、技術(shù)負責人、施工員、質(zhì)檢員、安全員、資料員等，特殊工種人員指焊工、電工、起重工等。5. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。閥門試驗記錄項目名稱項目編號名稱型號規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa）強度試驗嚴密性試驗試驗情況及外觀檢查介質(zhì)壓力（MPa）時間（min）介質(zhì)壓力（MPa）時間（min）施工單位 監(jiān)理單位 年 月 日年 月 日閥門試驗記錄用表說明1. 閥門安裝前的檢查處理：閥門在安裝前應(yīng)檢查閥門的合格證、產(chǎn)品說明書

23、、水壓試驗記錄等資料，閥門壓力是否與設(shè)計圖紙要求壓力相符，并進行外觀質(zhì)量檢查，外觀是否完好、閥體內(nèi)部是否平滑。2. 閥門試壓前需準備好試壓所用的設(shè)備、介質(zhì)（潔凈水、氮氣（空氣）等，嚴格安裝閥門出廠所帶水壓試驗記錄的壓力、時間進行壓力試驗。此過程由施工單位負責進行操作，并在閥門壓力試驗前提前通知監(jiān)理或建設(shè)單位到場監(jiān)督試驗過程，并做好詳細的試驗記錄。試驗期間發(fā)生閥門泄露、破損等缺陷，泄壓后必須通知生產(chǎn)廠商進行處理，施工單位不得隨意進行拆裝閥門。3. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。4. 參考標準：工業(yè)用閥門 閥門的壓力試驗（GB/T 13927-1992） 燃氣閥門的試驗與檢驗（CJ/T 305

24、5-1995）溝槽開挖驗收記錄項目名稱項目編號管溝位置地質(zhì)狀況地下水位檢查點位置管溝寬度管溝深度支撐、擋板情況實挖寬度（m）高程挖深（m）上口下口設(shè)計管底高程實際溝底高程設(shè)計挖深實際挖深管溝檢查情況中心偏移實長溝內(nèi)積水、雜物施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日溝槽開挖驗收記錄用表說明1. 開挖方式為“人工開挖”或者“機械開挖”，管道溝槽應(yīng)按設(shè)計規(guī)定的平面位置和標高開挖。當采用人工開挖且無地下水時，槽底預(yù)留值易為0.050.10m；當采用機械開挖或有地下水時，槽底預(yù)留值不應(yīng)小于0.15m；管道安裝前應(yīng)人工清底至設(shè)計標高。管溝溝底寬度和工作坑尺寸，應(yīng)根據(jù)設(shè)計要求來確定，如無明確設(shè)計要求，也可按照行

25、業(yè)標準（CJJ 33-2005）要求，結(jié)合現(xiàn)場實際情況和管道敷設(shè)方法來確定。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。3. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范（CJJ 33-2005）溝槽回填檢查記錄項目名稱項目編號回填位置回填長度檢查點位置管徑管材細土回填情況二次回填情況地貌恢復(fù)情況警示帶示蹤線敷設(shè)情況附件（可選）1、照片2、回填密實度檢查（第三方檢查報告，限于道路下埋設(shè)管道）施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日溝槽回填檢查記錄用表說明1. 回填土質(zhì)需符合要求，不得用凍土、垃圾、木材計軟性物質(zhì)回填；管道兩側(cè)及管頂以上0.5米內(nèi)的回填土不得含有碎石、磚塊等雜物，且不得用灰土回填；距管頂0.

26、5米以上的回填土中石塊不得多于10%，直徑不得大于0.1m，且均勻分布。2. 溝槽回填時應(yīng)先回填管底局部懸空部位，然后回填管道兩側(cè)。回填土應(yīng)分層回填并壓實，每層虛鋪厚度0.20.3m，管道兩側(cè)及管頂以上0.5m內(nèi)回填土必須采用人工壓實，管頂0.5m以上的回填土可采用小型機械壓實，每層虛鋪厚度宜為0.250.4m。在回填過程中，在距管頂0.30.5m壓實后應(yīng)敷設(shè)警示帶，且警示帶必須位于管道正上方，不得敷設(shè)于路基和路面里，并對警示帶的條數(shù)及間距進行記錄，公稱直徑大于400mm的管道上面應(yīng)敷設(shè)2條間距150mm的警示帶。3. 溝槽回填完成后，應(yīng)根據(jù)管道所處位置的不同（瀝青、混凝土、礫石、素土等)對地

27、貌進行恢復(fù)。4. 根據(jù)CJJ33-2005的規(guī)定，回填土壓實后，應(yīng)分層檢查密實度，管道兩側(cè)為（）區(qū)部位和管頂至管頂以上0.5m為（）區(qū)部位的密實度不小于90%，管頂以上0.5m至路面為（）區(qū)的密實度應(yīng)符合相應(yīng)地面對密實度的要求。5. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。6. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ33-2005)管道焊縫分布單線圖項目名稱 項目編號 示意圖：按比例畫出單線圖,應(yīng)表示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號.施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日管道焊縫分布單線圖用表說明1. 本表應(yīng)由施工單位填寫（中壓管道單線圖可用A4紙直接繪制附后），依據(jù)現(xiàn)場實際情況繪制，

28、作為繪制竣工圖的依據(jù)，且方便工程完工后工程量的核算。施工單位填寫完成后，報監(jiān)理單位進行審核、確認。 2. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄項目名稱項目編號施工日期焊口編號管徑及規(guī)格型號焊工姓名加熱電壓（V）承插深度（mm）加熱時間（S）冷卻時間（S）外觀檢查結(jié)論施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄用表說明1. PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄由施工單位填寫，注明漢口編號、管徑及規(guī)格，其中“承插深度”依據(jù)管件規(guī)格的不同，PE管兩側(cè)插入深度約為管件長度的50%，并在管道上做出記號，以便插入時便于檢查，管道承插完成，所依據(jù)的焊接參數(shù)為管件上所標的加熱電壓、

29、加熱時間、冷卻時間，施工中部的隨意更改焊接參數(shù)，以保證焊接質(zhì)量，焊接完成后通過檢查觀察孔的冒出長度可反應(yīng)焊接質(zhì)量，一般觀察孔冒出3mm8mm為正常；施工單位質(zhì)檢員需記錄每部操作的相關(guān)參數(shù)，完成施工后報監(jiān)理單位審核、簽字確認。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。3. 參考標準：燃氣用埋地聚乙烯(PE)管道系統(tǒng)（GB 15558-2008）城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范（CJJ 332005）聚乙烯燃氣管道工程技術(shù)規(guī)程（CJJ63-2008）PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄項目名稱項目編號施工日期焊口編號管徑及規(guī)格型號焊工姓名對口合格情況加熱時間（min）冷卻時間(min)翻邊寬度(mm)翻邊高度(

30、mm)錯邊(mm)表面有無缺陷翻邊切除檢查外觀質(zhì)量12月28日A1-A10mDe50阿薩德施工單位 監(jiān)理單位 年 月 日年 月 日PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄用表說明1. 表面缺陷主要確定焊環(huán)的不對稱性不對正性的可接受水平。2. 熱熔對接設(shè)備應(yīng)定期校準和檢定，周期不宜超過1年。3. 連接前的外觀檢查主要檢查管材的內(nèi)外表面是否清潔、光滑，管身有無明顯凹陷和劃痕（劃痕深度不大于壁厚的10%），管口是否潔凈等。4. 加熱時間為卷邊達到規(guī)定高度的時間和焊接需要的吸熱時間。5. 熱熔連接完成后，應(yīng)對接頭進行翻邊對稱性、接頭對正性檢驗和翻邊切除檢驗。定向鉆穿越管熱熔連接翻邊切除檢查100%檢查。6. 施工單

31、位質(zhì)檢員應(yīng)對對全部焊口的質(zhì)量進行檢查，并將檢查情況完整填寫。附：管道焊縫分布單線圖 7. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。8. 參考標準：燃氣用埋地聚乙烯(PE)管道系統(tǒng)(GB 15558-2008)城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ 332005)全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表項目名稱 項目編號粘貼處：必須拍照或復(fù)印存檔。施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表用表說明1. 本表由施工單位粘貼，所粘貼內(nèi)容為本工程PE管全自動焊機焊接施工記錄的打印件，內(nèi)容必須真實，需與焊接記錄一一對應(yīng)。2. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。鋼管外防腐層完整性檢測（音頻）測試記錄項目名稱項

32、目編號施工單位起始樁號儀器名稱測試日期規(guī)格型號測試儀器參數(shù)工作電壓（V）靜態(tài)工作電流（A）工作電流（A）測試結(jié)果備注施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日鋼管外防腐層完整性檢測（音頻）檢漏測試記錄用表說明1. 此項由檢測單位出具報告2. 音頻檢漏主要用于管道隱蔽后進行防腐層的檢測工作，檢測時對已隱蔽管道加以弱電流，通過音頻檢漏接受機在管道上方接受漏電信號，若管道防腐層有破損點，則會有漏電信號傳出，由接受機就收發(fā)出報警，根據(jù)信號強弱可確定管道防腐層破損的準確位置。3. 每次檢測都必須做詳細的檢測記錄，要求施工單位及時開挖進行防腐補傷，音頻漏電檢測過程可由監(jiān)理或建設(shè)單位代表監(jiān)督，經(jīng)返工整改合格后，由

33、施工單位報監(jiān)理、建設(shè)單位進行審核、確認。4. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。鋼制管道表面質(zhì)量檢查記錄項目名稱項目編號焊接材料焊接方法焊接編號管道規(guī)格焊工代號焊接日期不允許缺陷有限允許缺陷檢查結(jié)果裂紋氣孔夾渣融合性飛濺咬邊及邊緣不滿表面高度表面凹陷弧孔接頭錯位深度(mm)長度(mm)(mm)長度(mm)深度(mm)(mm)施工單位監(jiān)理單位 年 月 日年 月 日鋼制管道表面質(zhì)量檢查記錄用表說明1. 管道焊接完成后應(yīng)按現(xiàn)行國家標準(GB 50184- 1993) 工業(yè)金屬管道工程施工及驗收規(guī)范和現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗收規(guī)范（GB 50236）的有關(guān)規(guī)范對焊縫外觀進行質(zhì)量檢查。2. 管

34、道號是指管道的出廠編號，沒有編號的注明“無”。管道規(guī)格，如：DN50、DN80。材質(zhì)，如：20#。表面缺陷包括：裂紋、凹陷、表面夾渣、咬邊、未焊透、根部收縮、角焊縫厚度不足、角焊縫焊角不對稱、余高等。3. 設(shè)計文件規(guī)定焊縫系數(shù)為1的焊縫或規(guī)定進行100%射線照相檢驗或檢驗的焊縫，其外觀質(zhì)量不得低于（GB 50236）中的級。4. 設(shè)計文件規(guī)定進行局部射線照相檢驗或超聲波檢驗的焊縫，其外觀質(zhì)量不得低于（GB 50236）中的級。5. 不要求進行無損檢驗的焊縫，其外觀質(zhì)量不得低于（GB 50236）中的級。6. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。7. 參考標準：工業(yè)金屬管道工程質(zhì)量檢驗評定(GB 50

35、184- 1993)現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗收規(guī)范（GB 50236）防腐層質(zhì)量檢查記錄項目名稱項目編號施工地點管道長度位置防腐等級防腐材管道設(shè)備規(guī)格設(shè)計最小厚度設(shè)計絕緣電壓檢查情況除銹質(zhì)量：電火花檢查：外觀檢查：粘接力檢查：補口、補傷檢查：結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日防腐層質(zhì)量檢查記錄用表說明1. 鋼管采用聚乙烯熱收縮套（帶）或冷纏膠粘帶進行防腐（補口、補傷）后，其粘接力按下列辦法進行。2. 聚乙烯熱收縮套（帶）的粘接力應(yīng)按鋼質(zhì)管道聚乙烯防腐層技術(shù)標準（SY/T0413-2007）規(guī)定的方法進行檢驗。試驗用的儀器應(yīng)滿足以下要求：管形測力計最大量程為500N，最小刻度為

36、10N；鋼板尺最小刻度為1mm；裁刀可以劃透防腐層。試驗時先將防腐層沿環(huán)向劃開寬度為20mm30mm、長10cm以上的長條，劃開時應(yīng)劃透防腐層，并撬起一端，用測力計以10mm/min的速率垂直鋼管表面勻速拉起聚乙烯層，分三次記錄測力計數(shù)值，測力計值為三次測定的平均值。將測定時記錄的力值除以防腐層的剝離寬度，即為剝離強度。管體溫度255時的補口剝離強度不應(yīng)小于50N/cm，補傷片對聚乙烯的剝離強度不應(yīng)低于35N/cm.未提出實驗數(shù)量要求的，每100個補口或每100個（以下）補傷處抽查一處，且不小于1處，如不合格，應(yīng)加倍抽查，若加倍抽查不合格，則該段管線的補口應(yīng)全部返修。3. 聚乙烯冷纏膠粘帶的粘

37、接力應(yīng)按鋼質(zhì)管道聚乙烯膠粘帶防腐層技術(shù)標準 （SY/T0414）規(guī)定的方法進行檢驗。剝離強度測試應(yīng)在纏好絞纏帶24h后進行。測試時的溫度宜為2030。現(xiàn)場涂敷時，每千米防腐管至少測試三處；補口、補傷抽查1%。測試時用刀環(huán)向劃開10mm寬、長度大于100mm的膠粘帶層，直至管體，然后用彈簧稱與管壁成90度拉開，拉開速度應(yīng)不大于300mm/min。剝離強度值應(yīng)不低于20N/cm.若一處不合格，應(yīng)加倍抽查，仍不合格，全部返修。4. 防腐涂層涂刷應(yīng)均勻顏色應(yīng)一致，漆膜應(yīng)附著牢固不得有剝落皺紋針孔等缺陷，涂層應(yīng)完整不得有損壞流淌。5. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。6. 參考標準：鋼質(zhì)管道聚乙烯膠粘帶防

38、腐層技術(shù)標準(SY/T 0414-2007)隱蔽工程驗收記錄項目名稱項目編號隱蔽工程名稱檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內(nèi)容與結(jié)果說明或簡圖施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日隱蔽工程驗收記錄用表說明1. 隱蔽工程在隱蔽前，施工單位應(yīng)通知建設(shè)、監(jiān)理單位和質(zhì)監(jiān)機構(gòu)人員到場進行檢查驗收，未經(jīng)檢查或檢查驗收質(zhì)量不合格不得擅自進行隱蔽。2. 示意圖要注明結(jié)構(gòu)尺寸，還應(yīng)畫出燃氣設(shè)施安全范圍內(nèi)的相鄰管線和建、構(gòu)筑物的相對位置及間距。3. 施工單位自檢合格后報監(jiān)理單位審核，對驗收中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，由現(xiàn)場監(jiān)理工程師（建設(shè)單位質(zhì)檢員）確定是否重新復(fù)查，檢查合格后方可隱蔽。4. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。5.

39、 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ 33-2005)城鎮(zhèn)燃氣室內(nèi)工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范（CJJ 94-2009）管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄項目名稱項目編號安裝部位施工及檢查情況檢查標準檢查結(jié)果備注管道連接質(zhì)量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內(nèi)無接頭，管口平整、固定、牢固，封口光滑，兩端與墻面平齊。引入管安裝安裝位置滿足設(shè)計要求，防腐層表面整齊，搭接均勻、無褶皺。管道和金屬支架涂漆附著良好，色澤一致，無流淌及污染現(xiàn)象。計量表安裝安裝平整，表前閥關(guān)閉。管件、附件及閥門安裝設(shè)計要求和相關(guān)規(guī)范法蘭連接法蘭連接平行度1.5%D且2，安裝牢

40、固施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄用表說明1. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。2. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ33-2005)城鎮(zhèn)燃氣室內(nèi)工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范（CJJ94-2009）調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄項目名稱項目編號調(diào)壓箱生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號調(diào)壓柜生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號安裝檢查記錄序號檢查項目結(jié)論1安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調(diào)壓器安裝高度6放散管高度7基礎(chǔ)檢查閥門井規(guī)格型號閥門材質(zhì)數(shù)量座閥門檢查記錄序號檢查項目及標準結(jié)果1井深2井內(nèi)面積符合圖紙設(shè)計要求3集水坑（長、寬、深各0.3m）

41、4水泥粉面5法蘭、膨脹節(jié)、螺栓安裝情況6井內(nèi)填沙符合要求7閥井位置符合圖紙要求施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄用表說明1. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。2. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ 33-2005)城鎮(zhèn)燃氣室內(nèi)工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范（CJJ 94-2009）設(shè)備及附件防雷接地測試記錄項目名稱測試儀器名稱測試儀器型號測試人監(jiān)測人接地類別及要求接地類型及標準阻值編號接地位置或設(shè)備名稱實測阻值（）季節(jié)系數(shù)測試結(jié)果測試日期備注工作接地412重復(fù)接地10123456防雷接地301234保護接地412345施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月

42、 日設(shè)備及附件防雷接地測試記錄用表說明1. 根據(jù)設(shè)備、附件的設(shè)計要求，由施工單位完成防雷接地的安裝，施工單位對接地安裝進行安裝質(zhì)量檢測，經(jīng)自檢合格后，報監(jiān)理、建設(shè)單位審核。2. 如當?shù)卣鞴懿块T有要求，現(xiàn)場檢查合格后，需第三方專業(yè)檢測機構(gòu)（單位）進行防雷接地的測試，并將測試的各參數(shù)詳細記錄于本表中，并評定防雷接地測試結(jié)果，其結(jié)果為“合格”或“不合格”。3. 季節(jié)數(shù)據(jù)，按設(shè)計要求執(zhí)行。4. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。管道系統(tǒng)吹掃記錄項目名稱項目編號施工地點吹掃方式序號起止位置長度(m)管道規(guī)格吹掃壓力（MPa）吹掃介質(zhì)白板檢查時間白板檢查結(jié)果備注示意圖：結(jié)論:施工單位監(jiān)理單位年 月 日年

43、月 日管道系統(tǒng)吹掃記錄用表說明1. 燃氣管道安裝完畢后，強度實驗前應(yīng)按要求分段進行吹掃，并進行記錄。2. 聚乙烯管道和公稱直徑小于100mm或長度小于100m的鋼質(zhì)管道，可采用氣體吹掃；公稱直徑大于或等100m的鋼質(zhì)管道，宜采用清管球進行清掃。3. 每次吹掃管道的長度不宜超過500m；當管道長度超過500m時，宜分段吹掃。當管道長度在200m以上，且無其它管段或儲氣容器可利用時，應(yīng)在適當部位安裝吹掃閥，采取分段儲氣，輪換吹掃；當管道長度不足200m，可利用管段自身儲氣放散的方式吹掃，打壓點與放散點應(yīng)分別設(shè)在管道的兩端。4. 過程記錄填寫采取的安全措施、吹掃壓力、吹掃氣體流速及采取自身儲氣放散方

44、式時的吹掃次數(shù)等。5. 吹掃壓力不得大于管道的設(shè)計壓力，且不應(yīng)大于0.3MPa,吹掃氣體流速不宜小于20m/s。6. 吹掃檢驗方法是當日測排氣無煙塵時，在排氣口處設(shè)置白布或白漆木靶板，5min靶上無雜物為合格。吹掃不合格的也應(yīng)進行記錄。7. 填寫時間 ，以當天實際發(fā)生日期為準。室外燃氣管道強度試驗記錄項目名稱項目編號施工地點試驗介質(zhì)設(shè)計壓力試驗壓力壓力表種類及編號壓力表量程及精度等級壓力表有效期序號試壓范圍管道規(guī)格及長度時間壓力表讀數(shù)（MPa）環(huán)境溫度（C）大氣壓力（KPa）壓降P起始數(shù)據(jù)終止數(shù)據(jù)起始數(shù)據(jù)終止數(shù)據(jù)起始數(shù)據(jù)終止數(shù)據(jù)起始數(shù)據(jù)終止數(shù)據(jù)起始數(shù)據(jù)終止數(shù)據(jù)施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月

45、日年 月 日室外管道強度試驗記錄用表說明1. 管道的強度試驗應(yīng)分段進行，分段最大長度宜為：當設(shè)計壓力PN0.4MPa時，試驗管段最大長度L1000m；2. 管道試驗用壓力計及溫度記錄儀表不應(yīng)少于兩塊，并應(yīng)分別安裝在試驗管道的兩端。試驗用壓力計的量程應(yīng)為試驗壓力的1.52倍，其精度不應(yīng)低于1.5級。3. 進行強度試驗時，壓力應(yīng)逐步緩升，首先升至試驗壓力的50%，應(yīng)進行初檢，如無泄露、異常，繼續(xù)升壓至試驗壓力，然后宜穩(wěn)壓1h后，觀察壓力計不應(yīng)小于30min，無壓力降為合格。4. 填寫年、月、日 ，以當天實際發(fā)生日期為準5. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ33-2005)室外燃氣管

46、道嚴密性試驗記錄項目名稱項目編號管道規(guī)格施工地點管道材質(zhì)設(shè)計壓力試驗介質(zhì)壓力表量程及精度等級壓力表有效期試驗壓力試驗范圍管段長度序號時間壓力計讀數(shù)（Mpa）大氣壓力（KPa）環(huán)境溫度（C）序號時間壓力計讀數(shù)（Mpa）大氣壓力（KPa）環(huán)境溫度（C）壓力計讀數(shù)修正P= （H1+B1）-（H2+B2）*（273+t1)/(273+t2)133Pa結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日年 月 日室外管道嚴密性試驗記錄用表說明1. 嚴密性試驗應(yīng)在強度試驗合格、管線回填后進行。2. 試驗用的壓力計應(yīng)在校驗有效期內(nèi)，其量程應(yīng)為試驗壓力的1.52倍，其精度等級、最小分格值計表盤直徑應(yīng)滿足：量程（01.0

47、MPa），精度等級0.4，最小表盤直徑150mm，最小分格0.005MPa。3. 嚴密性試驗介質(zhì)宜采用壓縮空氣，試驗壓力應(yīng)滿足下列要求：設(shè)計壓力小于5kPa時，試驗壓力應(yīng)為20kPa；設(shè)計壓力大于或等于5kPa時，試驗壓力應(yīng)為設(shè)計壓力的1.15倍，且不得小于0.1MPa.4. 嚴密性試驗穩(wěn)壓的持續(xù)時間應(yīng)為24h，每小時記錄不應(yīng)少于1次，試驗過程記錄數(shù)據(jù)的時間可長于24h，試驗計算時間段則取其中24h的數(shù)據(jù)，當修正壓力降小于133Pa為合格。5. 所有未參加嚴密性試驗的設(shè)備、儀表、管件，應(yīng)在嚴密性試驗合格后進行復(fù)位，然后按設(shè)計壓力對系統(tǒng)升壓，應(yīng)采取發(fā)泡劑檢查設(shè)備、儀表、管件及其與管道的連接處，不

48、漏為合格。6. 如采用電子記錄儀，以電子記錄儀打印表單為準，壓力記錄表可不填寫。7. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。 8. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范(CJJ33-2005)室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄項目名稱項目編號設(shè)計壓力穩(wěn)壓時間試驗日期試驗介質(zhì)壓力表種類壓力表量程及精度等級試驗部位試驗時間試驗壓力實驗結(jié)果結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄用表說明1. 試驗介質(zhì)宜采用空氣，嚴禁用水。2. 試驗用壓力表應(yīng)在檢驗的有效期內(nèi)，其量程應(yīng)為被測最大壓力的1.52倍，彈簧壓力表精度應(yīng)為0.4級。3. 試驗時發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)進行記錄，在試驗壓力降至大氣壓時進行修補

49、，修補后進行復(fù)試4. 強度試驗范圍應(yīng)符合下列規(guī)定：居民用戶為引入管閥門至燃氣計量表進口閥門（含閥門）之間的管道；工業(yè)企業(yè)和商業(yè)用戶為引入管閥門至燃具接入管閥門（含閥門）之間的管道。5. 試驗壓力應(yīng)符合下列規(guī)定：設(shè)計壓力小于10kPa時，試驗壓力為0.1MPa；設(shè)計壓力大于或等于10kPa時，試驗壓力為設(shè)計壓力的1.5倍，且不小于0.1MPa。6. 設(shè)計壓力小于10kPa的燃氣管道進行強度試驗時可用發(fā)泡劑涂抹所有接頭，不漏氣為合格。設(shè)計壓力大于或等于10kPa的燃氣管道進行強度試驗時，應(yīng)穩(wěn)壓0.5h，用發(fā)泡劑涂抹所有接頭，不漏氣為合格；或穩(wěn)壓1h，觀察壓力表，無壓力降為合格。7. 如采用電子記錄

50、儀，以電子記錄儀打印表單為準，壓力記錄表可不填寫。8. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。9. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣室內(nèi)工程施工及驗收規(guī)范 (CJJ 9420036.2.4)室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄項目名稱項目編號設(shè)計壓力穩(wěn)壓時間試驗日期試驗介質(zhì)壓力表種類壓力表量程及精度等級試驗部位試驗時間試驗壓力實驗結(jié)果結(jié)論：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄用表說明1. 室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗為調(diào)壓箱（柜）出口至戶內(nèi)燃氣表前閥之間的管道，低壓管道試驗壓力不應(yīng)小于5kPa，試驗期間，居民用戶試驗15min，商業(yè)和工業(yè)用戶試驗30min，觀察壓力表，無壓降為合格（試驗壓力、時間以設(shè)計圖

51、紙為準，設(shè)計圖紙未規(guī)定依規(guī)范CJJ33-2005及CJJ94-2009執(zhí)行）。2. 為了記錄數(shù)據(jù)直觀、填寫方便，壓力表的各項參數(shù)及其測量值按照實際選擇，如“U”型水銀壓力計或“U”型水壓力計。3. 填寫時間，以實際發(fā)生日期為準。4. 參考標準：城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范（CJJ33-2005）城鎮(zhèn)燃氣室內(nèi)工程施工及驗收規(guī)范（CJJ 94-2009）6.3犧牲陽極電參數(shù)測試記錄項目名稱項目編號陽極組編號陽極埋設(shè)位置描述管道開路電位（V）管道保護電位（V）陽極開路電位（V）陽極組輸出電流（mA）陽極接地電阻（）陽極埋設(shè)處土壤電阻（m）結(jié)論施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日犧牲陽極電參數(shù)測試記

52、錄用表說明1. 犧牲陽極安裝完成后，由施工單位現(xiàn)場對管道開路電位（管對地電位差）、管道保護電位（陽極對管電位差）、陽極開路電位（陽極對地電位差）、陽極組輸出電流、保護電位（V）等參數(shù)進行測量，并將測量的結(jié)果詳細記錄，每一組犧牲陽極安裝完成后均需進行測量，同一工程，犧牲陽極安裝位置不同，其參數(shù)不同，因此必須實際測量，真實反映現(xiàn)場。每次安裝完成后，施工單位填寫后都必須報監(jiān)理審核、確認。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。3. 參考標準：埋地鋼質(zhì)管道陰極保護參數(shù)測試法（GB/T 21246-2007）埋地鋼質(zhì)管道陰極保護技術(shù)規(guī)范（GB/T21448-2008）城鎮(zhèn)燃氣埋地鋼質(zhì)管道腐蝕控制技術(shù)規(guī)程

53、（CJJ95-2003）犧牲陽極埋設(shè)檢查記錄項目名稱項目編號陽極組編號陽極埋設(shè)位置描述犧牲陽極陽極埋深（m）填包料重量（Kg）各接點質(zhì)量及絕緣情況結(jié)論型號數(shù)量施工說明及簡圖：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日犧牲陽極埋設(shè)檢查記錄用表說明1. 犧牲陽極埋設(shè)記錄由施工單位現(xiàn)場施工時進行填寫，每安裝一組犧牲陽極，做一次記錄，需注明犧牲陽極的規(guī)格數(shù)量及埋設(shè)深度，經(jīng)施工整理后報監(jiān)理審核，確認。2. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。3. 參考標準：埋地鋼質(zhì)管道陰極保護技術(shù)規(guī)范（GB/T 21448-2008）測試樁安裝記錄項目名稱項目編號測試電纜情況電纜型號電纜長度（m）焊點處理焊點防腐焊接形式焊接時

54、間測試樁安裝樁號埋深（m）測試頭固定安裝時間參比電極安裝規(guī)格、型號組合形式位置埋深（m）安裝時間工程內(nèi)容：監(jiān)理檢查意見：施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日測試樁安裝記錄用表說明1. 測試樁用于測試陰極保護參數(shù)的裝置，參比電極具有穩(wěn)定可再現(xiàn)電位的電極，作為電極電位測量的參考基準。安裝需依據(jù)設(shè)計要求，可根據(jù)現(xiàn)場實際情況調(diào)整測試樁位置（前后50m范圍內(nèi)），以方便測試，便于管理為原則，盡量安裝在綠化帶等不易遭受破壞的位置，埋設(shè)要牢靠穩(wěn)定，樁要豎直。參比電極埋設(shè)在測試樁旁邊，應(yīng)盡量靠近管道。在施工前，施工單位應(yīng)提前通知監(jiān)理（建設(shè)單位）現(xiàn)場見證，安裝記錄經(jīng)施工單位整理后由監(jiān)理審核、確認。2. 填寫時間，

55、以當天實際發(fā)生日期為準。3. 參考標準：埋地鋼質(zhì)管道陰極保護技術(shù)規(guī)范（GB/T 21448-2008）竣工報告項目名稱項目編號開工日期竣工日期施工單位竣工工程內(nèi)容存在問題評定結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日竣工報告用表說明1. 工程竣工報告是證明完成施工合同的重要記錄，是施工單位在其項目部自檢全部完成后由項目部填寫的報告。項目部所在施工單位（具有法人資格）收到申請報告后，組織技術(shù)、質(zhì)量等部門對工程的實物、資料進行初驗，合格后該施工單位法人公章或工程專用章后報建設(shè)單位或監(jiān)理單位申請竣工驗收。2. 竣工日期指施工單位完成單位工程自檢合格的時間，經(jīng)監(jiān)理或建設(shè)單位認

56、可后有效。3. 工程內(nèi)容中應(yīng)詳細填寫管道材質(zhì)、規(guī)格、長度等。當竣工內(nèi)容與原合同約定、設(shè)計文件和開工報告等有出入時，應(yīng)加以說明。4. 總監(jiān)理工程組織項目監(jiān)理部人員與總承包單位根據(jù)現(xiàn)行有關(guān)法律、法規(guī)、工程建設(shè)標準、設(shè)計文件及施工合同，共同對工程進行檢查驗收。對存在的問題要求整改，合格后由總監(jiān)理工程師審批工程竣工報告。5. 竣工驗收由甲方統(tǒng)一組織，設(shè)計、監(jiān)理、施工單位、政府監(jiān)管部門參與。 6. 以實際驗收時的驗收量為準進行填寫。7. 填寫時間 ，以當天實際發(fā)生日期為準。竣工驗收單項目名稱項目編號設(shè)計圖號建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位開工日期竣工日期驗收日期工程概況驗收意見設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位建

57、設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日交工設(shè)備及材料一覽表項目名稱項目部編號序號名稱規(guī)格型號數(shù)量備注施工單位監(jiān)理單位年 月 日年 月 日交工設(shè)備及材料一覽表用表說明1. 本表在工程完工后，由施工單位材料員將工程所用的設(shè)備、材料（主材和輔材）進行統(tǒng)計，并注明材料、設(shè)備的型號規(guī)格、數(shù)量及生產(chǎn)廠家等相關(guān)文件，統(tǒng)計整理完成后，先由施工單位技術(shù)負責人進行審核、簽字，確認無誤后再提交監(jiān)理單位進行審核，經(jīng)審核無誤后，再予以簽字確認。2. 如竣工圖已中以有此表，可不用此表。3. 填寫時間，以當天實際發(fā)生日期為準。施工組織設(shè)計（方案）報審表項目名稱： 項目編號：致

58、： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予審查。附：施工組織設(shè)計（方案）施工單位（章）: 項目經(jīng)理: 日期: 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師: 日期: 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師: 日期: 工程材料、構(gòu)配件及設(shè)備報審表項目名稱： 項目編號：致： （監(jiān)理單位）我方于 年 月 日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于以下部位： 請予以審核。附件：1、工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備檢查記錄 2、質(zhì)量證明文件施工單位（章）： 項目經(jīng)理: 日期: 審查意見：

59、 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 工程開工報審表項目名稱： 項目編號：致： （監(jiān)理單位）我方承擔的 ，已完成了開工前各項工作，具備了開工條件特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附件： 施工單位(章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 工序質(zhì)量報驗單項目名稱： 項目編號致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 1設(shè)備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內(nèi)安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球

60、、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12子分部/分項/檢驗批名稱： 部位： 驗收時間： 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄：1、收到施工相應(yīng)自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、檢查人: 日 期: 監(jiān)理審查意見：可進行后續(xù)施工。核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 工程竣工報驗單項目名稱： 項目編號： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 ，經(jīng)自檢合格，請予檢查和驗收。附件：施工單位(章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標準；3、符合/不符合設(shè)計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期：