1、一、基本作業施工安全檢查表 表1施工安全管理檢查表項目（工程）名稱建設單位項目負責人勘察設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位 項目負責人序號檢查項目檢查情況1安全管理組織機構2安全資源配置3安全管理制度4安全管理目標5安全教育培訓6專項施工方案7安全技術交底8應急預案檢查單位：被檢查單位：負責人：（簽名）負責人：（簽名）日 期： 年 月 日日 期： 年 月 日 表2 施工安全技術檢查表項目（工程）名稱施工單位項目負責人序號主要檢查內容及要求檢查情況1設計文件設計文件齊全設計文件現場核對2安全技術標準安全標準齊全、有效3實施性施工組織設計包含相應的安全技術措施編制、審批程序符合要求4專

2、項施工方案高坡、陡坡土石方開挖工程，模板工程，起重吊裝和鋼結構安裝工程，腳手架工程，拆除、爆破工程，高空作業，營業線施工，聯調聯試等編制專項施工方案編制、審批程序符合要求5作業指導書包含相應的安全操作要求編制、審批程序符合要求6安全技術交底編制各級施工安全技術交底文件并按規定交底交底記錄簽認齊全7施工日志施工安全情況記載真實完整8機械設備制定操作規程和維修保養計劃設備檢驗、鑒定記錄建立管理臺帳9施工安全協議簽訂相關施工安全協議10安全生產培訓按規定對管理人員和作業人員進行培訓、考核并有記錄特種作業人員持證上崗11安全檢查制定安全檢查計劃檢查、整改記錄齊全12大型臨時工程編制設計、施工方案檢查驗

3、收檢查單位：被檢查單位：負責人：（簽名）負責人：（簽名）日 期： 年 月 日日 期： 年 月 日 表 3職業病防治安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1工作環境和作業條件2勞動安全衛生管理制度3定期健康檢查3.1.24生產、生活和辦公區域的防病措施5職業衛生培訓6崗前、崗間和離崗時的職業健康檢查7警示標志、警示說明8公布規章制度、操作規程、應急救援措施、職業危害因素監測結果9作業場所的職業衛生要求10職業危害作業的管理措施檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 4傳染病、流行病防治安全檢查表項目（工程）名

4、稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1工作環境和作業條件2生產、生活和辦公區域的防病措施3.1.33開工前的衛生調查及防疫措施4定期體檢、疫苗接種3.3.25預防傳染病衛生教育、滅蚊、滅蟲、滅鼠3.3.36預防傳染病、流行病的措施7飲用水檢驗8生產、生活、辦公場所的清掃3.3.69炊管人員的健康證10傳染病患者的隔離、診治11對患者工作場所及物品的滅菌處理12處理疫情人員的消毒處理13傳染病、流行病爆發時切斷傳播途徑的緊急措施14疫情報告15食堂衛生檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 5 施工用電安全檢查表項目（工程）名稱施

5、工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1三相五線制電壓系統2施工用電的三級配電系統3施工用電接零保護系統4施工用電的二級保護系統510kV及以上高壓電力系統6施工用電的專項施工組織設計及用電安全方案7用電安全技術檔案8施工電源及配電裝置專人負責制9培訓和技術交底10保護零線及接地電阻11電氣設備的零線連接及絕緣電阻12自備發電機的安全用電13短路和過載保護14用電設施的驗收15電氣設備或線路發生火情時的處理16發生人身觸電事故的處理17電氣裝置跳閘時的處理18施工現場電源線的要求19防雷裝置的設置20避雷裝置的試驗及雷電后的檢查檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年

6、月 日 日 期： 年 月 日 表 6 配電線路安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況 1施工用電架空線路2電桿埋設3架空線路下的要求4架空線路的安全距離5電纜線路的防護6架空電纜與地面的距離7重復接地及接地電阻值8垂直孔洞內電纜線路的固定9架空線路的接頭設置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 7配電室、配電箱及開關箱安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1配電室的要求2配電柜的要求4.3.23總配電箱的設置位置4.3.34動力與照明線路同箱時的設置4.3.45配電箱、開關箱材料

7、4.3.56配電箱、開關箱的設置位置4.3.67端子板、隔離開關及漏電保護器的設置4.3.78電源開關的選擇4.3.89配電箱、開關箱的標記4.3.910對配電箱、開關箱斷電維修011一機一開關的要求112漏電保護器的要求2檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 8 照明安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1施工現場照度要求2一般場所施工照明供電電壓3行燈施工照明供電電壓4高溫、狹窄、隧道施工照明供電電壓5潮濕和一觸及明線場所施工照明供電電壓6特別潮濕、導電良好的地面、鍋爐或金屬容器內施工照明所供電電壓7

8、照明器具選擇8碘鎢燈的使用4.4.39夜間的警戒照明設置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 9辦公生活區防火安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況 1施工消防管理制度、2防火安全責任制3動火審批制度4易燃易爆品管理辦法5火災應急預案及演練6防火責任區劃分及滅火器材配備7滅火器材的養護8發生火災時的處理9房屋的結構及建材的防火性能10裝修、裝飾材料的選擇11電取暖設備的管理12火爐取暖的管理13消防通道的設置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日

9、表10 生產、輔助生產區防火安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況 1施工消防管理制度、2防火安全責任制3動火審批制度4易燃易爆品管理辦法5.1.15火災應急預案及演練6防火責任區劃分及滅火器材配備7滅火器材的養護8發生火災時的處理9禁火區設置及警示標志10滅火器材的設置及維護11易燃易爆場所的禁火標志及防滅火器材12機械設備的防滅火器材13焊、割作業防火14焊、割作業與易燃操作的禁忌15焊、割作業結束離場時的防火處理16噴漆、涂漆場所的通風17電氣設備及電線路的檢查18易燃、易爆環境中電氣設備的選擇19野外動火20熬制作業防火檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收

10、人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 11材料儲存安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1易于滑滾材料的存放2石料、磚塊的存放3袋裝材料的人工存放4鋼材的存放5壓縮氣瓶的存放6鐵路封閉區域存放材料7營業線施工線路外側存放材料8靠近線路存放材料9站臺、風雨棚等處存放材料檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表12 材料裝卸與運輸安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1裝卸、搬運作業場地及跳板2作業前的安全交底3易燃易爆品裝卸、搬運4大型構件裝卸的專項安全技術措施

11、5大型構件吊裝作業6大型構件吊車裝卸7大型構件裝車8輕型小車運輸材料9大型構件和重型機械設備的運輸10軌道平車運輸大型構件的線路11軌道平車運輸長鋼軌12軌道平車的轉向、制動裝置13軌道平車運輸大型構件押運及溜放14平板拖車運輸大型構件路況的檢查加固15簡支梁平板拖車運輸時的速度及加固措施16平板拖車運輸大型構件駕駛人員配置17平板拖車運輸大型構件險要地段的處理18平板拖車運輸大型構件特殊路面的處理19水上運輸大型構件的航運要求20水上運輸大型構件的裝載21水上運輸大型構件拖輪牽引22大型預制構件水中運輸23拖輪運輸大型構件時牽引索的檢查、維護檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名

12、） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表13化學物品安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1接觸危險化學品人員的培訓2應急預案及應急救援設備3危險化學品庫房及作業場所的安全設施4危險化學品庫房管理及個人防護用品7.1.45危險化學品的貯存標志6危險化學品的貯存7危險化學品貯存區域禁煙、禁火8危險化學品存量及貯存規定9危險化學品入庫后的管理10危險化學品出、入庫制度11劇毒化學品流向的管理7.1.712劇毒化學品及構成重大危險源的化學品的管理13危險化學品的搬、運14裝卸腐蝕性物品的防護15處置危險物品時的工具116倉庫的消防設施及消防員17處置廢棄危險化學品

13、檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 14 爆破器材安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1爆破資質證書2管理制度、崗位職責、應急預案、防范措施3人員陪訓、持證上崗4爆破器材運輸5爆破器材裝卸6爆破器材儲存7小型爆破器材庫最大儲存量8爆破器材的領取9爆破前自然條件、環境狀況調查10爆破器材的使用跟蹤制度11爆破作業警戒區管理12填塞作業13啞炮及其他險情的處理7.2.8 14爆炸物品的清點、退庫檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 15施工機

14、械使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1施工機械的管理制度、操作規程及技術檔案8.1.12人員培訓及持證上崗3安全交底、操作人員熟悉環境4操作人員不得擅自離崗5機械保養6機械交接班制度7勞動防護用品的使用8大型專用設備的操作技術規程9報警、信號裝置10機械運轉不正常時的處置11新機、大修、技術改造后的使用12現場機械作業條件13作業前現場設置物的調查8.1.1414營業線附近作業鐵路設備的防護14架空線路的安全距離15機械停放場所的要求16作業區的防護設施及警示標志17“三廢”處理裝置及安全防護設施檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期：

15、年 月 日 日 期： 年 月 日 表16動力與電氣裝置安全檢查表項目（工程）名稱施工地點項目檢查內容對應條文號檢查情況1動力與電氣裝置安裝2動力與電氣裝置使用環境3動力與電氣裝置使用4內燃機使用5發電機使用6電動機使用7空氣壓縮機使用檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表17土石方機械使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1機械作業前檢查2機械保養檢修時狀態3挖掘機使用4裝載機使用5推土機使用6平地機使用7壓路機使用檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年

16、 月 日 表18 樁工與水工械使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點編號檢查內容對應條文號檢查情況1樁工機械的使用2惡劣天氣時樁工機械的處置8.4.13離心水泵的使用4潛水泵的使用5深井泵的使用6泥漿泵的使用檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表19混凝土機械使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況 1混凝土攪拌機械使用2混凝土攪拌運輸車使用3混凝土輸送泵的安放4混凝土輸送泵管道的敷設5混凝土泵車使用檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表20起

17、重械使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1監督檢驗機構的驗收檢查合格報告2檢驗檢測機構的監督檢驗合格報告3安裝拆卸單位的資質4起重機械的定期檢驗5重新檢驗的情況6性能檢查7安全防護裝置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 21 鍋爐使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1鍋爐定期檢驗報告2鍋爐管理登記手續3安全教育培訓、人員持證上崗4管理制度、安全操作規程5運行記錄和交接班制度6鍋爐的安裝、改造、維修7鍋爐的檢驗8水質檢驗9安全附件校驗維護10鍋爐的保護與連鎖裝置11突

18、然停電時鍋爐的使用12蒸汽鍋爐13熱水鍋爐14鍋爐檢修15鍋爐房檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 22 壓力容器使用安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1壓力容器定期檢驗報告2壓力容器管理登記手續3安全教育培訓、人員持證上崗4管理制度、安全操作規程5運行記錄和交接班制度6壓力容器的安裝、改造、維修7壓力容器的檢驗8水質檢驗9安全附件校驗維護10壓力容器使用11氣瓶的使用檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 23 模板、支（拱）架施工作業

19、安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1危險因素辨識2專項施工方案、安全技術交底3地基4強度、剛度、穩定性5安全系數6登高要求7檢查和維護8模板安裝9支（拱）架搭設10拆除支架時混凝土強度要求11模板、支（拱）架拆除警戒區設置12模板、支（拱）架拆除方案13模板、支（拱）架拆除作業檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 24 鋼筋施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1危險源辨識2電焊工持證上崗3勞動防護用品4鋼筋調直作業5斷料作業6鋼筋彎曲作業7鋼筋焊接防火8鋼筋焊接用電

20、9閃光焊10電弧焊11人力運輸鋼筋12吊運鋼筋骨架13鋼筋綁扎檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 25 混凝土施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1危險源辨識2混凝土攪拌機械的安裝調試3攪拌機械作業的防護4攪拌倉的清理維修5攪拌機械移動或運輸6混凝土攪拌運輸車的使用7混凝土輸送泵的安放8混凝土輸送泵管道敷設9混凝土泵車就位10混凝土泵車布料桿使用11施工用電12防護用品13振搗器使用14模板、支（拱）架、鋼筋骨架檢查15灑水養護檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年

21、 月 日 日 期： 年 月 日 表 26 預應力施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1危險源辨識2預應張拉懸空作業3張拉時混凝土的強度、彈性模量4預應力筋、錨具、夾具和連接器5張拉區警示標志6張拉區防護擋板7張拉作業人員站位8千斤頂張拉噸位9預應力筋、錨具和千斤頂應位于同一軸線上10預應力張拉控制應力和張拉程序11張拉機具異常時的處理12注漿作業檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表27 砌體工程施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1危險源的辨識2勞動防護3基礎

22、開挖4營業線附近作業5高處、高邊坡作業防護6擋護工程砌筑 7人力運輸石料8不得將手、腳伸入石縫中或石塊底部9坡面砌筑作業 檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表28起重吊裝施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1安全專項施工方案2人員培訓及持證上崗3機械調試及檢修4鋼絲繩及鋼絲繩夾具使用5吊鉤使用6作業前機械、設備檢查7強風天氣8細長多根物件吊裝9起重指揮10突然斷電時的處理11電動起重機械維護保養 12軌道上工作的起重機械結束作業時的鎖定11.3.913空中停機時重物的處理14鋼絲繩的剩余量15非

23、標起重設備16外電架空線路旁作業17電氣化鐵路上作業檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 29 高處作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1安全技術措施、專項施工方案12.1.12作業人員體檢12.1.23培訓、交底、持證上崗4安全防護用品、防護設施使用前檢查5安全帶的使用6專用梯道12.1.67物料、機具、工具放置8避雷設施9惡劣氣候作業10雨雪天氣作業11臨時拆除或變動安全防護設施12防護設施搭設與拆除13立體交叉作業時的防護14通道的防護15跨越公路、鐵路行車線、居民區、架空電線路施工的防護12

24、.1.14檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 30 臨邊作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1臨邊作業防護欄桿設置部位2洞口、道路邊基坑的防護3欄桿的規格及連接4防護欄桿搭設5防護欄桿立柱檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 31 懸空作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1懸空作業設施的安全技術檢算2懸空作業設施的驗收3懸空作業人員的站位4佩戴使用勞動防護用品檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：

25、（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 32 操作平臺安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1移動式操作平臺強度、剛度穩定性要求 2移動式操作平臺防護欄桿設置3移動操作平臺要求4懸挑及懸掛式鋼平臺支撐點與拉結點設置5懸挑及懸掛式鋼平臺安裝6懸挑及懸掛式鋼平臺日常檢查檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 33 腳手架施工作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1安全技術措施、專項施工方案及安全技術交底2地基要求3強度、剛度、穩定性要求4腳手架桿件的材質要求5腳手

26、架綁扎材料及配件6腳手扳的要求7腳手架桿距要求 8剪刀撐設置9鋼管腳手架橫向斜撐設置10門式鋼管腳手架的構造要求11碗扣式腳手架的構造要求12腳手板的設置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 34 人工拆除作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1圖紙和資料2專項施工方案和應急預案3管線的切斷和遷移4設置圍擋及警示標志5固體廢棄物處置6不明物體處置7人工拆除施工順序8作業人員的站位9拆除構件的卸放10作業人員的分布檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年

27、月 日 表 35 機械拆除作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1圖紙和資料2專項施工方案和應急預案3管線的切斷和遷移4設置圍擋及警示標志5固體廢棄物處置6不明物體處置7機械拆除施工順序8機械和作業人員的站位檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 36 爆破拆除作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1圖紙和資料2爆破安全技術措施3爆破專項施工方案4爆破施工企業資質5持證上崗6管線的切斷和遷移7設置圍擋及警示標志8固體廢棄物處置9不明物體處置10爆破器材的購買、運輸、儲存、使

28、用11爆破拆除作業的警戒、信號、爆后檢查、處理12營業線附近爆破作業13兩個以上單位同時作業的安全要求14二次爆破的作業檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 37 靜力破碎作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1圖紙和資料2專項施工方案和應急預案3管線的切斷和遷移4設置圍擋及警示標志5固體廢棄物處置6不明物體處置7作業人員的防護8破碎劑的存放9相鄰的兩孔之間，嚴禁鉆孔與注入破碎劑同步進行施工10異常情況的處理檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月

29、日 表 38 生產性粉塵場所作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作規程4安全技術交底5作業場所的安全防護設施6作業人員的防護用品7設置報警裝置、沖洗設備8防護設施、防護用品檢查維護9健康體檢記錄10限制粉塵產生擴散的措施11通風除塵設備12粉塵濃度檢測13風鉆挖掘地面或清掃施工現場作業14拆除作業、運裝散料防塵措施15車輛、設備和物料的塵埃處理16車輛清洗、排水、泥漿沉淀設施檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 39 生產性毒物場所作業安全檢查表項

30、目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作規程4安全技術交底5作業場所的安全防護設施6作業人員的防護用品7設置報警裝置，配置現場急救用品、沖洗設備、應急撤離通道和必要的泄險區。8防護設施、防護用品檢查維護9健康體檢記錄10警戒和警示標志等11通風裝置12防護用品13嚴禁在作業場所飲食、吸煙檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 40 噪聲場所作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作規程4安

31、全技術交底5健康體檢記錄6作業場所的噪聲防護設施7防護設施設置、維護8高噪聲設備保養維護9防護用品使用10噪聲限值及作業時間檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 41 輻射場所作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作規程4安全技術交底5作業場所的安全防護設施6作業人員的防護用品7設置報警裝置，配置現場急救用品、應急撤離通道和必要的泄險區。8防護設施、防護用品檢查維護9健康體檢記錄10紫外線輻射的防護11放射線輻射的防護檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名

32、） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 42 高溫環境作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作規程4安全技術交底5作業場所的安全防護設施6作業人員的防護用品7防護設施、防護用品檢查維護8健康體檢記錄9作業時間及降溫措施10高溫設備防護11防暑降溫措施檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 43 瓦斯環境作業安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1職業危害防治實施方案2應急預案及演練3管理制度、操作

33、規程4安全技術交底5作業場所的安全防護設施6作業人員的防護用品7設置報警裝置，配置現場急救用品、應急撤離通道和必要的泄險區。8防護設施、防護用品檢查維護9持證上崗10機電設備選型及檢查11禁忌物品攜帶與存放檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 44 雨期施工安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1季節性施工方案2應急預案3防洪搶險組織機構4安全教育和培訓5防洪物資準備6防洪設施檢查、加固7臨時房屋、設備、物資的搬遷8施工現場防滑措施9地質災害的預防10避雷裝置、機電設備的檢查11雷雨天作業人員避雷要求檢查

34、方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 45 冬期施工安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1季節性施工方案2應急預案3冬季施工物資準備4安全教育和培訓5在建工程防寒6機具、設備、防護設施的檢修、保養、防寒7防煤氣中毒、防火措施8防滑、防凍措施9儲氣罐、氧氣瓶等的使用10冰面通行檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 46 臺風預防施工安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1季節性施工方案2應急預案3防洪搶險組織機構4防洪物

35、資準備5安全教育和培訓6臺風預報7機具、材料、設備轉移8人員轉移9高大建筑物、危險設備等檢查加固10臺風期間行走、開車要求檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表47 高原施工臨時工程安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1醫療機構2專項施工方案3氣象情況的掌握4臨時工程的選址5臨時工程平整場地6臨時房屋基礎7臨時房屋功能要求檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表48 高原缺氧防治安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1醫

36、療機構2專項施工方案3氣象情況的掌握4人員選擇及高原適應5醫療機械、藥品6人員健康檔案7供氧系統及設施8作息時間及勞動強度檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表49 施工現場布置安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1環境調查及規劃2選址勘察和安全評估3污水、垃圾處理4抑塵措施5區域劃分與隔離6“五牌一圖”設置7現場消防8臨時油庫設置9爆破器材庫管理10有污染的材料、機具設備設置檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表50 臨時建筑安全檢查表項目（

37、工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1環境調查及規劃2選址勘察和安全評估3污水、垃圾處理4抑塵措施5臨時建筑設置6危險性較大場所管理7滿足安全、消防、環保、衛生要求8檢查驗收檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 51 臨時道路和鐵路便線安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1環境調查及規劃2選址勘察和安全評估3抑塵措施4臨時道路、鐵路便線設計5臨時道路、鐵路便線施工6臨時道路、鐵路便線安全警示標志與維護7鐵路道口設置與防護8靠近既有線的防護9靠近高路塹、深基坑的防護與安全警示標志10行人、車輛

38、頻繁的交叉路口安全警示標志11鐵路便線限界及站臺設置12鐵路便線道口警示與防護13鐵路便線行車14大型構件運輸15鐵路便線安全線設置16汛期巡守檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表52 臨時棧橋和臨時碼頭安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1環境調查及規劃2選址勘察和安全評估3臨時棧橋、碼頭設計4臨時棧橋、碼頭施工17.5.25臨時棧橋、碼頭安全警示標志6過橋電纜17.5.4檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表53 過渡工程安全檢查表項目（

39、工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1環境調查及規劃2防洪、防雷及地質災害預防3防塵處理4施工組織設計、施工方案、施工計劃的審查和批準5過渡工程的勘察設計6過渡工程的審查7過度工程的監理8過度工程的施工9行車組織部門和設備管理單位對過渡方案的審查及監督10工程質量、安全監督機構對過度工程的檢查監督11站場改造中的信號過渡工程12戰場停電施工中各部門的配合13臨時引導電話的設置14過渡工程的竣工驗收15過渡工程開通和運行速度的確定16過渡工程的維護檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表54 房屋建筑及其他工程作業安全檢查表

40、項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1主要危險源、危害因素排查2專項施工方案編制、審批3施工現場封閉管理4腳手架搭設及與接觸網隔離 5存放施工用材料、機具6基坑施工7滿堂支架8高空焊接作業9基坑施工10吊裝作業11高處作業12與接觸網距離及防護13無站臺柱雨棚結構變形監測14客服系統安裝15設備用房環保和勞動衛生檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表55 靜態驗收安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1實施方案編制2人員培訓3軌行車輛的使用管理4交叉作業5排水設施的系統性、完整性確認6靜態

41、驗收問題的整改檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表56 聯調聯試安全檢查表項目（工程）名稱施工地點序號檢查內容對應條文號檢查情況1施工組織設計編制內容19.2.12實施方案、安全措施及人員設備配置19.2.23作業人員培訓19.2.34施工機械和工程車管理19.2.45試驗現場管理19.2.56試驗線路條件確認7試驗列車狀態8試驗列車行車管理9線路、道口、車站等的安全防護12道岔管理11臨時回流線設置12測試棚及儀器設備安全管理13測量儀器設備安裝14性能試驗設備安裝15弓網受流性能測量傳感器安裝16“四電”設備管理17停送電管理檢查方： 受檢方：檢查人：（簽名） 接收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日