1、施工測量放線報驗表 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成本工程 北側0+0000+480排水管道溝槽 的施工測量放樣工作，工作清單如下，請予審查和驗收。 附件：測量及放樣資料 詳見設計圖紙 承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 工程或部位名稱放樣內容備注北側0+0000+480污水管溝槽管溝槽專業監理工程師審核意見： 查驗合格 糾正差錯后合格 糾正錯差后再報項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 工程定位測量記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網委托單位圖紙編號施測日期平面坐標依據已知平面絕對坐標點復測日期高程依據就近主路路邊上使用儀器JGJ2經偉儀、直

2、尺允許誤差依據工程測量規范GB50026-93第7.3.5條：邊長相對誤差1/5000，測角中誤差20儀器校驗日期按照施工圖紙5/15以及相關工程測量規范進行放線復測結果：復測結果符合工程測量規范GB50026-93及施工測量方案要求簽字欄建設（監理）單位施工（測量）單位施工（測量）單位施工（測量）單位施工（測量）單位專業技術負責人測量負責人復測人施測人頂管工程接收井、工作井報驗申請表工程名稱: 彭澤縣得勝路污水管網工程 編號:致: (監理單位) 我單位已完成了 WS7-1、WS7、WS6、WS5、WS4檢查井工作坑開挖工作,并按有關規范、驗評標準進行了自檢，質量等級為合格。現報上該工程報驗申

3、請表，請予以審查和驗收 附件: 1、預檢工程驗收記錄 2、隱蔽工程檢查記錄 3、工作坑開挖（驗收批）質量驗收記錄表 承包單位(章) 項目經理 日 期 年 月 日 審查意見:項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表一式三份, 建設單位、監理單位、承包單位各一份. 基坑開挖報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 WS7-1、WS7、WS6、WS5、WS4 基坑開挖 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、基坑開挖驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師

4、： 日 期： 基坑開挖驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱土方工程分項工程名稱基坑開挖驗收批名稱、部位WS7-1、WS7、WS6、WS5、WS4工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長王凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第4.7.2條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1基底開挖外觀符合規范要求見附表規范規定或外觀檢查2地基承載力符合設計要求檢驗槽記錄或承載力檢查報告3基坑邊坡圍護結構等符合規范

5、要求見附表規范規定或外觀檢查45678一 般 項 目1平面位置50見附表55100.02高程+20見附表88100.03平面尺寸不小于設計要求見附表88100.04放坡開挖的邊坡坡度不陡于設計要求見附表44100.05多級放坡的平臺寬度+100 -50見附表6基底表面平整度20見附表88100.07891011平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日基 坑 開 挖 附 表驗收批名稱、部位：土方開挖 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況基底無受浸泡或受凍現象，無擾動天然地基，無

6、超挖；基坑邊坡穩定、圍護結構安全可靠，無變形、沉降、位移現象，基底無隆起、沉陷涌水、涌砂現象。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516平面位置50每軸42325293031高程土方+20每2511119131819201817平面尺寸不小于設計要求每座81415181221222420放坡開挖的邊坡坡度不陡于設計要求設計=1：0.50每邊41：0.501：0.511：0.551：0.50多級放坡的平臺寬度+100 -50每級每邊2基底表面平整度20每2512020191918171616 檢驗日期： 年 月 日預檢工程檢

7、查記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程 施工單位預檢項目頂管工作坑預檢部位 WS7-1、WS7、WS6、WS5、WS4檢查井工作坑預檢 內 容1、 工作坑尺寸是否符合設計規定2、 工作坑垂直度是否符合設計規定3、 工作坑水平與中心線的偏差是否符合規定要求4、 工作坑的高程、中線位移是否符合規定要求驗收意見1、工作坑尺寸符合設計規定2、工作坑垂直度符合設計規定3、工作坑水平與中心線的偏差符合規定要求4、工作坑的高程、中線位移符合規定要求處理情況及結論 合格施工項目技術負責人質檢員施工員測量員班組長填表人隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目基坑開挖隱檢范圍

8、WS7-1、WS7、WS6、WS5、WS4隱 檢 檢 查內 情 容 況 及外觀：基底無受浸泡或受凍現象，無擾動天然地基，無超挖；基坑邊坡穩定、圍護結構安全可靠，無變形、沉降、位移現象，基底無隆起、沉陷涌水、涌砂現象。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）平面位置 5 5 100.0 高程 8 8 100.0 平面尺寸 8 8 100.0放坡開挖的邊坡坡度 4 4 100.0基底表面平整度 8 8 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員鋼筋加工（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 刃腳、井壁 鋼筋加工（

9、沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1. 鋼筋加工（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表2. 隱蔽工程檢查驗收記錄 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 鋼筋加工驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋加工（沉井）驗收批名稱、部位刃腳、井壁工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長王凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第6.8.2-1條質量驗收規范的規定施工單位檢查評

10、定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1鋼筋原材料符合規范要求見復檢報告2受力鋼筋彎鉤形式符合規范要求見施工記錄或附表規范規定3縱向受力鋼筋連接形式符合設計要求見附表規范規定或外觀檢查4同一連接區域鋼筋接頭數量符合規范要求見附表規范規定或外觀檢查5鋼筋接頭力學性能符合規范要求見試驗報告678一 般 項 目1受力鋼筋成型長度+5-10見附表121191.72彎起鋼筋彎起點位置+20見附表3彎起鋼筋彎起點高度0 -10見附表4箍筋尺寸+5見附表5678910111213平均合格率（%）91.7施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）

11、單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 加 工 附 表驗收批名稱、部位： 刃腳、井壁 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；鋼筋表面潔凈，無銹皮、油漬等污垢，鋼筋平直，彎曲后無裂紋、鱗落、斷裂等現象。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718受力鋼筋成型長度+5-10每批每一類型抽查1%，且不少于3根1123-1-2-1116-23-6-7253832彎起鋼筋彎起點位置+201彎起點位置0-101箍筋尺寸+52 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收

12、記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目鋼筋加工（沉井）隱檢范圍刃腳、井壁隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；鋼筋表面潔凈，無銹皮、油漬等污垢，鋼筋平直，彎曲后無裂紋、鱗落、斷裂等現象。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋成型長度 12 11 91.7驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 刃腳 鋼筋安裝位置（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 鋼筋安裝位置（沉井）

13、驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 鋼筋安裝位置驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位刃腳工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長王凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第6.8.2條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項

14、目12345678一 般 項 目1受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.05圓環鋼筋同心度+10見附表6 6100.06焊接預埋件（中心線位置）3見附表7焊接預埋件（水平高差）+3見附表8受力鋼筋保護層0 +3見附表66100.0910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 安 裝 位 置 附 表驗收批名稱、部位： 刃腳 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢

15、查情況：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516受力鋼筋間距+10每5m1541-8-63受力鋼筋排距+5每5m1-325454鋼筋彎起點位置20每5m1箍筋橫向鋼筋間距綁扎骨架+20每5m1201214-191810圓環鋼筋同心度+10每3m11089578焊接預埋件中心線位置3每件1水平高差+3每件1受力鋼筋保護層板、墻、拱0+3每5m1021302 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝勝路污水管網

16、工程施工單位隱檢項目鋼筋安裝位置（沉井）隱檢范圍刃腳隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋間距 6 6 100.0受力鋼筋排距 6 6 100.0箍筋、橫向鋼筋間距 6 6 100.0圓環鋼筋同心度 6 6 100.0受力鋼筋保護層 6 6 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員模板安裝（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 刃腳 模板安裝（沉井） 工作，現報上該工程報驗

17、申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 模板安裝（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 模板安裝驗收批質量驗收記工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱模板安裝（沉井）驗收批名稱、部位 刃腳工程數量五座項目經理技術負責人施工班組長專業工長施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第6.8.1條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1模板

18、、支架的承載力和穩定性符合規范規定見施工方案和專項設計2模板安裝外觀檢查符合規范規定見附表規范規定或外觀檢查3模板安裝完成后外觀符合規范規定見附表規范規定或外觀檢查456一 般 項 目1相鄰板差2見附表33100.02表面平整度3見附表33100.03高程+5見附表44100.04垂直度（池壁）5見附表44100.05平面尺寸+10見附表44100.06截面尺寸+3見附表44100.07軸線位移5見附表44100.08中心位置5見附表9止水帶（中心位移）5見附表10止水帶（垂直度）5見附表1112平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收

19、結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日模 板 安 裝 附 表驗收批名稱、部位：刃腳 主要工程量 ：五座規范規或外觀檢查情況：模板及其支架滿足澆筑混凝土時的承載能力、剛度、和穩定性要求，且安裝牢固；各部位模板安裝位置正確、拼縫緊密不漏漿；對拉螺栓、墊塊等安裝牢固；模板清潔、脫模劑涂刷均勻，鋼筋和混凝土接茬處無污漬。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516相鄰板差2每20m1210表面平整度3每20m1320高程+5每10m1-5412垂直度池壁H5m5每10m（每柱）10124平面尺寸L20M+10每池（

20、每倉）458-93截面尺寸池壁、頂板+3每池（每倉）4-3201軸線位移底板5每10m15412中心位置預留洞5每洞1止水帶中心位移5每5m1垂直度5每5m1 檢驗日期： 年 月 日沉井制作報驗申請表 工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 刃腳 沉井制作 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1. 沉井制作驗收批質量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 沉井制作驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱

21、沉井制作驗收批名稱、部位 刃腳工程數量五座項目經理技術負責人施工班組長專業工長施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第7.4.4條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1原材料符合規范規定見合格證及復檢報告2混凝土抗壓強度符合規范規定見實驗報告及評定記錄3混凝土抗滲等級符合規范規定見試驗報告及評定記錄4混凝土抗凍性能符合規范規定見試驗報告及評定記錄5混凝土外觀符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查6沉井制作符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查78一 般 項 目1平面尺寸長度+5%L，

22、且100見附表2平面尺寸寬度+5%B，且50見附表3平面尺寸高度+30見附表4平面尺寸直徑（圓形）0.5%D0,且100見附表22100.05井壁厚度+15見附表33100.06井壁，隔墻垂直度1%H見附表44100.07預埋件中心線位置+10見附表8預留孔（洞）位移+10見附表22100.0910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉 井 制 作 附 表驗收批名稱、部位： 刃腳 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況混凝土外觀無嚴重質量缺陷；沉井制作過程中無變形

23、、開裂現象；項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718平面尺寸長度+0.5%L且100 L=10000每座每邊1點寬度+0.5%B且50B=10001高度+30方形每邊1點圓形4點直徑（圓形）0.5%D0,且100D0=870024446井壁厚度+15每10m延長1點-14-1310井壁、隔墻垂直度1%HH=2950方形每邊1點圓形4點22242520預埋件中心線位置+10每件1預留孔（洞）位移+10每處157 檢驗日期： 年 月 日鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單

24、位完成了 井壁 鋼筋安裝位置（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 鋼筋安裝位置（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 鋼筋安裝位置驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位 井壁工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長王凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第

25、6.8.2條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目12345678一 般 項 目1受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.05圓環鋼筋同心度+10見附表6 6100.06焊接預埋件（中心線位置）3見附表7焊接預埋件（水平高差）+3見附表8受力鋼筋保護層0 +3見附表66100.0910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位

26、項目專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 安 裝 位 置 附 表驗收批名稱、部位： 井壁 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516受力鋼筋間距+10每5m1125-863受力鋼筋排距+5每5m1-325541鋼筋彎起點位置20每5m1箍筋橫向鋼筋間距綁扎骨架+20每5m1-1521420-1918圓環鋼筋同心度+10每3m18-65-4-5-6焊接預埋件中心線位置3每件1水平高差+3每件1受力鋼筋

27、保護層板、墻、拱0+3每5m1012322 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目鋼筋安裝位置（沉井）隱檢范圍井壁隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋間距 6 6 100.0受力鋼筋排距 6 6 100.0箍筋、橫向鋼筋間距 6 6 100.0圓環鋼筋同心度 6 6 100.0受力鋼筋保護層 6 6 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員模板安裝（

28、沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 井壁 模板安裝（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 模板安裝（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 模板安裝驗收批質量驗收記工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱模板安裝（沉井）驗收批名稱、部位 井壁工程數量五座 項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長王凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB5014

29、1-2008，第6.8.1條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1模板、支架的承載力和穩定性符合規范規定見施工方案和專項設計2模板安裝外觀檢查符合規范規定見附表規范規定或外觀檢查3模板安裝完成后外觀符合規范規定見附表規范規定或外觀檢查456一 般 項 目1相鄰板差2見附表33100.02表面平整度3見附表33100.03高程+5見附表44100.04垂直度（池壁）5見附表44100.05平面尺寸+10見附表44100.06截面尺寸+3見附表44100.07軸線位移5見附表44100.08中心位置5見附表22100.09

30、止水帶（中心位移）5見附表10止水帶（垂直度）5見附表11平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日模 板 安 裝 附 表驗收批名稱、部位：井壁 主要工程量 ：五座規范規或外觀檢查情況：模板及其支架滿足澆筑混凝土時的承載能力、剛度、和穩定性要求，且安裝牢固；各部位模板安裝位置正確、拼縫緊密不漏漿；對拉螺栓、墊塊等安裝牢固；模板清潔、脫模劑涂刷均勻，鋼筋和混凝土接茬處無污漬。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數1234567891011121314151

31、6相鄰板差2每20m1120表面平整度3每20m1321高程+5每10m1-5412垂直度池壁H5m5每10m（每柱）13231平面尺寸L20M+10每池（每倉）4-8564截面尺寸池壁、頂板+3每池（每倉）43-12-2軸線位移底板5每10m15412中心位置預留洞5每洞152止水帶中心位移5每5m1垂直度5每5m1 檢驗日期： 年 月 日沉井制作報驗申請表 工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 井壁 沉井制作 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 沉井制作驗收批質量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構

32、： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 沉井制作驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井制作驗收批名稱、部位 井壁工程數量五座 項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第7.4.4條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1原材料符合規范規定見合格證及復檢報告2混凝土抗壓強度符合規范規定見實驗報告及評定記錄3混凝土抗滲等級符合規范規定見試驗報告及評定記錄4

33、混凝土抗凍性能符合規范規定見試驗報告及評定記錄5混凝土外觀符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查6沉井制作符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查78一 般 項 目1平面尺寸長度+5%L，且100見附表2平面尺寸寬度+5%B，且50見附表3平面尺寸高度+30見附表4平面尺寸直徑（圓形）0.5%D0,且100見附表22100.05井壁厚度+15見附表44100.06井壁，隔墻垂直度1%H見附表44100.07預埋件中心線位置+10見附表8預留孔（洞）位移+10見附表22100.0910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理

34、工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉 井 制 作 附 表驗收批名稱、部位： 井壁 主要工程量 ：五座 規范規定或外觀檢查情況混凝土外觀無嚴重質量缺陷；沉井制作過程中無變形、開裂現象；項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718平面尺寸長度+0.5%L且100 L=10000每座每邊1點寬度+0.5%B且50B=10001高度+30方形每邊1點圓形4點直徑（圓形）0.5%D0,且100D0=870024425井壁厚度+15每10m延長1點-1415-13-12井壁、隔墻垂直度1%HH=2950方形每邊1點

35、圓形4點33233533預埋件中心線位置+10每件1預留孔（洞）位移+10每處183 檢驗日期： 年 月 日沉井下沉階段報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 沉井下沉階段 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1.沉井下沉階段驗收批質量驗收記錄及附表2.隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井下沉階段驗收批名稱、部位工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班

36、組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第7.4.5條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1沉井下沉符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查2345678一 般 項 目1沉井四角高差下沉深度的1.5%2.0%且500見附表44100.02頂面中心位移下沉深度的1.5%且300見附表11100.0345678910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）

37、年 月 日（沉井下沉階段）驗收批質量驗收記錄沉 井 下 沉 階 段 附 表驗收批名稱、部位： 主要工程量：五座規范規定或外觀檢查情況沉井下沉過程沉井無變形、傾斜、開裂現象。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718沉井四角高差不大于下沉總深度1.5%2.0%,且500下沉總深度：5907每座取方井四角或圓井相互垂直處59756348頂面中心位移不大于下沉總深度的1.5%，且300下沉總深度：5907153 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目沉井下沉階

38、段隱檢范圍隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：沉井下沉過程沉井無變形、傾斜、開裂現象。檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）沉井四角高差 4 4 100.0頂面中心位置 1 1 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員沉井終沉報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 沉井終沉階段 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1沉井終沉驗收批質量驗收記錄及附表2隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 工程名稱彭澤縣得

39、勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井終沉驗收批名稱、部位工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第7.4.5條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1封底原材料符合規范規定見合格證和復檢報告2封底混凝土強度符合規范規定見試驗報告和評定記錄3封底混凝土抗滲符合規范規定見試驗報告和評定記錄4封底混凝土抗凍符合規范規定見試驗報告和評定記錄5封底前坑底標高符合規范規定見下沉記錄6封底

40、混凝土厚度不小于設計要求見附表11100.07沉井下沉符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查8一 般 項 目1刃腳平面中心位置總深度的1%見附表44100.02任意兩腳的刃腳底面高差該兩角水平距離的1%見附表44100.03刃腳平均高程不大于100見附表11100.045678910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日（沉井終沉）驗收批質量驗收記錄沉 井 終 沉 附 表驗收批名稱、部位： 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況沉井下沉過程沉井無變形、傾斜、開裂現象。

41、沉井結構無線流現象，底板無滲水現象。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718封底混凝土厚度不小于設計要求2下沉到位后，刃腳平面中心位置不大于下沉總深度的1%下沉總深度小于10m時應100，下沉總度5907每座取方形四角或圓井相互垂直處，各1點589810085下沉到位后，沉井四角（圓形為相互垂直兩直徑與周圍的交點）中任意兩腳的刃腳底面高差不小于該兩角間水平距離的1%，且300，兩角間水平距離小于10m時應100水平距離:870069857847刃腳平均高程不大于100，地層為軟土層時可根據使用條件和施工條件確定取

42、方井四角或圓井相互垂直處，共四點取平均值4 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目沉井終沉隱檢范圍隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：沉井下沉過程沉井無變形、傾斜、開裂現象。沉井結構無線流現象，底板無滲水現象。檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）封底混凝土厚度 1 1 100.0刃腳平面中心位置 4 4 100.0任意兩腳的刃腳底面高差 4 4 100.0刃腳平均高程 1 1 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程

43、 編號：致： 我單位完成了 底板、蓋板 鋼筋安裝位置（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、鋼筋安裝位置（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 鋼筋安裝位置驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位 底板、蓋板工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范

44、GB50141-2008，第6.8.2條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目12345678一 般 項 目1受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.05圓環鋼筋同心度+10見附表6 6100.06焊接預埋件（中心線位置）3見附表7焊接預埋件（水平高差）+3見附表8受力鋼筋保護層0 +3見附表66100.0910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位

45、驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 安 裝 位 置 附 表驗收批名稱、部位： 底板、蓋板 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516受力鋼筋間距+10每5m1125-863受力鋼筋排距+5每5m1-325541鋼筋彎起點位置20每5m1箍筋橫向鋼筋間距綁扎骨架+20每5m1-1521420-1918圓環鋼筋同心度+10每3m18-65-4-5-6焊接預埋件中心線位置

46、3每件1水平高差+3每件1受力鋼筋保護層板、墻、拱0+3每5m1012322 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目鋼筋安裝位置（沉井）隱檢范圍 底板、蓋板隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋間距 6 6 100.0受力鋼筋排距 6 6 100.0箍筋、橫向鋼筋間距 6 6 100.0圓環鋼筋同心度 6 6 100.0受力鋼筋保護層 6 6 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位

47、監理單位施工項目技術負責人質檢員沉井制作報驗申請表 工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 底板、蓋板 沉井制作 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 沉井制作驗收批質量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 沉井制作驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井制作驗收批名稱、部位 底板、蓋板工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工

48、與驗收規范GB50141-2008，第7.4.4條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1原材料符合規范規定見合格證及復檢報告2混凝土抗壓強度符合規范規定見實驗報告及評定記錄3混凝土抗滲等級符合規范規定見試驗報告及評定記錄4混凝土抗凍性能符合規范規定見試驗報告及評定記錄5混凝土外觀符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查6沉井制作符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查78一 般 項 目1平面尺寸長度+5%L，且100見附表2平面尺寸寬度+5%B，且50見附表3平面尺寸高度+30見附表4平面尺寸直徑（圓形）0.5%D0,且100

49、見附表22100.05井壁厚度+15見附表33100.06井壁，隔墻垂直度1%H見附表44100.07預埋件中心線位置+10見附表8預留孔（洞）位移+10見附表910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉 井 制 作 附 表驗收批名稱、部位： 底板、蓋板 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況混凝土外觀無嚴重質量缺陷；沉井制作過程中無變形、開裂現象；項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161

50、718平面尺寸長度+0.5%L且100 L=10000每座每邊1點寬度+0.5%B且50B=10001高度+30方形每邊1點圓形4點直徑（圓形）0.5%D0,且100D0=870021425井壁厚度+15每10m延長1點-158井壁、隔墻垂直度1%HH=2950方形每邊1點圓形4點4256預埋件中心線位置+10每件1預留孔（洞）位移+10每處1 檢驗日期： 年 月 日鋼筋加工（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 底板、蓋板 鋼筋加工（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 鋼筋加工（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程

51、檢查驗收記錄 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 鋼筋加工驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋加工（沉井）驗收批名稱、部位 底板、蓋板工程數量底板：1#112根、2#75根；蓋板：1#6根、2#16根、3#130根、4#16根項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第6.8.2-1條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項

52、目規定值或允許偏差1234567主控項目1鋼筋原材料符合規范要求見復檢報告2受力鋼筋彎鉤形式符合規范要求見施工記錄或附表規范規定3縱向受力鋼筋連接形式符合設計要求見附表規范規定或外觀檢查4同一連接區域鋼筋接頭數量符合規范要求見附表規范規定或外觀檢查5鋼筋接頭力學性能符合規范要求見試驗報告678一 般 項 目1受力鋼筋成型長度+5-10見附表1818100.02彎起鋼筋彎起點位置+20見附表3彎起鋼筋彎起點高度0 -10見附表4箍筋尺寸+5見附表5678910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目

53、專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 加 工 附 表驗收批名稱、部位： 底板、蓋板 主要工程量 ：底板：1#112根、2#75根；蓋板：1#6根、2#16根、3#130根、4#16根規范規定或外觀檢查情況鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；受力鋼筋的彎鉤和彎折、箍筋的末端彎鉤形式符合設計規定；縱向受力鋼筋連接形式符合設計要求；接頭位置、同一連接區域接頭面積的百分率符合規范規定。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516171819受力鋼筋成型長度+5-10每批每一類型抽查1%，且不少于3根1底板1#5422#-5-4-6蓋板1#

54、3232#4243#5434#353彎起鋼筋彎起點位置+201彎起點位置0-101箍筋尺寸+52 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目鋼筋加工（沉井） 隱檢范圍 底板、蓋板隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；受力鋼筋的彎鉤和彎折、箍筋的末端彎鉤形式符合設計規定；縱向受力鋼筋連接形式符合設計要求；接頭位置、同一連接區域接頭面積的百分率符合規范規定。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋成型長度 18 18 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人

55、質檢員鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號： 致： 我單位完成了 底板、蓋板 鋼筋安裝位置（沉井） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 鋼筋安裝位置（沉井）驗收批質量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄 承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師； 日 期： 年 月 日 鋼筋安裝位置驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位 底板、蓋板工程數量五座項目經理王浩技術負責人翁惠玲施工

56、班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第6.8.2條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目12345678一 般 項 目1受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.05圓環鋼筋同心度+10見附表6 6100.06焊接預埋件（中心線位置）3見附表7焊接預埋件（水平高差）+3見附表8受力鋼筋保護層0 +3見附表66100.0910111213平均合格率（%）10

57、0.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼 筋 安 裝 位 置 附 表驗收批名稱、部位： 底板、蓋板 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910111213141516受力鋼筋間距+10每5m1125-863受力鋼筋排距+5每5m1-325541鋼筋彎起點位置20每5m1箍筋橫向鋼筋間距綁扎骨架+20每5m1-1521420-1

58、918圓環鋼筋同心度+10每3m18-65-4-5-6焊接預埋件中心線位置3每件1水平高差+3每件1受力鋼筋保護層板、墻、拱0+3每5m1012322 檢驗日期： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目鋼筋安裝位置（沉井）隱檢范圍 底板、蓋板隱 檢 檢 查內 情 容 況 及 外觀：鋼筋綁扎穩定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內折，保護層厚度符合要求。 檢查項目 應檢點 合格點 合格率（%）受力鋼筋間距 6 6 100.0受力鋼筋排距 6 6 100.0箍筋、橫向鋼筋間距 6 6 100.0圓環鋼筋同心度 6 6 100.0受力鋼

59、筋保護層 6 6 100.0驗收意見處理意見 復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員沉井制作報驗申請表 工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： 我單位完成了 底板、蓋板 沉井制作 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、 沉井制作驗收批質量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 項目經理： 日 期： 審查意見： 項目監理機構： 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 沉井制作驗收批質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程單位工程名稱污水排放工程施工單位分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井制作驗收批名稱、部位 底板、蓋板工程數量五座項目經理王浩技術負責人

60、翁惠玲施工班組長張偉專業工長五凡施工執行標準名稱及編號給排水構筑物工程施工與驗收規范GB50141-2008，第7.4.4條質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（%）檢查項目規定值或允許偏差1234567主控項目1原材料符合規范規定見合格證及復檢報告2混凝土抗壓強度符合規范規定見實驗報告及評定記錄3混凝土抗滲等級符合規范規定見試驗報告及評定記錄4混凝土抗凍性能符合規范規定見試驗報告及評定記錄5混凝土外觀符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查6沉井制作符合規范規定見附表規范規定及外觀檢查78一 般 項 目1平面尺寸長度+5%L，且100見附表2平面尺寸寬度+5%B，且50見

61、附表3平面尺寸高度+30見附表4平面尺寸直徑（圓形）0.5%D0,且100見附表22100.05井壁厚度+15見附表33100.06井壁，隔墻垂直度1%H見附表33100.07預埋件中心線位置+10見附表8預留孔（洞）位移+10見附表910111213平均合格率（%）100.0施工單位檢查評定結果合格項目專業質檢員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉 井 制 作 附 表驗收批名稱、部位： 底板、蓋板 主要工程量 ：五座規范規定或外觀檢查情況混凝土外觀無嚴重質量缺陷；沉井制作過程中無變形、開裂現象；項 目允許偏差(mm)檢驗頻率檢查結果/實

62、測點偏差值或實測值范圍點數123456789101112131415161718平面尺寸長度+0.5%L且100 L=10000每座每邊1點寬度+0.5%B且50B=10001高度+30方形每邊1點圓形4點直徑（圓形）0.5%D0,且100D0=870021415-156井壁、隔墻垂直度1%HH=2950方形每邊1點圓形4點-156預埋件中心線位置+10每件1預留孔（洞）位移+10每處1 工作坑導軌、底板 報驗申請表工程名稱: 彭澤縣得勝路污水管網工程 編號:致: (監理單位) 我單位已完成了 工作坑導軌、底板 工作,現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。 附件: 1.隱蔽工程檢查驗收記錄

63、承包單位(章) 項目經理 日 期 年 月 日 審查意見:項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表一式三份, 建設單位、監理單位、承包單位各一份. 制隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表4工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目導軌、底板隱檢范圍隱檢時間年 月 日檢查時間 年 月 日隱檢檢查內情容況及驗收意見處理情況及結論復查人: 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員 頂 管 報驗申請表工程名稱: 彭澤到得勝路污水管網工程 編致: (監理單位) 我單位已完成了 頂 管 工作,現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。 附件: 1.隱蔽工程檢查驗收記錄 2. 鋼管頂管（驗收批）

64、質量驗收記錄表 3.頂管工程頂進記錄承包單位(章) 項目經理 日 期 年 月 日 審查意見:項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表一式三份, 建設單位、監理單位、承包單位各一份. 隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表4工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目頂管隱檢范圍隱檢時間年 月 日檢查時間年 月 日隱檢 檢查內情容況及 驗收意見 處理情況復查人: 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員頂管（驗收批）質量驗收記錄表 編號： DG-01 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分部工程名稱頂管分項工程名稱施工單位專業工長王凡項目經理王浩驗收批名稱、部位分包單位/分包項目經理/施工

65、班組長 質量驗收規范規定的 檢查項目及驗收標準施工單位檢驗評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1工程材料符合要求。2接口橡膠圈安裝位置正確，無位移、脫落現象。3管道的坡底無反坡現象；管道接口端部無破損、頂裂現象，接口處無滴漏一般項目1管道內線形平順、無突變、變形現象；管道無明顯滲水和水珠現象2管道與工作井出、進洞口的間隙連接牢固，洞口無滲漏水；管道內清潔，無雜物、油污。3項目允許偏差 12345678910 合格率4軸線 位置50mm23352252428912合格率100%5管內底 高程+30，-40mm+22+15+13+29+33+12-16-19-18-19合格率90%6相鄰管間錯

66、口15%壁厚且不大于20121215121421151837合格率90施工單位 合格項目專業質量檢驗員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論 監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 頂管接口 報驗申請表工程名稱: 彭澤縣得勝路污水管網工程 致: (監理單位) 我單位已完成了 頂管接口 工作,現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。 附件: 1.隱蔽工程檢查驗收記錄 2.頂管接口（驗收批）質量驗收記錄表承包單位(章) 項目經理 日 期 年 月 日 審查意見:項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表一式三份, 建設單位、監理單位、承包單位各一份. 隱蔽工程檢查驗收記錄 工

67、程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目頂管接口隱檢范圍隱檢時間年 月 日檢查時間 年 月 日隱檢檢查內情容況及驗收意見處理情況及結論復查人: 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員頂管接口（驗收批）質量驗收記錄表工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分部工程名稱頂管分項工程名稱接口施工單位專業工長王凡項目經理王浩驗收批名稱、部位分包單位/分包項目經理/施工班組長 質量驗收規范規定的 檢查項目及驗收標準施工單位檢驗評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1管道必須墊穩，管底坡度不得倒流水，縫寬應均勻，管道內不得有泥土磚石、砂漿、木塊等雜物。2承插口或企業多種接口應平直，環形間隙應均

68、勻，灰口應整齊、密實、飽滿，不得有裂縫、空鼓等現象。3抹帶接口應表面平整密實，不得有間斷和裂縫、空鼓等現象。一般項目1中線位移允許偏差15710956161015122管內底高程3項目允許偏差 12345678910 合格率4寬度+5；024523合格率100%5 厚度+5；052332合格率100%施工單位檢查評定結果 項目專業質量檢驗員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日污水管道 分部(子分部)工程質量驗收記錄工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分部工程名稱污水管道施工單位技術部門負責人翁惠玲質量部門負責人屈平蘭分包單位/分包單位負責人

69、/分包技術負責人/序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定驗收意見1溝槽開挖2合格2碎石墊層23管道砂墊層澆筑24管道安裝25管道抹帶安裝26井室砌筑27溝槽回填質量控制資料齊全安全和功能檢驗（檢測）報告齊全觀感質量合格驗收單位 分包單位（公章） 項目經理 年 月 日 施工單位（公章） 項目經理 2012 年8月14日 勘察單位（公章） 項目經理 年 月 日 設計單位（公章） 項目負責人 年 月 日 監理單位（公章） 總監理工程師 年 月 日 建設單位（公章） 項目負責人 年 月 日 溝槽開挖 分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱溝槽開挖驗收批數3施工

70、單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053K0+402480456789101112檢查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年 月 日 污水管道砂墊層 分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱砂墊層驗收批數3施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2

71、K0+3704053K0+402480456789101112檢查結論施工項目 技術負責人：2012 年8月14日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日 污水管道碎石墊層分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱碎石墊層驗收批數2施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053456789101112檢查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日管道安裝 分項

72、工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱管道安裝驗收批數3施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053K0+40248045678910111213141516檢查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日污水管道抹帶分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱管道抹帶驗收批數3施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責

73、人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053K0+402480456789101112檢查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日井室砌筑 分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱井室砌筑驗收批數3施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053K0+40248045678910111213檢

74、查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日溝槽回填 分項工程質量驗收記錄 WSZS6 工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程分項工程名稱溝槽回填驗收批數3施工單位項目經理王浩項目技術負責人翁惠玲分包單位/分包單位負責人/施工班組長/序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1K0+000185 2K0+3704053K0+40248045678910111213141516檢查結論施工項目 技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設項目專業技術負責人） 年月日0+3700+405段污水管溝槽 報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝

75、路污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成了 北側0+3700+405段污水管溝槽開挖 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：1、 基槽地基土質驗槽記錄；2、 排水管溝底高程測量表； 3、 排水管道溝槽現場質量檢驗報告單；4、 工序質量評定承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 簽收日期 日 期： 基槽地基土質驗槽記錄工程名稱：污水管網工程 檢驗日期： 年 月 日 共 頁 第 頁工程部位樁號0+3700+405(污水管道)建筑面積結構形式層數基礎類型管道基礎對地基土的設計要求（按施工圖紙）施工執行標準及編號

76、GB 50202-2002建設單位彭澤縣建設局設計單位施工單位施工單位檢驗記錄符合設計和質量驗收規范要求設計單位核定情況符合設計和質量驗收規范要求施 工 單 位建 設 單 位地 質 勘 查 單 位設 計 單 位監 理 單 位工程負責人：駐現場代表：項目負責人：項目負責人：設計人：專業監理工程師：施工員： 質檢員：0+3700+405段dn600污水管槽底高程測量記錄表 年 月 日樁號后視前視視高高程設計高備注BM11.250 16.480 15.230 0+3703.920 12.560 12.510+3893.937 12.543 12.570+4053.952 12.528 12.61 業

77、主代表： 監理： 施工單位：注：本表由施工單位填寫，一式三份，經業主、監理單位審批后三方各存一份排水管道溝槽現場質量檢驗報告單 編號：工程名稱 污水管網工程施工單位樁號及部位0+3700+405段dn600污水管道監理單位序號檢驗項目規定值或設計值容許偏差值()檢驗頻率檢驗方法檢查結果范圍點數1槽底高程030兩井之間3SD32型用水準儀測量見測量記錄2槽底中線每側寬度不小于規定兩井之間6掛中心線用尺量每側計3點符合要求3溝槽邊坡1：0.7不陡于規定兩井之間6用坡度尺檢查每側計3點符合要求施工單位意見：質 檢 員： 日 期： 項目負責人： 日 期： 檢查結果：建 設 單 位 代 表： 總專業監理

78、工程師： 日 期： 注：本表由施工單位填寫，一式三份，經業主、監理單位審批后三方各存一份工 序 質 量 評 定 表單位工程名稱：污水管網部位名稱：北側0+3700+405污水管工序名稱：污水管道溝槽管徑： dn600mm主要工程數量長185米序號外觀檢查項目質 量 情 況評定意見1第3.1.1條無擾動土壤，無超挖符合檢驗標準的要求2第3.1.2條溝槽無水浸泡3序號量測項目規定值或 允許偏差（mm）實測值或實測偏差值應量測 點 數合 格 點 數合格率（%）1234567891011121314151槽底標高0，-30-10-9-6-32-15-16-8-25-18-35-1011982%2槽底寬

79、度不小于規定符合設計規定345678交方班組接方班組監理意見簽字：平均合格率（%）80%評定等級合格施工項目技術負責人：施工員：質檢員：年 月 日0+3700+405段污水管碎石墊層 報驗申請表工程名稱：污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成了 0+3700+405段污水管碎石墊層 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：1、 管基高程測量表；2、 工序質量評定表；承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 簽收日期 日 期： 工序質量評定表質評表3單位工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 部位名稱：污水管道 工

80、序名稱：碎石墊層 主 要 工 程 數 量墊層長度 35m序號外 觀 檢 查 項 目質量情況評定意見1碎石墊層密實、表面平整直順符合要求2墊層沒有鋪筑在淤泥或松土上序號量測項目檢查頻率規定值或允許偏差（mm）實測值或實測偏差值應檢點數合格點數合格率（%）范圍點數123456789101112131415161中線每側寬度10m 2不小于設計規定89-23571213589-710 48 3181688.9562高程10m 10,-15 mm2-70-70-7-3-10-4 9888.9交方班組接方班組監理意見 簽字：平均合格率（%）88.9 評 定 等 級合格施工項目技術負責人： 施工員： 質檢

81、員： 年 月 日0+3700+405段dn600污水管道碎石墊層高程測量記錄表 年 月 日樁號后視前視視高高程設計高備注BM11.380 16.610 15.230 0+3703.920 12.560 12.710+3893.937 12.543 12.770+4053.952 12.528 12.81 業主代表： 監理： 施工單位：注：本表由施工單位填寫，一式三份，經業主、監理單位審批后三方各存一份 污水管道砂墊層 報驗申請表工程名稱： 彭澤縣得勝路污水管網工程 編號：致： （監理單位）我方已完成了 道路K0+370-K0+405段污水管道砂墊層施工 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查

82、和驗收。附件： 工序質量評定表隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（章） 項目經理 日 期 ：年 月 日審查意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 工 序 質 量 評 定 表單位工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 部位名稱：污水管道 工序名稱：砂墊層 樁號位置：K0+370-K0+405 管徑：600mm主 要 工 程 數 量序號外 觀 檢 查 項 目質 量 情 況評 定 意 見1砂墊層板面邊角應整齊，無裂縫，無石子外露、浮漿、脫皮、印痕等現象。符 合 要 求23序號量 測 項 目規定或允許偏差（mm）實 測 值 或 偏 差 值應 檢點 數合 格點 數合 格 率（%）1234567891011

83、121314151厚度不小于設計規定15151002高程0，-15-10-3-11-6-10-2-9-10-6-90-10-7-3-17151493.33中線每側寬度+10，02532021051875661515100交 方班 組接 方班 組監 理意 見簽 字：平均合格率（%）97.6評定等級優施工項目技術負責人： 施工員： 質檢員： 年 月 日 隱蔽工程檢查驗收記錄 質檢表4 年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目污水管道砂墊層隱檢范圍道路K0+370K0+405段隱 檢檢 查內 情容 況說明：1.平整度、厚度、寬度、高程等符合規范要求。驗收意見合格處理情況合格建設單位

84、監理單位施工項目技術負責人質檢員0+3700+405段污水管安裝 報驗申請表工程名稱：污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成了 0+3700+405段污水管管道安裝 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：1、 排水工程現場質量檢驗報告單；2、 工序質量評定表；承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 日 期： 排水工程現場質量檢測報告單編號：工程名稱污水管網工程承包單位樁號及部位北側0+370-0+405段dn600污水管道監理單位保證項目管材必須逐節檢查，不合格的不得使用質量情況符合要求平基砼強度達到點M

85、pa以上時，方可進行管節鋪設符合要求管節鋪設直順、穩固，澆注砼管座必須搗固密實符合要求管道內的管口縫1000時，應在管內作整圈勾縫符合要求抹帶前，管口必須洗刷干凈，管口帶面應平整密實，無裂縫現象。符合要求檢查項目砂漿抹帶規定值或容許偏差檢驗頻率檢驗方法檢測結果范圍點數1寬度+5.0兩井之間2用尺量符合要求2厚度+5.0兩井之間2用尺量符合要求實測項目項 目容許偏差()檢驗頻率檢驗方法檢查結果范圍點數1管軸線偏位15兩井之間2經緯儀符合要求2管內底高程D100015倒虹吸管30相鄰管內底錯口D10003124352102110880%D10005管帶抹帶寬度+5，0124036462310880

86、%抹帶厚度+5，0041302164510990%中心位移15104876213671010100%交方班組接方班組監理意見簽字：平均合格率（%）87%評定等級合格施工項目技術負責人：施工員：質檢員：年 月 日0+3700+405段污水管道檢查井 報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成了 北側0+3700+405段污水管道檢查井 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：1、 排水檢查井現場質量檢驗報告單；2、 工序質量評定表；承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 日 期：

87、污水檢查井現場質量檢驗報告單編號：工程名稱污水管網工程施工單位樁號及部位0+3700+405段污水檢查井監理單位序號檢驗項目規定值或設計值容許偏差值()檢驗頻率檢驗方法檢查結果范圍點數1井身尺寸長度20每座2用尺量長度各計一點符合要求直徑20每座2用尺兩2井蓋高程非路面20每座1用水準儀測量符合要求路面與路面規定一致每座1用水準儀測量符合要求3D100010每座1用水準儀測量符合要求D100015每座1用水準儀測量4砂漿強度(Mpa)不低于規定值檢查砂漿試塊試壓強度見試驗報告施工單位意見：質 檢 員： 日 期： 項目負責人： 日 期： 檢查結果：建 設 單 位 代 表： 總專業監理工程師： 日

88、 期： 注：本表由施工單位填寫，一式三份，經業主、監理單位審批后三方各存一份工 序 質 量 評 定 表單位工程名稱：污水管網工程 部位名稱：北側0+370-0+405段污水管 工序名稱：污水檢查井 管徑：600mm主要工程數量長35米序號外觀檢查項目質 量 情 況評定意見1第2.5.1條井壁垂直，無通縫，灰漿飽滿，灰口整齊、密實，無裂縫、空鼓現象符合檢驗標準的要求2第2.5.2條井內溜槽平順，踏步安裝牢固，位置準確，無建筑垃圾和其他雜物3第2.5.3條井框、井蓋完整無損，安裝平穩，位置正確檢查項目規定值或 允許偏差（mm）實測值或實測偏差值應量測 點 數合 格 點 數合格率（%）1234567

89、89101112131415井身尺寸長、寬201716-1320-6131625-101210990%直徑20井底高程D100010-2+9-13+2-85480%D100015井蓋高程非路面2010-12251512-12-8-22-15-9-4187-813151387%路面與道路的 規定一致100%交方班組接方班組監理意見簽字：平均合格率（%）89%評定等級合格施工項目技術負責人：施工員：質檢員：年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄 年 月 日工程名稱彭澤縣得勝路污水管網工程施工單位隱檢項目污水井井室隱檢部位北側K0+370-K0+405污水井井室隱檢內容及檢查情況井室基礎及砂漿強度. 見試驗

90、報告砌體結構灰漿飽滿，灰縫平直，無通縫、瞎縫。井壁抹面應密實,不得有空鼓,裂縫等現象,井室無明顯濕漬現象井內部構造符合要求,且部位位置及尺寸正確,無建筑垃圾等雜物;檢查井流槽平順、圓滑、光潔；平面軸線位置（軸向、垂直軸向） 應檢12點,合格10點,合格率83.3%.結構斷面尺寸 應檢12點,合格11點,合格率91.6%.井室尺寸（直徑）應檢12點,合格11點,合格率91.6%.井口高程 應檢6點,合格5點,合格率83.3%.井底高程 應檢12點,合格11點,合格率91.6%.踏步安裝 應檢6點,合格5點,合格率83.3%.腳窩 應檢18點,合格16點,合格率88.8%.流槽寬度 應檢6點,合格

91、6點,合格率100%.福田市政工程集團有限公司驗收意見處理情況建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員 0+3700+405段污水管道閉水試驗工作 報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號： 致： （監理單位）我單位已完成了 0+3700+405段污水管道閉水試驗工作 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：1、 閉水試驗記錄表；承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 日 期： 閉水試驗記錄工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 管段樁號管道直徑閉水時間降水部位尺寸 （米）降水深度（米）實測滲水量（升/小時米）允許

92、滲水量（升/小時米）0+0000+18580030min1.11.30.0430.001540.00165外 觀情 況無明顯滲水現象結論符合要求注：滲 水 量= 降水截面（米2）降水深度（米） 閉水時間（小時） 閉水管段長度（米）工程技術負責人： 質檢員： 施工員：閉水試驗記錄管段樁號管道直徑閉水時間降水部位尺寸 （米）降水深度（米）實測滲水量（升/小時米）允許滲水量（升/小時米）北側0+3000+40080030min1.11.30.0430.001540.00165外 觀情 況無明顯滲水現象結論符合要求注：滲 水 量= 降水截面（米2）降水深度（米） 閉水時間（小時） 閉水管段長度（米）工

93、程名稱：道路工程工程技術負責人： 質檢員： 施工員： 0+3700+405段污水管道管溝回填 報驗申請表工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 編號： 致： 建設監理有限公司 （監理單位）我單位已完成了 0+3700+405段污水管道管溝回填 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以檢查和驗收。附件：2、 工序質量評定表；承包單位（章）： 項 目 經 理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 簽收日期 日 期： 工 序 質 量 評 定 表單位工程名稱：彭澤縣得勝路污水管網工程 部位名稱：0+370-0+405段污水管 工序名稱：污水管道溝槽回填 管徑：600mm主要工程數量長200米序號外觀檢查項目質 量 情 況評定意見1第2.7.1條管頂500以上無大于100的塊石、磚塊等雜物符合檢驗標準的要求2第2.7.2條槽內無積水，無淤泥、腐殖土及有機物序 號量測項目規定值或 允許偏差（mm）實測值或實測偏差值應量測 點 數合 格 點 數合格率（%）1234567891011121314151壓實度%95%見檢測報告2中粗砂95%9596939895979694 989510880%3交方班組接方班組監理意見簽字：平均合格率（%）80%評定等級合格施工項目技術負責人：施工員：質檢員：年 月 日