1、紅河州蒙自至屏邊高速公路工程安全生產管理標準化用表二0一七年五月總目錄1 標準用表設計說明11.1 編制依據 11.2 式樣規定 21.3 分類及填寫要求22 標準用表內容及填寫要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工單位安全管理專用表172.3 監理單位安全監管專用表212.4 建設單位和監督機構安全監管專用表222.5 其他表格 233 標準用表表樣263.1 通用表（A表）263.2 施工單位專用表(B表) 663.3 監理單位專用表（C表）993.4 建設、監管單位專用表表樣（D表）1063.5 其他用表（E表）1171 標準用表設計說明1 標準用表設計說明1.1 編制依據標

2、準用表的的編制主要依據了現行有關安全生產的國家法律、行政規章、地方法規、行業標準及相關安全操作規程。其主要依據如下：1、 中華人民共和國安全生產法2、 建設工程安全生產管理條例3、 安全生產許可證條例4、 生產安全事故報告和調查處理條列5、 公路水運工程安全生產監督管理辦法6、 公路工程施工安全技術規程7、 企業安全生產標準化基本規范8、 云南省公路工程安全生產暨“平安工地”檢查評價辦法（試行）9、 公路工程施工監理規范10、 公路工程竣(交)工驗收辦法實施細則11、 交通運輸行業建設工程生產安全事故統計報表制度12、 云南省公路建設項目危險性較大的分部分項工程專項方案安全管理辦法13、 云南

3、省公路建設工程安全生產費用管理暫行規定14、 云南省公路工程從業隊伍職民工駐地安全管理規定15、 其它有關安全法律、法規、技術標準、規范、規程。1.2 式樣規定 基本要求安全管理用表由表頭、表格正文兩部分組成。表格原則上不得更改，但當管理層級與表格的要求不符（如監理單位設立二級監理機構（駐地辦）的）時，可以對表格中的簽批層級進行適當調整，但基本框架部分不得改變。表格固定式樣部分可以直接打印或印刷，但記錄內容、簽字和日期應手寫。1.2.2 幅面要求表格式樣的幅面應采用國際標準A4（210mm297mm），根據具體表格有橫表和豎表之分。其具體的頁邊距要求如下：1、橫表：上頁邊距為2.5厘米，左、右

4、、下頁邊距為2.0厘米。2、豎表：左頁邊距為2.5厘米，上、下、右頁邊距為2.0厘米。3、表格行間距分兩種：第一種為非指定高度，針對于電腦填寫內容的表格。第二種為指定高度1厘米，行高值為固定值，針對手工填寫的表格。 紙張要求表格紙張應采用80g標準書寫紙張，PH值7.59.5，不透明度大于等于85%，紙張白度在85%90%。 字體要求安全管理用表表頭“_建設項目”為宋體四號，表號為Times new Roman三號，表格名稱為黑體小二號字，表格內文字均為宋體五號字，表頭位置“單位名稱”為宋體小四號字，標底填表人及簽字欄為宋體小四號字，表格注釋部分為宋體五號字。1.3 分類及填寫要求1.3.1

5、表格分類公路工程安全管理標準化用表表格分為五大類。第一類：通用表格（A表），是施工、監理單位和建設單位在履行日常安全內部管理、外部監督工作時，記錄痕跡化資料的通用表格。第二類：施工單位專用表（B表），適用于施工單位在日常安全管理工作中針對應建立的安全管理制度，完成痕跡化安全管理資料時所使用的專用表格。第三類：監理單位專用表（C表），適用于監理單位履行外部監督工作及本單位內部安全管理工作時，針對建立的安全管理制度，完成痕跡化安全管理資料時使用的專用表格。第四類：建設、監管單位專用表（D表），適用于建設、監管單位對建設項目履行安全監督管理職責時所使用的專用表格。第五類：其他表格（E表），適用于監督

6、，監管單位對安全生產場所、工程部位進行專項檢查時所用的安全專項檢查表。 表格編號說明表格編號是表格在使用過程中對同一張表格，進行相互區分的編寫號碼。表格編號的組成順序為： YJJAQ/建設項目/流水號。其中YJJAQ為“云南交通建設安全”縮寫，“建設項目”為建設項目名稱的字母縮寫，流水號為表格的流水編號，流水編號必須填寫年份。如:YJJAQ/WKGS/（2013/001）,代表云南交通建設安全，武昆高速，2013年01號表。 填寫要求 表格填寫及立卷歸檔應符合公路建設項目文件材料立卷歸檔管理辦法、云南省公路工程竣工文件編制及立卷歸檔實用范本的要求，書寫工整、圖樣清晰、圖表整齊、字跡和線條清楚，

7、填寫內容用詞準確、規范，語言簡明扼要，表達完整，不允許涂改。應采用耐久性強的書寫材料，如碳素筆和碳素墨水鋼筆，不得使用易褪色的書寫材料，如紅色墨水、純藍墨水、圓珠筆、鉛筆、復寫紙等書寫，不得使用帶有復印簽字的空表。1.3.3.2 每張表格要注明填寫時間，所有簽字須由簽字人親筆簽字，不得由其他人代筆簽認，不得用簽名章代替簽字。簽字欄后未設置日期簽署欄的，要求簽署名字時同時簽署簽字日期。填寫的數字應采用阿拉伯數字。1.3.3.3 部分表格表頭位置“單位名稱”、“監理單位”和“建設單位”等位置，應填寫表格使用單位的全稱（施工單位和監理單位含項目合同段號），并與公章相互對應；以上部分內容可以用電腦打印

8、或者手寫。1.3.3.4 原則上不得刪減用表，但根據表格使用單位安全管理、監督的實際情況，可增加安全管理用表。新增的安全管理用表，應附于專用表之后，表格編號從專用號末尾表號開始順延。1.3.3.5 部分安全管理用表（如A6-1安全（）會議記錄表、A6-2安全（）會議簽到表等）為連續表，表格編號進行了連續的編號。 表格簽署人名稱的說明 施工單位主要負責人，是指對本企業日常生產經營活動和安全生產工作全面負責、有生產經營決策權的人員，包括企業法定代表人、企業安全生產工作的負責人等。 施工單位項目部是指施工合同段的中標單位派駐現場的機構。施工單位應當取得安全生產許可證，施工單位的主要負責人、項目負責人

9、、專職安全生產管理人員（以下簡稱安全生產三類人員）必須取得考核合格證書。 施工項目負責人，是指由企業法定代表人授權，負責公路水運工程項目施工管理的負責人。包括項目經理、項目副經理和項目總工。設立安全總監崗位的，包括安全總監。1.3.4.4 施工單位項目部技術負責人是指施工單位項目部的總工程師。1.3.4.5 專職安全生產管理人員，是在企業專職從事安全生產管理工作的人員，包括企業安全生產管理機構的負責人及其工作人員和施工現場專職安全員。1.3.4.6 監理機構是指監理單位在本監理項目設置的各級監理組織，包括總監理工程師辦公室、駐地監理工程師辦公室等。1.3.4.7 總監理工程師是指具有交通運輸部

10、核準的公路工程監理工程師資格，經項目建設單位同意，在監理機構總監辦中負責項目工程全部監理工作的總負責人。 安全監理工程師是指交通運輸部核準的公路工程監理工程師資格，施工安全生產，環境保護監理專項培訓考核通過，取得考試合格證明的監理工程師。 業主或業主代表是指項目建設指揮部（項目公司）的指揮長或總經理，也可是經授權的現場指揮部分指揮長或副總經理。1.3.4.10 建設單位安全管理機構負責人是指建設指揮部（項目公司）的安全監督管理機構的負責人。1.3.5 使用要求施工單位（項目部）、監理單位和建設單位安全管理、監督用表的使用是按照“通用表+專用表”相結合的方式進行使用的。參建單位在表格使用時應對照

11、標準用表制度建設、文檔管理、傳遞流程匯總表規范相應安全管理制度、建立相應管理文檔，選擇適用的表格，并在表格的使用過程中規范填寫及存檔，及時對相關資料及其附件進行傳遞。標準用表制度建設、文檔管理、傳遞流程匯總表序號文檔盒名稱表格編號文檔內文件內容施工單位監理單位建設單位備注管理內部管理外部監督內部管理外部監督1文件管理和檔案管理制度A1收文登記表A2發文登記表A3行業適用法律法規、標準規范一覽表2安全生產責任制度A4安全生產責任制匯總表A5安全生產責任書匯總表3安全例會制度A6-1安全( )會議記錄表A6-2安全( )會議簽到表4安全生產費用提取和使用管理制度B1安全生產費用使用審批表B2安全生

12、產費用計劃申報表B3安全生產費用支出明細表B4安全生產費用使用驗收記錄表A7施工單位安全生產費用審批匯總表5安全設施、設備、物資安全管理制度B5采購（租賃）安全設備、設施、物資驗收表B6機械設備管理登記表B7特種設備檢驗、驗收資料登記表B8機械設備檢查、維修、保養記錄表B9安全標志牌購置記錄匯總表B10安全標志標牌設置記錄表B11電工巡視（維修）工作記錄表6安全生產培訓和教育學習制度A8安全教育培訓情況匯總表A9安全教育培訓計劃表A10-1安全教育培訓記錄表A10-2安全教育培訓簽到表B12三級安全教育登記卡B13安全教育登記卡（農民工用）7安全生產檢查制度A15（）安全檢查記錄表A16-1安

13、全隱患整改通知單A16-2安全隱患整改回復單A17安全隱患登記表C2安全監理日志C3-1安全監理指令C3-2安全監理指令回復單C4工程暫停令8事故統計報告制度A11交通運輸行業建設工程生產安全事故快報表A12-1交通運輸建設工程生產安全事故統計月報表A12-2交通運輸建設工程生產安全事故統計年報表9安全生產獎懲制度A18安全生產獎懲記錄匯總表A19安全生產獎勵通知單A20安全生產違約處理通知單10消防安全責任管理制度A21消防設施設備使用登記表A22消防設施設備及防火部位巡查記錄表11職民工駐地管理辦法B15職民工駐地審批匯總表職民工駐地選址方案隨匯總表上報E1職民工駐地安全檢查表12安全技術

14、交底制度A13安全技術交底情況匯總表A14-1安全技術交底記錄表A14-2安全技術交底簽到表13交接班制度B16交接班記錄表B17隧道人員進出登記表14安全操作規程管理辦法A23安全操作規程匯總表15專項施工方案審查論證制度A24安全專項施工方案審查論證匯總表B14專項施工方案審查表（）A25施工腳手架與支架模板支撐系統掛牌公示匯總表E2施工腳手架與支架模板支撐系統安全質量自檢表16橋梁和隧道風險評估制度A26橋梁和隧道工程施工安全風險評估匯總表A27勞動防護用品采購記錄表A28勞動防護用品發放記錄表18應急管理制度A29應急救援預案匯總表應急物資清單包含于應急預案當中A30應急行動記錄表A3

15、1應急物資清單19資質及相關人員管理辦法A32安全管理人員履職能力考核表B18施工單位資質證書登記表B19特種（設備）作業人員登記表B20“三類人員”持證情況登記表B21從業人員登記表C1安全監理人員登記表20危險源管理辦法B23危險源辨識、評價、控制一覽表B24重大風險源及控制措施清單B25重大危險源控制清單B26危險品管理登記表21安全保通方案B22安全保通方案匯總表相關部門聯合制定22項目負責人施工現場帶班生產制度B27項目負責人施工現場_月帶班計劃表B28項目負責人施工現場帶班生產情況記錄表23其他A33安全影像資料記錄表D1云南省公路建設開工安全條件達標通知書D2工程項目開工前安全生

16、產條件核查表D8意外傷害保險登記匯總表注：1、表格中代表編寫申報；代表審查；代表審批；代表登記備案。2、申報、審查、審批、登記備案的各個單位均需要對存檔資料及附件進行歸檔備存。2 標準用表內容及填寫要求目錄2 標準用表內容及填寫要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工單位安全管理專用表172.3 監理單位安全監管專用表212.4 建設單位和監督機構安全監管專用表222.5 其他表格232 標準用表內容及填寫要求2.1 安全管理用表通用表2.1.1 A1 收文登記表 該表是用于對來文進行收文登記時使用的表格。2.1.2 A2 發文登記表 該表用于發文登記時使用的表格。2.1.3 A3

17、行業適用法律法規、標準規范一覽表 該表用于對識別、獲取適用的現行法律法規、標準規范進行匯總登記時使用，若法律法規內容有更新、調整的，需在備注欄中注明。2.1.4 A4 安全生產責任制匯總表 該表反映了填表單位各部門、各崗位的安全生產責任制的制定情況、上墻公示情況。要求表后附各個部門和崗位的安全生產責任制文件。2.1.5 A5 安全生產責任書匯總表 該表是用于反映了填表單位與各個部門或崗位人員簽訂安全生產責任書和有效時限情況。該表后附已簽訂的有效的安全生產責任書文件。2.1.6 A6-1 安全（）會議記錄表 該表用于記錄安全會議內容，與A6-2安全（）會議簽到表為連續表。表頭名稱（）中可填寫例會

18、或其他（如：現場、專題、臨時等）安全會議名稱。2.1.7 A6-2 安全（）會議簽到表 該表用于安全會議參會人員簽到，與A6-1安全（）會議簽到表為連續表。表頭名稱（）必須與A6-1安全（）會議記錄表填寫內容相一致。參會人員簽名必須由本人親手填寫，電腦打印或者蓋本人印章替代的無效。2.1.8 A7 施工單位安全生產費用審批匯總表 本表格是用于匯總施工單位安全生產費用審批情況所使用的登記表格。建設、監理和施工單位均應使用該表。2.1.9 A8 安全教育培訓情況匯總表 該表用于登記已開展的安全教育培訓工作情況。2.1.10 A9 安全教育培訓計劃表 該表是用于開展安全教育培訓工作之前，對將要開展的

19、安全教育培訓作出部署、編寫計劃時使用的表格。每半年擬定一次培訓計劃，并根據計劃內容開展安全教育培訓工作。2.1.11 A10-1 安全教育培訓記錄表 該表用于對開展的安全教育培訓活動情況進行記錄的表格；該表與A10-2安全教育培訓簽到表為連續表。并附影像資料。2.1.12 A10-2 安全教育培訓簽到表 該表是開展安全教育培訓時，參會人員簽到填寫用表。與A10-1安全教育培訓記錄表為連續表，在填寫時，“安全教育培訓主題”必須與A10-1表填寫內容相一致。2.1.13 A11交通運輸行業建設工程生產安全事故快報表、A12-1交通運輸行業建設工程生產安全事故統計月報表、A12-2交通運輸行業建設工

20、程生產安全事故統計年報表 A11表、A12-1表是交通運輸部公路工程制定的快報、月報表。三張表格應按照交通運輸行業建設工程安全事故統計報表制度的要求進行填寫。2.1.14 A13 安全技術交底情況匯總表 該表是對已開展的安全技術交底情況進行匯總的登記用表。2.1.15 A14-1安全技術交底記錄表 該表是使用單位進行安全交底的記錄表格。接受安全交底單位名稱填寫從業單位（包括施工隊）全稱。2.1.16 A14-2安全技術交底簽到表 該表與A14-1安全技術交底記錄表為連續表。接受安全技術交底單位名稱必須與A14-1中填寫內容一致；所有參加安全技術交底會議人員均要求在表格中簽到。2.1.17 A1

21、5 （）安全檢查記錄表 該表是填表單位開展日常、定期、專項、季節性等安全檢查時所使用的記錄表格。其中日常檢查應由專職安全管理人員負責；定期檢查應由項目主要負責人負責；專項檢查由技術負責人負責；季節性檢查可由項目負責人或安全管理機構負責人負責。2.1.18 A16-1 安全隱患整改通知單 該表是用于安全檢查中，對發現的安全隱患，要求被檢查單位落實安全隱患整改的指令性表格。本表要求由領導（或其他被授權的人員）簽字蓋章后生效。該表與A16-2安全隱患整改回復單為連續表。2.1.19 A16-2 安全隱患整改回復單 該表由被要求整改的責任單位填寫，填寫完成后，報發出通知單位進行驗收（由監管、監督單位發

22、出的通知單，應先報送至監理、建設單位進行驗收）。安全隱患是在上級機構或者監理、建設單位的安全部門人員對安全隱患進行驗收合格并簽字、蓋章后，在安全隱患登記表”中注明注銷，隱患整改程序閉合。要求同一整改內容的A16-1表與A16-2表的安全隱患整改通知單編號填寫必須一致。2.1.20 A17 安全隱患登記表 該表是用于A16-1安全隱患整改通知單后，對要求整改的安全隱患進行登記記錄的表格，其目的在于根據安全隱患登記內容，提示、提醒相應的安全管理人員及時對安全隱患進行消除、整改，及時對下發的安全整改通知單進行閉合處理。2.1.21 A18 安全生產獎懲記錄匯總表 該表用于安全生產過程中施工單位、監理

23、單位、建設單位對從業單位或者從業單位相關部門（工隊）或人員實施獎勵和處罰情況的匯總用表。2.1.22 A19 安全生產獎勵通知單 該表是安全生產過程中，針對從事安全生產工作，作出突出貢獻單位、部門或者個人，實施獎勵的通知用表。通知單一式三聯，由主要負責人簽字蓋章后生效，由被獎勵單位或者個人簽字后進行獎金兌現。2.1.23 A20 安全生產違約處理通知單 該表是在安全生產過程中，對存在工作失職、違反安全生產規定的“三違”人員、部門和單位實施處理的通知用表。通知單一式三聯，由主要負責人簽字蓋章，下發后生效。2.1.24 A21 消防設施設備使用登記表 該表用于對生活、生產范圍內的所有消防設施設備實

24、施統一管理時登記用表。表格中要求對每個生活和作業場所、場地指定專門的消防設施設備的管理責任人，對該轄區范圍內的消防設施設備進行統一管理，確保消防設施的完好和有效。2.1.25 A22 消防設施設備及防火部位巡查記錄表 該表是用于對各個生活和作業場所、場地消防設施設備定期進行巡查情況的記錄用表。原則上每月進行一次消防設施設備巡查檢查及維護工作。同時對防火部位進行巡查。2.1.26 A23 安全操作規程匯總表 該表是填表單位對其所制定的各崗位的安全生產操作規程進行匯總歸檔的清單列表。表格中對安全生產操作規程進行了分類，填寫時應根據分類要求進行填寫，表格行列不夠的，可增加。表后應附安全生產操作規程。

25、2.1.27 A24 專項施工方案審查論證登記匯總表 該表是施工單位（項目部）根據云南省公路建設項目危險性較大的分部分項工程專項方案安全管理辦法（試行）等相關法規，對已編制的、要求進行監理審查、專家論證、業主備案的專項施工方案進行登記匯總的表格。監理單位、建設單位應根據審查、備案情況填寫該表。2.1.28 A25施工腳手架與支架模板支撐系統掛牌公示匯總表 施工、監理單位嚴格遵守施工腳手架與支架模板支撐系統驗收掛牌的相關要求，施工、監理單位應填寫本表。2.1.29 A26 橋梁和隧道工程施工安全風險評估匯總表 施工單位（項目部）應根據公路橋梁和隧道工程施工安全風險評估指南對橋隧風險進行評估，并根

26、據評估結果，如實在表格中填寫相應內容。表后應附評估報告，審查審批表；需要專家論證的，附專家論證意見，并在備注欄中注明。監理單位、建設單位應根據審查、備案情況填寫該表。2.1.30 A27 勞動防護用品采購記錄表 該表是填表單位對采購進場的勞動防護用品實施的登記用表。在記錄時，應檢查進場勞動防護用品的三證，并將證書附于表后。2.1.31 A28 勞動防護用品發放記錄表 該表是勞動防護用品采購進場后，填表單位將勞動防護用品發放至各個部門、崗位、從業單位（施工隊）時所使用的發放記錄表格，要求領用人親自簽字，個人勞動防護用品簽字不得代簽。2.1.32 A29 應急救援預案匯總表 該表是填表單位對已經制

27、定的綜合、專項應急救援預案和現場處置方案進行匯總的登記用表。表后應附相應的綜合、專項應急救援預案和現場處置方案。2.1.33 A30 應急行動記錄表 該表是填表單位對其組織的應急演練、事故發生后的應急行動等情況進行記錄時所用的表格。2.1.34 A31 應急物資清單 該表是在編制安全生產應急救援預案時使用。應根據應急物資類別，分類別進行填寫，如有變化應及時更新。2.1.35 A32 安全管理人員履職能力考核表 該表是建設、監理和施工單位對從事安全監督、管理工作的相關人員的履職能力的考核用表。施工單位使用該表時，應增加上級監管單位考核欄，施工單位的安全管理人員的履職考核意見應由監理和建設單位分別

28、填寫。2.1.36 A33 安全影像記錄表 本表用于填寫安全影像資料。如安全例會制度（A6-1安全（ ）會議記錄表）、安全生產培訓和教育學習制度（A10-1安全教育培訓記錄表）、安全生產檢查制度（A16-1安全隱患整改通知單、A16-2安全隱患整改回復單）等，或者其他需要附安全影像資料記錄的表格。2.2 施工單位安全管理專用表2.2.1 B1 安全生產費用使用審批表2.2.2 每期安全生產費用上報審批時，由施工單位填寫，報監理、建設單位簽批的傳遞表。各個建設項目應根據自身實際情況和招投標的要求，對本表中涉及的審批流程及審核審批人員自行進行確定，原則上審批人員應包括安全監理工程師、總監理工程師、

29、建設單位安全監督機構負責人和指揮長。2.2.3 B2 安全生產費用計劃申報表 該表用于使用安全生產費用之前，擬定安全生產費用的使用計劃時，所使用的計劃填報表格，安全生產費用計劃需要經安全監理工程師審批。2.2.4 B3 安全生產費用支出明細表 本表格是對安全費用開支進行明細登記的表格。2.2.5 B4 安全生產費用使用驗收記錄表 該表是安全生產費用使用后的記錄用表，可作為安全經費的使用證明，使用驗收記錄需要經安全監理工程師審核。2.2.6 B5 采購（租賃）安全設備、設施、物資驗收表 該表用于采購或租賃的安全設備、設施和物資進場，進行驗收時使用。同批次，單類設備、物資可填寫一張表格，有相應驗收

30、標準、要求的，按相關驗收表格驗收。本表由項目部設備管理部門填寫，本表格為一機（一物）一檔，表格后需附設施、設備和物資的滿足安全生產需要的出廠資料、驗收材料等相關資料。“驗收、出廠資料及附件”欄填寫不夠時可以增加欄數。2.2.7 B6 機械設備管理登記表 該表用于機械設備進場后登記時使用。本表應由施工單位（項目部）設備管理部門相關人員填寫，表格后附相應機械設備的設計文件、產品質量合格證和安裝使用維修說明材料等資料的復印件。2.2.8 B7 特種設備檢驗、驗收資料登記表 該表僅用于特種設備進場后檢驗、驗收及登記資料時使用。表格后需附特種設備設計文件、產品質量合格證明、安裝及使用維修說明材料的復印件

31、。由施工單位自主制造及拼裝使用的設備，應附安全驗算說明書及相關審批文件。2.2.9 B8 機械設備檢查、維修、保養記錄表 該表用于機械設備、特種設備檢查維修、保養時記錄使用。該表應由施工單位（項目部）設備管理部門相關人員填寫。特種設備使用單位對在用特種設備應當至少每月進行一次檢查，并作好記錄。該表為一機一檔，專表專用，不得將不同設備的維保內容在同一表中交叉填寫。2.2.10 B9 安全標志購置記錄匯總表 該表是用于對已經購置的安全標志牌進行匯總登記的表格。2.2.11 B10 安全標志牌設置記錄表 該表是施工單位（項目部）將安全標志標牌設置至現場后進行記錄時使用的表格。每一批同一類型的標志牌可

32、歸類進行填寫，并附圖像資料，圖像資料要求附帶拍攝日期，以證明影像的時效性及真實性。2.2.12 B11 電工巡查（維修）工作記錄表 該表是施工單位（項目部）專職電工日常巡查現場用電設施設備運行情況的記錄表。應由責任范圍內的專職電工本人親自填寫。原則上每天必須對工作情況進行記錄。2.2.13 B12 三級安全教育登記卡 該表是施工企業對新職工進行三級（公司級、項目部級和班組級）安全教育所填用表。本表的安全培訓教育對象是施工企業公司管理層人員及單位職工。2.2.14 B13 安全教育登記卡（農民工用） 該表為施工單位（項目部），對項目部新進場的臨聘人員、農民工組織安全教育培訓（如項目部級、施工隊級

33、和班組級）所填用表。2.2.15 B14專項施工方案審查表 按照云南省公路建設項目危險性較大的分部分項工程專項方案安全管理辦法要求，對于不需要進行專家論證的專項施工方案。本表由施工單位填寫，經施工單位技術負責人簽字蓋章后，報監理單位專業監理工程師、安全監理工程師和總監理工程師審批，審批通過后安全專項方案方可實施。 對于需要進行專家論證的專項施工方案。本表由施工單位填寫，經項目部技術負責人簽字蓋章后，報施工單位母體公司，由母體公司技術負責人審核審批，通過后簽字蓋章，后報監理單位或者建設單位，組織專家論證會，經專家論證評審，根據專家組評審意見對專項方案進行修改，對修改后的專項施工方案報監理單位專業

34、監理工程師、安全監理工程師和總監理工程師審批，審批通過后專項方案方可實施。2.2.16 B15 職民工駐地審批匯總表 該表用于施工單位（項目部）對施工范圍內的新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進行統一匯總的登記用表。表后需附經監理單位、建設單位審批通過的職民工駐地選址建蓋方案和相應的審批表。2.2.17 B16 交接班記錄表 該表是施工單位（項目部）所屬的從業單位（施工隊）各個班組之間（特別是隧道施工班組）交接班時所使用的交接記錄用表。由交班班組長對前一班當班情況進行填寫，交予接班班組長簽字。2.2.18 B17 隧道人員進出登記表 該表是隧道施工相關人員進出隧道時需填寫的登記表。要求填寫

35、進出隧道的時間精確到“分鐘”。2.2.19 B18 施工單位資質證書登記表 該表是用于登記施工單位（項目部）單位和所屬從業單位（施工隊）的企業營業執照、安全生產許可證和建筑施工資質等證書的登記表格。2.2.20 B19 特種（設備）作業人員登記表 該表是對施工單位（項目部）管理范圍內的所有特種作業人員、特種設備作業人員基本信息進行登記備案的表格。表后應附特種作業人員、特種設備作業人員操作證復印件。2.2.21 B20 “三類人員”持證情況登記表 該表是施工單位對項目部所有“三類人員”進行登記備案用表。表后應附“三類人員”身份證、職稱證、安全考核合格證等有效證書的復印件。2.2.22 B21 從

36、業人員登記表 該表是用于登記施工單位（項目部）全體人員和從業單位（施工隊）一線作業人員信息的表格。2.2.23 B22 安全保通方案匯總表 施工單位（項目部）根據施工情況，對各路段或部位制定的安全保通方案進行登記匯總，并填寫本表。表后附安全保通方案。2.2.24 B23 危險源識別、評價、控制一覽表 該表是施工單位（項目部）對施工管轄范圍內各個施工作業點（單元）的危險危害因素辨識、分析、評價、制定相應控制措施時使用的記錄用表。要求將該表應用到整個施工的安全生產管理全過程中。 2.2.25 B24 重大風險源及控制措施清單 施工單位（項目部）應根據B23危險源識別、評價、控制一覽表所識別的結果，

37、對危險危害因素進行判斷，對屬于重大風險源的應統計于此表，并制定相應的控制措施，對風險等級高且出現頻率多的危險源應編制專項應急預案和現場處置方案。2.2.26 B25 重大危險源控制清單 施工單位應根據GB18218-2009危險化學品重大危險源辨識，判定管轄范圍內的重大危險源，并制定控制措施，并填寫本表。2.2.27 B26 危險品管理登記表 本表是除民用爆炸物品外，登記其他危險物品的登記用表。2.2.28 B27 項目負責人施工現場_月帶班計劃表 本表用于項目部擬定項目負責人帶班的計劃。2.2.29 B28 項目負責人施工現場帶班生產情況記錄表 該表由帶班項目負責人填寫，每月月末末進行收集歸

38、檔。2.2.30 B29 施工單位安全資料審批表 本表格主要針對于業主單位要求的其他需要上報的安全資料，上報審批所使用的通用表格。在報送安全管理體系文件時，施工單位意見欄應由母體公司分管領導（或技術負責人）組織審核簽批 。2.2.31 B30 施工單位安全資料告知備案表 本表格是施工單位在安全管理中，對需要報備的安全管理資料進行上報備案登記時使用的表格。本表格由施工單位填寫，表格附相關安全管理資料，報監理單位及建設單位進行告知備案。2.3 監理單位安全監管專用表2.3.1 適應性監理單位安全監管專用表，適用于各級監理機構。對于設置二級監理機構，即一級監理機構（即總監理工程師辦公室（簡稱總監辦）

39、和二級監理機構（駐地監理工程師辦公室（簡稱駐地辦）的工程項目，使用安全監管專用時，需對下列位置進行調整：表格中“監理單位”應調整為“二級監理機構名稱”，“總監理工程師”應調整為“駐地監理工程師”，“安全監理工程師”應調整為“安全監理員”。在使用審批表過程中，應增加二級監理機構（駐地辦）意見審批欄。2.3.2 內容及填寫要求2.3.2.1 C1 安全監理人員登記表 該表是監理單位對安全監理人員持證情況進行登記用表。表后應附相應人員的身份證、職稱證、安全監理證（培訓證）復印件。2.3.2.2 C2 安全監理日志 該表為監理單位根據安全檢查制度，開展日常安全監理檢查工作時所使用的記錄表格。每日必需根

40、據安全工作情況填寫本表。2.3.2.3 C3-1 安全監理指令 該表是監理單位在安全監理檢查中，對發現的安全隱患，要求責任單位落實安全隱患整改的指令性表格。本表由總監理工程師（或其他被授權的人員）簽字蓋章后下發生效。該表與C3-2安全監理指令回復單為連續表。2.3.2.4 C3-2 安全監理指令回復單 該表由施工單位，即責任整改單位填寫安全隱患整改情況，本表填寫完成后，由施工單位報監理單位對整改結果驗收（下設二級監理機構的，先報駐地辦進行驗收，再報總監辦進行驗收）。整改結果由責任范圍內的監理責任人進行驗收，驗收合格后，簽字蓋章，隱患銷案，安全隱患整改程序閉合。要求C3-1表和C3-2表與安全監

41、理指令編號必須一致。2.3.2.5 C4 工程暫停令 對存在重大安全隱患的，應下發工程暫停令要求整改。本表由總監理工程師簽字蓋章后下發生效。對暫時停工整改的，完成整改要求驗收后，由整改責任單位填寫申請復工報告，報監理單位驗收，驗收通過后，方能復工。（監理單位下設二級機構的，復工報告先報駐地辦，經駐地監理工程師驗收確認后，報總監辦簽批）。2.3.2.6 C5 安全資料告知備案表 本表為凡涉及監理單位安全資料，報有關單位備案告知的，需填寫本表，進行資料傳遞。2.4 建設單位和監督機構安全監管專用表2.4.1 D1云南省公路建設開工安全條件達標通知書2.4.2 D2工程項目開工前安全生產條件核查表

42、D1、D2表是云南省公路工程安全生產暨“平安工地”檢查評價辦法所要求填寫的附表。施工單位應按D2表中所需材料的內容、格式及要求，向監理單位上報開工安全生產條件審查資料，經監理單位審查合格后報項目業主審批。 監理單位按照D2表中所需材料的內容如實編寫開工安全生產條件審查資料，報項目業主審批。 項目業主對開工安全生產條件審核批準后，應將達標通知書(D1)、核查表（D2）及相關附件、核查清單匯編成冊，報項目主管單位備案。項目主管單位對項目業主報備的開工安全生產條件資料無異議后，轉報安全監督機構備案。2.4.3 D3 安全抽查意見通知書 該表是監管單位在平時安全督查過程中，為糾正和處理施工過程中發現的

43、一般安全隱患，督查組責令對相關單位限期整改，發出的通知表格。2.4.4 D4 停工通知書 該表是監管單位在安全督查過程中，對存在重大安全隱患或者是對下發D3安全隱患抽查意見通知書后，安全隱患在整改期限范圍內仍然得不到解決的，由監管單位應當責令相關單位立即進行整改，并依法進行調查取證。經調查取證，認定暫停施工的，由監管單位依法對具體作業點（面）或者同類性質的問題發出停工通知書。2.4.5 D5-1 安全隱患整改情況報告、D5-2 安全隱患督查整改反饋表 建設單位對監管單位提出的安全隱患，組織參建單位逐條整改。整改完成后，經監理單位、施工單位核實認可，由建設單位負責匯總、填寫、報送安全隱患整改情況

44、報告、安全隱患督查整改反饋表。2.4.6 D6 復工通知書 被監管機構責令停工的項目，安全隱患整改情況由監督單位由監管單位核查后，符合驗收的，由監管單位簽發復工通知書。2.4.7 D7 重大安全隱患掛牌督辦表 為落實交通部公路水運工程生產安全重大事故隱患掛牌督辦制度（暫行）的通知，制定并填寫本表。2.4.8 D8 意外傷害保險登記匯總表 該表用于匯總登記各個施工單位購買的意外傷害保險情況，其中承險單位一列填寫承擔保險的保險公司名稱。2.5 其他表格2.5.1 E1 職民工駐地安全檢查表 該表用于對新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進行檢查時所用表格。檢查后需被檢查單位負責人簽字蓋章確認，各

45、單位結合管理情況，每月組織一次駐地安全檢查。2.5.2 E2 施工腳手架與支架模板系統安全質量自檢表 該表是施工單位對施工腳手架與支架模版支撐系統安全質量驗收自查表。監理人員應檢查施工單位自檢情況。2.5.3 E3 施工現場臨時用電安全檢查表 該表是監管單位對施工臨時用電作業現場進行安全檢查所使用的表格。2.5.4 E4 隧道施工安全檢查表 該表是監管單位對隧道施工作業進行安全檢查所使用的表格。2.5.5 E5 人工挖孔樁安全檢查表 該表是監管單位對人工挖孔樁施工作業進行安全檢查所使用的表格。2.5.6 E6 橋梁梁板預制及吊裝安全檢查表 該表是監管單位對梁板預制及吊裝作業進行安全檢查所使用的

46、表格。2.5.7 E7安全防護檢查表 該表是監管單位對施工現場安全防護情況進行安全檢查所使用的表格。3 標準用表表樣3 標準用表表樣3.1 通用表（A表）A1 收文登記表28A2 發文登記表29A3行業適用法律法規、標準規范一覽表30A4 安全生產責任制匯總表31A5 安全生產責任書匯總表32A6-1 安全（ ）會議記錄表33A6-2 安全（ ）會議簽到表34A7 施工單位安全生產費用審批匯總表35A8 安全教育培訓匯總表36A9 安全教育培訓計劃表37A10-1 安全教育培訓記錄表38A10-2 安全教育培訓簽到表39A11 交通運輸行業建設工程生產安全事故快報表40A12-1 交通運輸行業

47、建設工程生產安全事故統計月報表41A12-2 交通運輸行業建設工程生產安全事故統計年報表42A13 安全技術交底情況匯總表43A14-1 安全技術交底記錄表44A14-2 安全技術交底簽到表45A15 （ ）安全檢查記錄表46A16-1 安全隱患整改通知單47A16-2 安全隱患整改回復單48A17 安全隱患登記表49A18 安全生產獎懲記錄匯總表50A19 安全生產獎勵通知單51A20 安全生產違約處理通知單52A21 消防設施設備使用登記表53A22 消防設施設備及防火部位巡查記錄表54A23 安全操作規程匯總表55A24專項施工方案審查論證登記匯總表56A25 施工腳手架與支架模板支撐系

48、統掛牌公示匯總表57A26 橋梁和隧道工程施工安全風險評估匯總表58A27 勞動防護用品采購記錄表59A28 勞動防護用品發放記錄表60A29 應急救援預案匯總表61A30 應急行動記錄表62A31 應急物資清單63A32 安全管理人員履職能力考核表64A33 安全影像資料記錄表65紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A1 收文登記表單位名稱： 序號日期文件名稱來文單位文號/編號份數附件份數簽收人備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A2 發文登記表單位名稱： 序號文號文件名稱份數發往單位/個人收文人日期備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A3行業適用法律法規、標準規范一覽表單位名稱： 填表日期：序

49、號文件編號文件名稱頒發部門實施日期查詢位置或路徑 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A4 安全生產責任制匯總表單位名稱： 填表日期：序號部門/班組（安全職責）是否制定、上墻部門/崗位/工種（安全職責）是否制定、上墻備注1主要負責人制定 上墻指揮長制定 上墻副經理（分管生產）制定 上墻副經理（分管生產）制定 上墻總工制定 上墻制定 上墻2安全部制定 上墻安全部制定 上墻安全部部長制定 上墻安全員制定 上墻制定 上墻制定 上墻（部門）制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻

50、制定 上墻制定 上墻（班組）制定 上墻班組長制定 上墻工種1制定 上墻工種2制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻 審核： 填表人：注：根據各個單位機構設置情況進行填寫。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A5 安全生產責任書匯總表單位名稱： 填表日期：序號部門崗位姓名責任書簽訂情況責任書有效期限備注主要負責人是 否是 否是 否是 否是 否（各部門）（負責人）是 否（管理人員）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（班組）班組長是 否工種1是 否工種2是 否是 否是 否 審核： 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A6-1 安全（ ）會議記錄表單位名稱： 會議名稱：會議時間會議地點

51、主持人（簽字）記錄人（簽字）會議議題：會議內容：（內容不夠可增加）會議決定事項/工作部署：注：表頭名稱（）中可填寫例會或其他（如：現場、專題、臨時等）安全會議名稱。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A6-2 安全（ ）會議簽到表會議名稱： 時間：序號姓名單位/部門職務/工種序號姓名單位/部門職務/ 工種紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A7 施工單位安全生產費用審批匯總表監理單位： 施工單位： 項目合同金額： 序號期數審批金額占總額的支付比例審批日期備注合計 注：建設、監理和施工單位均應如實填寫本表。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A8 安全教育培訓匯總表單位名稱： 序號日期安全教育培訓地點安全教

52、育培訓主題主講人參培部門及人員概況審核備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A9 安全教育培訓計劃表單位名稱： 計劃培訓日期受培訓部門計劃參加人員培訓主題備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A10-1 安全教育培訓記錄表單位名稱： 培訓地點培訓日期主講人培訓對象培訓主題培訓內容： 填表人：注：附安全教育培訓影像資料。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A10-2 安全教育培訓簽到表安全教育培訓主題： 日期：序號姓名單位/部門職務/崗位序號姓名單位/部門職務/崗位紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A11 交通運輸行業建設工程生產安全事故快報表單位名稱：一、事故基本情況事故發生日期與時間 年 月 日 時

53、 分天氣氣候 工程分類及等級、建設類型 工程名稱及所在地事故發生部位及作業環節 事故類別 工程概況事故簡要經過和搶險救援情況事故原因初步分析預估直接經濟損失（萬元）二、從業單位基本信息建設單位設計單位施工單位監理單位三、事故人員傷亡情況計量單位合計管理人員技術人員企業聘用工人非本企業勞務人員其他人員甲乙123456死亡人數人其中：現場死亡人數人失蹤人數人受傷人數人其中：重傷人數人單位負責人： 填表人： 聯系電話： 填報時間：201 年 月 日 時 分紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A12-1 交通運輸行業建設工程生產安全事故統計月報表單位名稱：事故發生時間工程名稱工程分類及等級、建設類型事故發

54、生部位及作業環節事故類別事故簡要經過初步事故原因事故直接經濟損失（萬元）死亡人數（人）死亡人員類型失蹤人數（人）失蹤人員類型受傷人數（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質01020304050607080910111213141516單位負責人： 填表人： 聯系電話： 報出日期：201 年 月 日紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目 A12-2 交通運輸行業建設工程生產安全事故統計年報表單位名稱： 事故發生時間工程名稱工程分類及等級、建設類型事故發生部位及作業環節事故類別事故簡要經過初步事故原因事故直接經濟損失（萬元）死亡人數（人）死亡人員類型失蹤人數（人）失蹤人員類型受傷人數（人）受傷人員類型事

55、故單位名稱事故性質01020304050607080910111213141516/單位負責人： 填表人： 聯系電話： 報出日期： 年 月 日 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A13 安全技術交底情況匯總表單位名稱： 序號交底內容交底日期交底人被交底單位、崗位、人數備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A14-1 安全技術交底記錄表交底單位名稱： 接受交底單位名稱：交底內容：交底日期交底人被交底人數交底部位：_安全交底具體內容：接受交底單位負責人不夠可填寫簽到表所有接受交底人員：（可另附簽到表）紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A14-2 安全技術交底簽到表交底單位名稱： 接受交底單位名稱：交底內

56、容： 交底日期：序號姓名部門/班組職務/工種序號姓名部門/班組職務/工種紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A15 （ ）安全檢查記錄表單位名稱： 編號：檢查負責人參檢人員檢查區域/樁號檢查時間檢查內容存在的問題或安全隱患對安全隱患采取的措施受檢查單位簽字（簽章）日期對安全隱患采取措施的驗收驗收人（簽章）驗收時間注：1、表頭（ ）位置按照檢查類型分別填寫：日常、定期、專項和季節性。2、施工單位對施工隊伍檢查時，可取消受檢查單位簽字欄。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A16-1 安全隱患整改通知單單位名稱： 編號：安全隱患里程樁號通知日期安全隱患情況描述（可附影像資料）領導簽批（簽章）安全人員（簽字

57、）整改要求整改責任人（簽名）整改期限驗收意見驗收人（簽名）日期注：此表由上級安全機構負責下達，交責任單位負責人限期整改落實。對拒不整改事故隱患而發生事故的，將受到嚴厲處罰。此表一式二份，由上級安全機構、責任整改單位各存一份。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A16-2 安全隱患整改回復單單位名稱： 整改通知單編號：整改部位/樁號整改時間安全隱患形成原因分析采取的安全措施（無法清楚描述的，可另附影像資料）整改驗收意見驗收負責人（簽章）日期注：本表由整改責任單位填寫，報上級管理部門申請驗收。此表一式二份，上級管理部門、整改責任單位各存一份。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A17 安全隱患登記表單位名

58、稱： 合同段號：序號安全隱患部位安全隱患簡述隱患整改日期整改情況驗收人備注整改通知書編號整改期限落實情況 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A18 安全生產獎懲記錄匯總表單位名稱： 序號日期獎勵/處罰獎/罰事由被獎罰單位/部門/人員/人獎/罰金額備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A19 安全生產獎勵通知單單位名稱： 日期：受獎勵單位/部門/人員安全獎勵事由獎勵金額制表人領導批準（簽章）受獎勵單位/部門/人員/（簽字）第一聯：由安全管理機構存留A19 安全生產獎勵通知單單位名稱： 日期：受獎勵單位/部門/人員安全獎勵事由獎勵金額制表人領導批準（簽章）受獎勵單位/部門/人員（簽字）第二聯：由受獎

59、勵單位/部門/人員存留A19 安全生產獎勵通知單單位名稱： 日期：受獎勵單位/部門/人員）安全獎勵事由獎勵金額制表人領導批準（簽章）受獎勵單位/部門/人員（簽字）第三聯：由財務部門存留紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A20 安全生產違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領導批準違約單位/部門/人員第一聯：由安全管理機構存留A20 安全生產違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領導批準違約單位/部門/人員第二聯：由違約單位/部門/人員存留A20 安全生產違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約

60、處理事由違約處理金額制表人領導批準違約單位/部門/人員 第三聯：由財務部門存留紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A21 消防設施設備使用登記表單位名稱： 序號名稱配置地點數量檢驗有效期責任人備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A22 消防設施設備及防火部位巡查記錄表單位名稱；序號巡查日期巡查部位（防火設施及防火部位）消防設備設施是否到位消防設備設施是否良好巡查情況（設備情況、防火部位情況）處理情況巡查人 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A23 安全操作規程匯總表單位名稱： 序號分類安全操作規程名稱現場設置部位責任人備注普通機械設備特種設備一般工種特種作業人員危險作業環境關鍵工序注：表后附安全操

61、作規程。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A24專項施工方案審查論證登記匯總表單位名稱： 序號分部分項名稱工程部位/樁號完工日期審查備案情況備注審批表編號監理審查專家論證總監審批情況 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A25 施工腳手架與支架模板支撐系統掛牌公示匯總表單位名稱： 序號掛牌部位里程樁號完工日期掛牌情況驗收人備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A26 橋梁和隧道工程施工安全風險評估匯總表單位名稱： 序號評估對象里程樁號總體風險評估結果專項風險評估結果評估等級監理單位審批情況是否上報建設單位備注 ： 注：1、附橋梁和隧道風險評估報告。2、若建設單位提出需要進行專家論證或者復評估的，應附專

62、家復評估結果，并在備注欄中注明。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A27 勞動防護用品采購記錄表單位名稱： 序號名稱生產單位購進數量購買日期“三證”歸檔情況備注生產許可證產品合格證安全鑒定證 注：1、附勞動防護用品“三證”復印件。2、“三證“歸檔情況欄，在相應的資料欄填寫“”或“”。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A28 勞動防護用品發放記錄表單位名稱： 序號名稱發放日期數量部門/班組領用人備注注：本表同樣適用于施工一線從業人員。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A29 應急救援預案匯總表單位名稱： 序號預案類型應急救援預案名稱單位負責人簽批情況實施日期上級部門審查情況是否上報相關部門備案備注 注

63、：預案類型填寫：綜合預案、專項預案和現場處置方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A30 應急行動記錄表單位名稱： 行動名稱總指揮行動時間行動地點牽頭部門參與部門和單位行動類別事故發生 桌面演練 實戰演練 單項演練 綜合演練 物資配備和人員配置情況行動過程描述 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A31 應急物資清單單位名稱： 序號物資類別名稱型號數量單位擺放位置保管人聯系電話備注工程機械工具器材常用急救藥品、物品消防設施、設備應急搶險個人防護用品 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A32 安全管理人員履職能力考核表單位名稱： 考核時間：姓 名性別職務照 片身份證號職稱學歷畢業時間畢（肄、結

64、）業院校所學專業工作簡歷參建工程及安全生產管理業績本單位考核意見 （單位蓋章）年 月 日上級監管單位考核意見（單位蓋章）年 月 日 =紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目A33 安全影像資料記錄表內容記錄人日期地點備注（照片資料）內容記錄人日期地點備注（照片資料）注：本圖表用于A6-1安全（ ）會議記錄表、A10-1安全教育培訓記錄表、A16-1安全隱患整改通知單、A16-2安全隱患整改回復單等表格填寫影像資料所用3.2 施工單位專用表(B表) B1 安全生產費用使用審批表68B2 安全生產費用計劃申報表69B3 安全生產費用支出明細表70B4 安全生產費用使用驗收記錄表71B5 采購（租賃）安全

65、設備、設施、物資驗收表72B6 機械設備管理登記表73B7 特種設備檢驗、驗收資料登記表74B8 機械設備檢查、維修、保養記錄表75B9 安全標志購置記錄匯總表76B10 安全標志牌設置記錄表77B11 電工巡查（維修）工作記錄表78B12 三級安全教育登記卡79B13 安全教育登記卡（農民工用）80B14 專項施工方案審查表81B15 職民工駐地審批匯總表82B16 交接班記錄表84B17 隧道人員進出登記表85B18 施工單位資質證書登記表86B19 特種（設備）作業人員登記表87B20 “三類人員”持證情況登記表88B21 從業人員登記表89B22 安全保通方案匯總表90B23 危險源識

66、別、評價、控制一覽表91B24 重大風險源及控制措施清單92B25 重大危險源控制清單93B26 危險品管理登記表94B27 項目負責人施工現場 _月帶班計劃表95B28 項目負責人施工現場帶班生產情況記錄表96B29 施工單位安全資料審批表97B30 施工單位安全資料告知備案表98紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B1 安全生產費用使用審批表施工單位： 監理單位： 編號：結算申報致_建設指揮部：根據安全生產費用使用規定，現上報第_期安全生產費用使用報表，本次申請審批金額共計_元（大寫：_）。一式_份，請予以審核。 項目經理：（簽章） 日期：監理單位意見審批意見：駐地監理工程師：（簽章） 日期：

67、建設單位審核意見審批意見：安全處：（簽章）日期：審批意見：合同處：（簽章）日期：審批意見：現場指揮部：（簽章）日期：審批意見：安全部：（簽章）日期：審批意見：分管安全副總經理：（簽章）日期：審批意見：總經理：（簽章）日期：審批意見：董事長：（簽章）日期：說明安全經費（當期）審批應附以下材料：1、安全生產費用計劃申報表（下月）；2、安全生產費用支出明細表；3、安全生產費用使用驗收表；以上材料均為當期報表。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B2 安全生產費用計劃申報表施工單位： 監理單位： 編號：序號安全經費使用用途/安全物品名稱數量計劃金額計劃用款時間完成計劃日期施工項目負責人： 安全部門負責人：

68、 安全監理工程師審批意見：日期：駐地監理工程師審批意見：日期：安全處審批意見：日期：總監理工程師審批意見：日期：建設單位安全管理部門審批意見：日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B3 安全生產費用支出明細表_期 _年_月_年_月 編號：單位名稱： 金額單位：元序號安全經費投入實施內容規格（型號）數量單價金額發票單據復印張數備注合計 審核： 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B4 安全生產費用使用驗收記錄表施工單位： 監理單位： 編號：（圖片資料或情況描述）編號（圖片資料）編號安全安全設施名稱使用位置使用位置日期日期記錄人記錄人（圖片資料）編號（圖片資料）編號安全設施名稱安全設施名稱使用

69、位置使用位置日期日期記錄人記錄人駐地監理工程師： 安全監理工程師： 項目經理：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B5 采購（租賃）安全設備、設施、物資驗收表單位名稱： 填表日期：名稱購置日期數量型號（規格）生產廠家新舊程度合同號（若為采購設備，此欄可以刪除）驗收、出廠資料及相關附件名稱規格數量驗收情況及意見：驗收小結：驗收人： 日期：注：一機（同類物品）一檔，表后附安全設備、設施和物資的出廠資料復印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B6 機械設備管理登記表單位名稱： 序號設備名稱型號/規格進場時間退場時間操作人員備注姓名發證機關證書編號有效期 填表人：注：、要求對每部機械設備（設計文件、產品質

70、量合格證明和安裝及使用維修說明材料）建立檔案資料。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B7 特種設備檢驗、驗收資料登記表單位名稱： 序號設備名稱型號/規格進場時間退場時間檢測單位檢測有效期出廠附件操作人員設計文件產品質量合格證明安裝及使用維修說明姓名證書編號有效期 填表人：注：1、出廠附件一欄，在對應欄中打“”或“”。2、附特種設備設計文件、產品質量合格證明和安裝及使用維修說明等資料復印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B8 機械設備檢查、維修、保養記錄表單位名稱： 設備名稱規格/型號操作人員維修/保養維修/保養日期維修/保養項目及內容維修/保養后狀態維修/保養人員備注 填表人：注：該表為一機一

71、檔，專表專用，不同機械設備間不得相互使用。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B9 安全標志購置記錄匯總表單位名稱：序號標志牌名稱規格數量購置日期備注 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B10 安全標志牌設置記錄表單位名稱： 標志牌名稱規格數量設置時間設置部位（照片資料）標志牌名稱規格數量設置時間設置部位（照片資料） 填表人： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B11 電工巡查（維修）工作記錄表單位名稱； 序號巡查日期巡查部位巡查內容維修項目及內容巡查人紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B12 三級安全教育登記卡單位名稱： 姓名性別年齡文化程度工作部門職務身份證報到日期考試成績公司教育學時： 日

72、期：教育人（簽字）受教育人（簽字）項目部教育學時： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）班組教育學時： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）準上崗人意見： 批準人： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B13 安全教育登記卡（農民工用）單位名稱： 姓名性別籍貫年齡工種健康狀況家庭住址身份證教育內容學時： 日期：教育人受教育人準上崗人意見： 批準人： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B14 專項施工方案審查表施工單位： 監理單位： 編號：分部分項名稱工程部位/樁號計劃開工日期計劃完工日期項目部意見致公司（第_總監辦）：根據危險性較大分部分項工程專項方案安全管理辦法，現上報_安全專項施工方

73、案文件一式_份，請予以審查。項目部技術負責人：（簽章）日期：施工單位意見致_總監辦：依據危險性較大分部分項工程專項方案安全管理辦法，編制的_安全專項施工方案，已通過專家論證。根據專家組論證意見，我單位對安全專項方案進行修改完善，現上報方案文件一式_份，請予以審批。企業技術負責人：（簽章） 日期：專業監理工程師意見專業監理工程師：日期：安全監理工程師意見安全監理工程師：日期：駐地監理工程師駐地監理工程師：日期：總監理工程師意見總監理工程師：日期：注：若專項施工方案不需要專家論證，則施工單位意見欄可以取消不填。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B15 職民工駐地審批匯總表單位名稱； 序號駐地位置駐地

74、性質面積入駐人數擬使用時間審批審查情況備注審批表編號監理單位建設單位 填表人：注：1、駐地性質填寫：新建、租用；備注欄中可對已拆除的駐地進行標注。2、表后附職民工駐地選址方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B15-1 職民工駐地審批審核表施工單位： 監理單位： 編號：施工駐地情況描述位置面積人數性質新建租用其他駐地周邊環境描述駐地消防、用電、治安情況描述施工單位意見至_ _建設指揮部：根據云南省公路工程從業隊伍職民工駐地安全管理規定，現上報職民工駐地審批審核文件一式 份，請予以審核。 項目部主要負責人： 日期：監理單位意見安全監理工程師： 日期：駐地監理工程師： （簽章） 日期：建設單位意見

75、安全處： （簽章） 日期：總監理工程師： （簽章） 日期：注：該表后附職民工駐地選址方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B16 交接班記錄表單位名稱： 施工部位 交班人接班人日期年 月 日時間時 分交接設備、環境及工程進度情況（交班人填寫）紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B17 隧道人員進出登記表單位名稱： 隧道名稱： 日期序號隧道進出洞人員姓名單位/班組職務/工種進洞時間出洞時間備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B18 施工單位資質證書登記表施工單位： 監理單位： 序號單位名稱證書名稱證書編號取證日期有效截止日期備注注:1、證書填寫內容包括：企業營業執照、安全生產許可證、建筑施工資質證書

76、及其他需要填寫的證書。2、填寫單位包括:施工企業及分包、勞務單位。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B19 特種（設備）作業人員登記表單位名稱： 序號姓名性別文化程度身份證號碼操作類別發證機關證書編號取證日期到期日期備注 填表人：注：操作類別按照特種（設備）作業人員分類為：1、電工作業；2、焊接與熱切割作業；3、高處作業；4、電梯作業；5、起重機械作業；6、特種設備焊接作業；7、爆破作業等。附特種（設備）人員操作證復印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B20 “三類人員”持證情況登記表單位名稱： 序號姓名性別職務發證機關證書編號發證日期到期日期備注 填表人：注：附安全管理人員身份證、職稱證、“

77、三類人員”證復印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B21 從業人員登記表單位名稱：_項目部_施工隊序號姓名性別年齡崗位/工種家庭住址身份證號碼家庭聯系電話進場時間退場時間備注工隊負責人：注：附施工作業人員身份證復印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B22 安全保通方案匯總表單位名稱： 序號方案名稱里程樁號相關部門審批情況審批時間備注 填表人：注：附安全保通方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B23 危險源識別、評價、控制一覽表單位名稱： 分部分項工程/工藝工序名稱： 里程樁號：序號傷害類別存在的危險危險、危害因素評價風險等級控制措施DLECDLEC 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項

78、目B24 重大風險源及控制措施清單單位名稱： 序號里程樁號單元劃分存在的危險風險等級控制措施備注分部分項名稱/工藝工序 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B25 重大危險源控制清單單位名稱： 序號作業活動場所重大危險源監控預警措施應急預案編制情況備注 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B26 危險品管理登記表單位名稱：序號危險品名稱存放位置存放數量存放部門負責人使用部門用途使用責任人 填表人： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B27 項目負責人施工現場 _月帶班計劃表單位名稱： 合同段號（工區號）： 監督電話：日期項目負責人巡查部位巡查/蹲點聯系方式備注12345678910111

79、213141516171819202122232425262728293031審批： 填表人：注：單位名稱填寫：項目部名稱；：分包單位名稱；：分段（工區）號。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B28 項目負責人施工現場帶班生產情況記錄表單位名稱：日期天氣檢查區域（需填寫巡查區域和蹲點部位）施工情況描述帶班過程中發現的問題及處理情況帶班負責人（簽字）注：本表由帶班負責人填寫。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B29 施工單位安全資料審批表施工單位： 監理單位： 編號：施工單位意見致_：根據_規定，現上_文件。一式_份，請予以審核。 項目負責人：（簽章） 日期：監理單位意見安全監理工程師：（簽字） 日

80、期：駐地監理工程師：（簽字）日期：建設單位審核意見安全處：（簽字） 日期：副指揮長兼總監理工程師：（簽字） 日期：指揮長：（簽字）日期：注：在報送安全管理體系文件時，施工單位意見欄應由母體公司分管領導（或技術負責人）組織審核簽批 。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目B30 施工單位安全資料告知備案表施工單位： 監理單位： 編號：安全管理資料名稱完成編制日期施工單位意見致_：根據_制度，我單位已經完成_的編制，現上報_文件一式_份，請予以登記備案。 項目負責人：（簽章）日期：監理單位告知備案監理單位接收人：日期：建設單位告知備案建設單位接收人：日期：其他部門接收單位：接收人：日期：說明安全管理資料

81、備案文件包括以下文件及其附件資料：1、特種設備檢驗、驗收資料登記臺賬；2、資質證書備案登記臺賬；3、特種（設備）作業人員登記表；4、“三類人員”登記表；5、其他需要登記備案的文件。3.3 監理單位專用表（C表）C1安全監理人員登記表100C2 安全監理日志101C3-1 安全監理指令102C3-2 安全監理指令回復單103C4 工程暫停令104C5安全資料告知備案表105_建設項目C1安全監理人員登記表監理單位： 序號姓名性別年齡職務職稱安全監理培訓合格證編號備注 填表人：注：附相關人員的身份證、職稱證、安全證（培訓證）復印件。_建設項目C2 安全監理日志編號：_監理機構合同段號記錄人日期審核

82、人日期天氣合同段主要施工項目簡述監理機構主要工作簡述（審批、驗收、巡查、旁站、會議等）就有關問題與建設單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述_建設項目C3-1 安全監理指令編號：_施工單位合同號監理單位監理機構簽發人日期致_（闡述指令依據，施工單位不符合規定的事實及整改要求等）請于_年_月_日前回復抄（報）送：簽收人：日期_建設項目C3-2 安全監理指令回復單施工單位： 監理單位： 安全監理指令編號：監理機構安全監理指令編號致_:（簡述指令的執行情況包括整改措施過程和結果等，必要時需附影像證明材料）施工單位主要負責人（簽章）日期：監理單位驗收意見：簽收人（簽章）日期抄報（送）單位_建設項目C

83、4 工程暫停令施工單位： 監理單位： 編號：監理機構簽發人（簽章）簽發日期致_: 由于： (存在安全隱患，影像資料，不夠可另附頁) 原因，現通知貴單位于_年_月_日_時起，對本工程的_部位（工序）實施暫時停工，并按照以下要求做好各項工作。 （停工整改要求）簽收人（簽字）日期抄報（送）單位注：此表由總監理工程師簽字蓋章后下發，簽收單位必須按照要求進行整改。此表一式二份，監理單位和責任整改單位各存一份。_建設項目C5安全資料告知備案表監理單位： 編號：安全管理資料名稱完成編制日期監理單位意見致_：根據_制度，我單位已經完成_的編制，現上報_文件一式_份，請予以登記備案。總監理工程師：（簽章）日期：

84、建設單位告知備案建設單位接收人：日期：其他接收單位：接收人：日期：說明3.4 建設、監管單位專用表表樣（D表）D1 云南省公路建設開工安全條件達標通知書107D2 工程項目開工前安全生產條件核查表108D3 安全抽查意見通知書110D4 停工通知書111D5-1 安全隱患整改情況報告112D5-2 安全隱患督查整改反饋表113D6 復工通知書114D7 重大安全隱患掛牌督辦表115D8 意外傷害保險登記匯總表116紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目D1 云南省公路建設開工安全條件達標通知書項目名稱：合同段里程樁號法人單位名稱工作內容工程安全條件達標自評意見： (中標單位)：(公章)年 月 日監理

85、單位審查意見： (公章)年 月 日建設單位審查意見： (公章)年 月 日注：本表分合同段填報。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目D2 工程項目開工前安全生產條件核查表項目名稱：序號安全生產條件核查內容需附資料是否滿足存在問題說明1建設單位安全生產費用提取及使用符合國家行業相關要求附招標文件安全生產費用標準（工程量清單）2建設、監理、施工單位三方簽訂安全生產管理協議，明確各方安全職責附簽訂的安全生產協議書復印件3建設單位設置安全生產管理部門；施工單位設置安全生產管理機構，配備人數，人員素質與工程規模相匹配。監理單位設置專職安全監理工程師崗位。附相關文件復印件等4施工單位安全生產許可證有效。 附施工

86、單位安全生產許可證復印件5施工單位安全管理人員持“三類人員”考核培訓合格證書上崗，進場“三類人員”資格、實際崗位與合同文件或變更文件對應。附“三類人員”花名冊，并附證書復印件，提供合同文件及相應管理文件、工作記錄。6已進場的特種作業人員操作資格證書有效，與相應工作對應。附特種作業人員花名冊，并附證書復印件。7制定主要施工設備進場計劃，已進場主要施工設備出廠合格證或檢驗資料證明及報驗計劃齊全。附施工設備進場計劃，附已進場主要施工設備出廠合格證或檢驗資料證明復印件和報驗計劃。8施工組織設計中要編制安全措施和現場臨時用電方案，且經監理審批。附經監理審批的施工組織設計和臨時用電方案9擬開工且超過一定規

87、模的危險性較大工程專項施工方案有專家論證報告。附論證記錄文件或報告10主要施工風險已辨識評估，并制定預控措施。附主要施工風險辨識評估及預控措施資料。11擬開工的分部分項工程，施工單位應對從業人員開展安全生產教育培訓。附培訓記錄。12監理工程師持證符合要求，安全監理人員按要求進場，并編制安全監理規（計）劃。附安全監理人員名單及安全監理資格證書復印件，并附安全監理計劃。注：項目業主向項目主管單位或安全監督機構報備時，14項應附附件資料，其余項附項目業主核查清單。建設單位（蓋章）： 核查人： 核查日期：_建設項目D3 安全抽查意見通知書基本情況項目名稱合同段建設單位（項目法人）負責人設計單位負責人施

88、工單位負責人監理單位負責人安全隱患及整改要求檢查人： 年 月 日（蓋章）受檢單位簽收 年 月 日（蓋章）注：本表一式兩份，建設單位（項目法人）及項目主管單位各一份。_建設項目D4 停工通知書 建設單位（項目法人） ：經檢查， 項目 合同段 工程，因下述原因，責令于 年 月 日暫停施工，特此通知。請在接此通知后，立刻知照有關單位執行，并將工程返工或處治情況書面報告我單位。在沒有接到復工通知書之前，不得擅自復工。附：工程停（返）工原因如下： 經辦： （監管單位） 年 月 日（蓋章）經辦人： 簽收： 建設單位（項目法人） 年 月 日（蓋章）簽收人： 注：本表一式兩份，建設單位（項目法人）及項目主管單

89、位各一份。_建設項目D5-1 安全隱患整改情況報告 ：你單位 （文件名、編號）收悉。經我單位現場檢查核實，現已整改完畢。特此報告。附：1、安全隱患督查整改反饋表 2、整改相關圖片資料建設單位： （章） 年 月 日_建設項目D5-2 安全隱患督查整改反饋表基本情況項目名稱合同段建設單位（項目法人）負責人設計單位負責人施工單位負責人監理單位負責人整改要求及整改結果責任單位簽字： 年 月 日施工單位意見：施工單位負責人： 年 月 日監理單位意見：監理單位負責人： 年 月 日建設單位（項目法人）意見： 建設單位（項目法人）負責人： 年 月 日_建設項目D6 復工通知書 建設單位（項目法人） ：你單位_

90、年_月_日報送的 收悉，經項目監督單位復查，同意 自本通知書簽發之日起復工。特此通知。（蓋章） 年 月 日注：本表一式兩份，建設單位（項目法人）及項目主管單位各存檔一份。_建設項目D7 重大安全隱患掛牌督辦表序號隱患地點隱患簡介整改時限監控及整改措施責任單位責任人聯系方式（手機）督辦單位及負責人主管單位及負責人_建設項目D8 意外傷害保險登記匯總表序號施工單位合同段號項目負責人承險單位開工日期竣工日期保險合同號保險費額保險期限備注3.5 其他用表（E表）E1 職民工駐地安全檢查表118E2 施工腳手架與支架模板系統安全質量自檢表119E3 施工現場臨時用電安全檢查表120E4 隧道施工安全檢查

91、表121E5 人工挖孔樁安全檢查表122E6 橋梁梁板預制及吊裝安全檢查表123E7 安全防護檢查表124紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E1 職民工駐地安全檢查表單位名稱： 檢查人員檢查時間駐地位置實際入駐人數檢查內容周邊環境情況安全通道及應急物資情況消防設施情況臨時用電治安維穩居住條件及衛生情況整改要求受檢查單位負責人（簽字）日期整改結果復查人復查時間 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E2 施工腳手架與支架模板系統安全質量自檢表單位名稱： 樁號及部位驗收日期腳手架類型承重/非承重設計方案文件編號檢查項目質量、安全檢查標準（規范或設計標準）檢查結果腳手架腳手架材料質量合格基礎穩定、承

92、載力滿足設計要求；硬化、排水滿足設計要求橫桿接頭搭接長度不小于 cm立桿橫向間距單排 m雙排 m滿堂架不大于 m縱向間距單排 m雙排 m滿堂架不大于 m橫桿層高單排 m雙排 m滿堂架不大于 m按規范（設計）要求設立斜撐桿、剪刀撐、纜風繩；架桿橫平豎直，搭設牢固、穩定，不變形安全防護工作平臺腳手板滿鋪、平整、綁牢，搭接長度不小于 cm工作爬梯、安全護欄、踢腳板、安全網設置符合規范/設計要求排架與墩臺、邊坡坡面連接牢固邊坡施工腳手架，坡頂雜物清理干凈、邊坡浮渣作必要的處理其它： 施工單位自檢結果施工單位技術負責人：（簽字）分管安全領導：(簽字)紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E3 施工現場臨時用電

93、安全檢查表受檢查單位名稱： 序號檢查項目檢查內容檢查結果備注1臨時用電方案2外電保護3接地與接零保護系統4三級配電5漏電保護系統6配電箱設置7配電線路8現場照明9電氣裝置10其他檢查人員： 日期： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E4 隧道施工安全檢查表受檢查單位名稱： 序號隧道名稱安全距離其他備注掘進長度圍巖等級掌子面樁號仰拱樁號二襯樁號掌子面與仰拱距離掌子面與二襯距離施工防護通風逃生救援系統檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E5 人工挖孔樁安全檢查表受檢查單位名稱： 序號檢查項目檢查內容檢查結果備注1專項施工方案2孔口防護3井內防護（半月形防護板等）4通風及有毒有害氣體檢測

94、情況5護壁拆模6井內作業（勞動防護用品等）7現場照明8提升機具情況檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E6 橋梁梁板預制及吊裝安全檢查表受檢查單位名稱： 序號分類檢查項目檢查內容檢查結果備注1資料專項施工方案2梁板預制預制場地及周邊情況3張拉設備4張拉作業5灌漿作業6梁板支護及存放區域周邊情況7梁板吊裝運梁機具及運輸路面情況8架橋機械安全狀況9施工作業人員協調配合情況10其他臨時用電及臨邊防護情況檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設項目E7 安全防護檢查表受檢查單位名稱： 序號檢查項目檢查內容檢查結果備注1安全帽2安全網3安全帶4預留洞口防護5通道口防護6樓梯口、電梯口防護7作業平臺臨邊防護檢查人員： 日期：