1、 高速公路 年度養護計劃編制單位：（管理公司編制） 共 頁第 頁一、高速公路養護目標計劃1、養護質量等級優等路（km）良等路（km）中等路（km）次等路（km）差等路（km）優良路率（%）備注上年度結果本年度計劃2、MQI分項指標PQISCIBCITCI備注上年度結果本年度計劃二、養護工程實施計劃1、小修養護工程經費計劃（萬元）項目號項目名稱計劃經費編 制 說 明總 計 高速公路 年度養護計劃（續） 共 頁 第 頁2.專項工程項目實施計劃序號項目名稱工程內容預估經費（萬元）實施理由合 計三、設計咨詢、監理、檢測、科研與信息化建設其養護技術培訓項目名稱內容描述負責人員參與單位時間安排預估經費（萬

2、元）備注四、計劃編制說明（對以上計劃編制內容及有關問題作必要的分析，并且說明為達到各項計劃指標與要求需要采取的方法與步驟，計劃實施的方案和保證措施，以及負責各項計劃實施的人員等）主 管： 復 核： 制 表： 制表日期： 年 月 日養護專項工程招標計劃實施表編制單位： 共 頁 第 頁序號項目名稱預估經費（萬元）招標方式招標時間計劃實施時間主 管： 復 核： 制 表： 填表日期： _年度_月養護工程月度計劃匯總表編制單位： 共 頁 第 頁項目號項目名稱單位單價計劃數量計劃工程量計劃工期主要工程內容及計劃目標備注主 管： 復 核： 制 表： 制表日期： 年 月 日 高速公路小修養護工程任務 通知單施

3、工單位編號YHTZ-年度-編號合同號通知日期施工項目開工時間施工樁號及位置完工時間施工原因施工方案及要求示意圖計劃工程量養護部負責人: 養護工程師: 養護單位: 高 速 公 路小修養護工程任務 驗收單施工單位編號YHYS-年度-編號施工項目通知單編號施工樁號及位置完工日期驗收日期驗收計量驗收內容示意圖及計算式承包人自檢結果安全生產措施意見現場代表驗收意見養護部意見高速公路養護工程檢查整改通知單填表單位： 通知單序列號：致： 經巡查、檢查發現你單位在 行K + 等 處，從事的養護作業存在以下問題，請務必（立即/盡快）按本單要求進行整改，并于 日前報送整改結果，特此通知。 檢查 人： 送單時間：

4、年 月 日 時存在問題 整改要求 ：接單人： 接單時間： 年 月 日 時注:本表一式三份,管理公司、監理、養護單位各存一份。養護部負責人： 檢查人： 日期： 年 月 日 高速公路養護工程檢查整改回復單養護單位：(蓋章)日期：通知單編號：通知時間：負責人：完成時間：整改措施整改結果養護部審核意見簽名： 公司養護施工信息報送表一、基本情況維修工程名稱維修類別專項養護工程 日常維護工程 起始樁號終止樁號起始時間預計完成時間發生方向上行 ； 下行 上報時間20 年 月 日二、封道、占道方案報送人接收人 高速公路 養護工程進 場 材 料 申 報 表 合同號： 承包人： 編號：材料名稱型號規格生產廠家(料

5、源)進場數量進場日期生產日期堆放貯存地點及方法用 途計劃用量主要質量指標指標名稱規范要求標準代號抽樣數量抽樣方法試驗方法試驗結果試驗編號附件1、材料出廠合格證或出場檢驗單2、材料試驗報告單3、訂貨合同副本或復印件施工單位意見及簽名：監理（或現場代表）檢查意見及簽名：養護部檢查意見及簽名： 高速公路 養護工程材 料 準 入 申 報 表 編號 合同號承包人材料名稱型號規格用 途計劃用量主要質量指標指標名稱規范要求標準代號抽樣數量抽樣方法試驗方法試驗結果試驗編號致（業主名稱）：我單位經過市場調查和質量檢驗，認為以下廠家生產的 產品符合上述質量標準要求，請予審核：1， 2， 3， 4， 附 件 1、生

6、產廠資質證明 2、材料試驗報告單 高速公路 養護工程材 料 準 入 審 核 表 編號 合同號承包人材料名稱型號規格用 途計劃用量致（施工單位）：經審核，認為以下廠家生產的 產品符合質量標準要求，同意在 工程中使用。請你單位做好材料進場質量檢驗并及時上報。符合規定的廠家有：1， 2， 3， 4， 監理意見及簽名年 月 日養護管理工程師意見及簽名年 月 日養護部意見年 月 日 高速公路路面維修施工記錄表施工單位序列號施工負責人施工日期 年 月 日維修設備修路王( )；綜合修補車( )；灌縫機( )；其它設備： ；輔助設備： 天 氣氣溫： ；晴( )、陰( )、小雨( )、中雨( )、大雨( )、下

7、雪/積雪( )；無風( )、微風( )、大風( )、狂風( )選項代碼病害類型A.龜裂；B.塊裂；.C縱裂；D.橫裂；E.坑槽；F.松散；G.沉陷；H.車轍；I.擁包；J.泛油；K.修補不良；L.事故損壞維修方法A.坑塘熱補；B. 坑塘冷補；C.開槽灌縫；D.普通灌縫；E.預防性表處；F.其它： 材料類型A瀝青砼（T）；B.瀝青()； C.灌縫料()；D.TL2000()；E.ERA-C()；F.安固；G快速水泥；H.其它其它選項“位置”填寫：超、行、停；“維修類型”填寫：正常、臨時、應急；“質量自評結果”填寫：好、一般、差序號任務單序列號施工樁號位置病害類型維修方法維修數量材料修補時間質量自

8、評結果材料類型消耗數量抵達現場修補結束耗時(分鐘)12345本 日 合 計備注說明： 負責人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路交通安全設施維修記錄表養護單位： 共 頁 第 頁樁號（精確到米）設施名稱部件名稱單位數量維修內容備注維修更換 負責人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路綠化養護記錄表養護單位： 共 頁 第 頁樁號施工位置綠化管護工作內容綠化補植更換工作內容養護類型單位數量品種規格單位數量負責人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路養護工程實施記錄表（路基、橋涵、隧道等）養護單位序列號施工負責人施工日期 年 月 日序號任務單序列號施工樁號位置維修內容單 位數 量維修時間

9、質量自評結果抵達現場維修結束耗時(分鐘)本 日 合 計備注說明：負責人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路養護工程開工申報表 合同號： 承包人： 編號：工程名稱起訖樁號開工日期計劃工期施工準備情況材 料試 驗機械設備施工組織及勞力安排交警、路政施工許可進度計劃其它說明： 附件1.原材料檢驗資料； 2.施工組織設計及批復；3.交警、路政施工許可批復；承包人意見：蓋章 _年_月_日養護管理工程師意見： 養護管理工程師（簽名）： _年_ 月_日 高速公路 養護工程開工通知 合同號： 承包人： 編號：致： 經審查，_工程的第_號開工報告,其施工準備工作已完成,具備開工條件,準于 年_月_日開工。

10、其它需要說明的事項：管理公司養護部負責人 (簽名)：_ _年_月_日抄送：抄報：承包人： 日期: 年 月 日 高速公路養護工程交（竣）工驗收證書 交工驗收時間： 交工驗收證書第 號工程名稱：合同段名稱及編號：管理公司：設計單位：施工單位：監理單位：本合同段主要工程量：本合同段價款 元本合同段工期驗收結論： （施工單位的意見） 施工單位法人代表或授權人（簽字） 單位蓋章 年 月 日（合同段監理單位對有關問題的意見）合同段監理單位法人代表或授權人（簽字） 單位蓋章 年 月 日 （設計單位的意見）設計單位法人代表或授權人（簽字） 單位蓋章年 月 日 （管理公司的意見）管理公司法人代表或授權人（簽字）

11、 單位蓋章 年 月 日 （注：表中內容較多時，可用附件。） 高速公路養護工程項目缺陷責任期終止驗收報告工程概況工程名稱施工單位監理單位合同號合同金額交工日期缺陷終止時間驗收內容對交工驗收存在問題的整改及缺陷期問題的處理驗收意見（是否同意終止缺陷責任期，退還質保金）備注： 高速公路養護工程項目缺陷責任期終止證書 合同號： 承包人：本證書包括的工程:檢查人(檢查單位):驗收證書簽發時間: 年 月 日承包人:監理單位:管理公司： 高速公路專項養護工程項目檢驗申請批復單合同號： 施工單位： 編號：工程項目地點及樁號具體部位檢驗內容要求到現場檢驗時間：施工單位遞交日期、時間和簽字：養護管理工程師收件日期

12、、時間和簽字：養護管理工程師意見和簽字：本項目可以繼續進行：質量證明附件： 高速公路養護工程項目混凝土施工原始記錄表 合同號： 施工單位： 共 頁 第 頁項目名稱樁號施工時間開始結束施工氣溫最高最低混凝土標號水泥品種及標號施工配合比外加劑名稱摻入量實測坍落度(mm)123平均留取試樣組數編號施工間斷情況記錄施工單位自檢意見及簽名養護部檢查意見及簽名主 管填 表日 期 高速公路養護工程項目砌石施工原始記錄表 合同號： 施工單位： 共 頁第 頁工程名稱樁號及部位項 目檢查部位施工氣溫()砂漿設計標號配合比水灰比砂漿試件強度(28d)頂面高程垂直度或坡度平面偏位寬 度厚度(或高度)長 度大面平整度頂

13、面邊棱直順度外滲劑型號劑量水泥種類標號砂墊層厚度施工單位自檢意見及簽名年 月 日養護管理工程師檢查意見及簽名年 月 日 高速公路養護工程項目模 板 安 裝 檢 查 表 合同號： 施工單位： 共 頁第 頁樁號及構件名稱檢 查 項 目允許值實 測 值合格率（%）軸線偏位（mm)縱 軸橫 軸模板標高（mm)模內尺寸（mm)長寬高 平整度 (mm)同一板平整度相鄰板高差傾 斜 度預埋件中心位置預埋孔中心位置拱架與支架縱軸平面位置拱架標高跨 徑接縫情況支撐穩定情況施工單位自檢意見及簽名 年 月 日養護管理工程師檢查意見及簽名 年 月 日 高速公路養護工程項目隱蔽工程檢查驗收記錄 合 同 號： 施工單位：

14、 共 頁第 頁工程名稱分項工程名稱隱蔽項目隱檢范圍隱檢內容及檢查情況 施工單位： 年 月 日驗收意見養護管理工程師： 年 月 日處理情況及結論復查人： 年 月 日 高速公路養護工程項目漿砌排水溝現場質量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面順直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（cm）7基礎墊層寬度（cm）施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目漿砌砌體和混凝土擋土

15、墻現場質量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿或砼強度（MPa）2平面位置(cm)漿砌擋土墻砼擋土墻3頂面高程(mm)漿砌擋土墻砼擋土墻4斷面尺寸（cm）5底面高程（mm）6表面平整度(mm)塊石片石砼施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目錐 、護 坡 現 場 質 量 檢 驗 表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）2

16、頂面高程（mm）3表面平整度（mm）4坡度5厚度（cm）6底面高程(mm)施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目漿 砌 砌 體 現 場 質 量 檢 驗 表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）2大面平整度（mm）料石塊石片石3頂面高程（mm）料、塊石片石4豎直度或坡度料、塊石片石5斷面尺寸（cm）料石塊石片石施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目標線噴涂與

17、安裝現場質量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1厚度(mm)濕漆膜冷 膜突起路標2標線寬度（mm）3標線長度（mm）4縱向間距（mm）5橫向偏位（mm）施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目鋼筋加工及安裝工程現場質量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢測項目規定值或允許偏差檢驗結果檢測方法和頻率1受力筋加工后全長（mm）102彎起鋼筋各部分尺寸（mm）203箍筋、螺旋筋各部分尺寸（

18、mm）54受力鋼筋間距(mm)兩排以上排距5同排梁、板、拱肋10基礎、墩臺、柱20灌注樁205箍筋、橫向水平鋼筋、旋筋間距(mm)箍筋、水平筋20螺旋筋+0,-206鋼筋骨架尺寸(mm)長10寬高或直徑57彎起鋼筋位置(mm)208保護層厚度(mm)柱、梁拱肋5基礎墩10板3施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目混凝土、砂漿施工配合比通知單 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁樁號和名稱澆注部位砼設計配合比批準文號設計重量配合比設計水灰比拌和機容量升設計砼強度每次配量升項目水泥(千克)砂(千克)碎石(千克)水(千克)外加劑大小預

19、定拌和用量配料校正含砂率(%)調整后(千克)含水率(%)水(千克)校正后拌和用量試驗員:工地主管: 高速公路養護工程項目水泥混凝土拌合物坍落度試驗記錄 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁樁號及結構物名稱試驗單位試驗規程試驗編號試驗者取樣地點校核者擬定的坍落度試驗日期試驗次數坍落度(mm)稠 度含 砂粘聚性保水性單個值平均值上中下多中少良好不好多量少量無123456結果評定與處理施工單位自檢意見及簽名 年 月 日養護管理工程師檢查意見及簽名年 月 日監督單位意見及簽名年 月 日 高速公路養護工程項目水泥混凝土(砂漿)抗壓強度檢測表 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁試驗單位試驗規程試驗環境委

20、托單位主要儀器試驗者試件編號工程名稱和部位制作日期養護條件標準養護試驗日期齡 期(d)試件尺寸(cm)破壞荷載(KN)抗壓強度(MPa)單 值測定值設計強度校 核 者施工單位自檢意見及簽名年 月 日養護管理工程師意見及簽名年 月 日監督單位意見及簽名年 月 日 高速公路養護工程項目石料抗壓強度試驗記錄 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁試驗單位試樣編號試驗規程試樣產地試 驗 者試樣說明及用途校 核 者試驗日期試件編號試件處理情況試件尺寸(mm)試件截面積(mm2)極限荷載(KN)抗壓強度(MPa)邊長(直徑)高度單個值平均值 高速公路養護工程項目波形梁護欄現場質量檢驗表 合同號： 施工單位：

21、 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1護欄順直度(mm/m)2橫梁中心高度（mm）3護欄板搭接質量要求搭接牢固，方向正確螺栓螺紋有適當余量。4外觀質量線形順適、色澤一致，無污染、擦傷、生銹等缺陷。防阻塊無明顯扭曲變形。施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目護欄立柱現場質量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1立柱中距(mm)2立柱垂直度（mm/m）3立柱順直度(mm/m)目測順直4立柱外邊緣

22、距路肩邊線距離（mm）5立柱安裝孔中心高度（mm）施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目防眩設施現場質量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1防眩板間距(mm)2防眩板豎直度(mm/m)3相對高度(mm)4順直度(mm/m)5安裝質量安裝牢固，無松動感6外觀質量色澤均勻，表面無氣泡、裂紋、疤痕、端面分層等缺陷施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目隔離柵基坑開挖現場質量檢驗表合同號：

23、施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1基坑（長寬）（mm）不小于基礎設計尺寸2基坑深度（mm）不小于基礎設計尺寸3基坑間距（mm）4混凝土強度（Mpa）5基底清理情況整平、夯實施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目隔離柵、防落網現場質量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1立柱中距（mm）2立柱垂直度（mm/m）3柱頂高度（mm）4網面平整度（mm/m）5立柱回填土質量立柱搖動無松動

24、感，填土高度達到設計要求6網面安裝質量網面平整，無明顯翹曲和凹凸現象施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目輪廓標現場質量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1柱式輪廓標尺寸（mm）三角形斷面：底邊允許偏差為5，三角形高允許偏差為5，柱式輪廓標總長允許偏差為102安裝角度（）3反射器中心高度（mm）4反射器外形尺寸（mm）5光度性能在合格標準內施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期： 高速公路養護工程項目突起路標現場質量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果1安裝角度（）2縱向間距（mm）3損壞及脫落個數4橫向偏位（mm）5承受壓力（KN）6光度性能在合格標準內施工單位自檢意見： 施工負責人： 日期：養護部檢驗意見： 養護管理工程師： 日期：