1、 單元工程施工質量評定表工程地點： 單位工程名稱施工單位單元工程名稱X#機耕路K0+000-K0+100段施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖）（m3）塘壩（m3）溝渠（km）管網（km）提灌站（kw）機耕路（km）主要工程量 0.1序號工 序 名 稱工序質量等級主要工序質量等級合 格優 良合 格優 良1路基開挖與處理2擋土墻砌筑3 模板安裝4溝渠、路肩砼澆筑5路基土料鋪填及碾壓6土石方回填7附屬設施合計（個） 施工單位自評質量等級單元工程復核意見本單元工程共計 個工序，合格 個，合格率為 %；其中優良工序 個，工序優良率為 %；主要工序 個，主要工序優良率為
2、%。單元工程質量等級：合格施工方質檢員：評定時間： XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX 年 月 日單元工程核定等級：注1：本表應對照單元工程質量評定標準進行填寫；注2：本表的“主要工程量”一行，只填寫本單元所屬的單元工程類型一欄，其他不屬于的的欄劃“/”；注3：本表的“工序質量和主要工序質量”兩欄內，只需在相應工序對應的質量等級欄內劃“”。工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱路基開挖與處理施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項
3、目檢驗記錄項次檢查項目檢驗記錄1建基面無松動巖塊，無擾動土體，無爆破影響裂隙62地質弱面按設計、規范要求處理73基坑清理無樹根、草皮、亂石、積水849510項次檢測項目允許偏差（）實測值（）合格點數合格率%1底部標高102042基坑尺寸01043開挖面平整度2.54456檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工
4、質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱漿砌石擋土墻砌筑施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄1砂漿配合比符合設計及規范要求2石料質量符合施工規范要求3鋪漿及砌縫灌漿鋪漿均勻，砌縫飽滿密實，無裸露石塊、無架空4砌筑次序和組砌形式砌筑次序先角石，再鑲面石，后腹石。組砌形式內外搭砌，上下錯縫，丁順分布均勻，砌筑大面平整5砌筑（墻）體尺寸及厚度符合設計尺寸要求項次檢測項目允許
5、偏差（）實測值（）合格點數合格率%1軸線位置偏移2042基礎和墻體頂面標高-10+2543砌體厚度-5+3044檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單
6、位工序工程名稱模板工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄項次檢查項目檢驗記錄1穩定性、剛度、強度符合施工技術規范要求32模板表面光潔、無污物4項次檢測項目允許偏差（）實測值（）合格點數合格率%1模板平整度、相鄰兩板面高差鋼模5，木模1042局部不平鋼模5，木模1043板面縫隙鋼模2，木模344結構物邊線與設計邊線鋼模10，木模1045結構物水平面斷面內部尺寸2046承重模板標高547預留孔、洞尺寸及位置104檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全
7、部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱溝渠、路肩砼工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄項次檢查項目檢驗記錄1砼強度任一組抗壓強
8、度達到設計強度5鋪料間歇時間符合施工規范要求，無初凝2入倉砼料無不合格料入倉，滿足設計要求6積水和泌水無外部水流入，有少量泌水，排除及時3平倉分層局部稍差7砼養護表面保持濕潤，局部有時干時濕現象4砼振搗無架空漏振8項次檢測項目允許偏差（）實測值（）合格點數合格率%1軸線位置842垂直度843表面平整度844預埋設施中心線位置預埋管545預留孔中心線位置154檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX
9、年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱路基土料鋪填及碾壓工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄1路基土料符合設計和施工規范要求，粘粒含量2030，最優含水率，最大粒徑5cm，連續級配2卸 料按設計和規范要求卸料，及時平料，均衡上升，施工面平整、層次清楚；上下層分段位置錯開；鋪料
10、表面保持濕潤3鋪土路坡留足余量，鋪蓋在路體內部分同時鋪筑，體在路內無縱縫4路基砂礫料符合設計及規范要求項次檢測項目允許偏差（）實測值（）合格點數合格率%1鋪土厚度-5, +042鋪填邊線機械施工：-5+3043 4 5檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫
11、注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱土方回填施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄項次檢查項目檢驗記錄1基礎面及邊界處理無淤泥、腐殖土、草皮、樹根等雜質、雜物42填筑土料土質符合設計和規范要求536項次檢測項目允許偏差（）檢測要求合格點數合格率%1基礎面及邊界處理按設計要求施工42填筑土料土質按設計要求施工43回填高度按設計要求施工4456檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢
12、查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注 工序工程施工質量評定表工程地點：單元工程名稱 施工單位工序工程名稱附屬設施施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網 提灌站 機井 機耕路 項次檢查項目檢驗記錄項次檢查項目檢驗記錄1人行橋符合設計要
13、求62水閘符合設計要求73機耕橋符合設計要求84涵洞符合設計要求9510項次檢測項目允許偏差（）實測值（）合格點數合格率%1鋼筋542模板1043混凝土34456檢測結果共檢測 點，合格 點，合格率 %。施工單位自評意見單元工程復核意見主要檢查項目 全部 符合質量標準，一般檢查項目 全部 符合質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工方質量檢查人員：XX 年 月 日監理單位復核意見：合格簽字： XX 年 月 日建設單位意見：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫時，應對照“工序工程施工質量檢驗項目及標準”及“工序工程質量評定標準”進行填寫注2：填寫“檢查項目”一列時，應在主要檢查項目前標注重要隱蔽與關鍵部位工程驗收簽證表單位工程名稱施工單位單元工程類別施工日期自 年 月 日至 年 月 日重要隱蔽與關鍵部位工程名稱主要工程量施工單位自評1.自評意見：2、自評質量等級： 評定人（簽名）： 年 月 日監理單位抽查抽查意見：抽查人（簽名）： 年 月 日驗收小組核定1.核定意見：2質量等級： 年 月 日保留意見保留意見： 簽 名： 年 月 日備查資料清單1.地質編錄2.測量成果3.檢測試驗報告4.影像資料5.其它（ ）驗收小組成員單位名稱職務、職稱簽 名建設單位監理單位施工單位
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