1、施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄 項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果腳手架1立桿基礎(chǔ)（落地式）基礎(chǔ)平整、底座或墊木齊全。掃地桿件齊全、排水措施到位2懸挑梁及架體穩(wěn)定（懸挑式）懸挑梁安裝規(guī)范牢固、桿件固定及連接良好3架體基礎(chǔ)及穩(wěn)定性（門(mén)型）基礎(chǔ)平整、墊木齊全、掃地桿齊全4附著式支撐設(shè)置（扶著升降式）附著點(diǎn)穩(wěn)固、主框架與附著點(diǎn)連接牢固5升降裝置（附著升降式）裝置齊全有效6防墜落、導(dǎo)向防傾斜裝置（附著升降式）裝置齊全有效7安全裝置（吊籃式）裝置齊全有效8吊籃架體穩(wěn)定性（吊籃式）按照規(guī)定采取固定措施9架體與建筑結(jié)構(gòu)拉接按照規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)設(shè)置拉接且拉接牢固10桿件間距及搭接情況立桿及大
2、、小橫桿間距符合規(guī)定且相互之間搭接滿(mǎn)足規(guī)范要求11腳手板與防護(hù)欄桿腳手板滿(mǎn)鋪且搭接牢固、按照要求設(shè)置防護(hù)欄桿及擋腳板12剪刀撐設(shè)置是否按照規(guī)范搭設(shè)、有無(wú)缺失等13架體內(nèi)防護(hù)情況不超過(guò)10m設(shè)置水平防護(hù)網(wǎng)14卸料平臺(tái)自身體系牢固、不得與腳手架等連接、防護(hù)到位15通道設(shè)置按照規(guī)定設(shè)置通道且牢固16荷載架體荷載不得超過(guò)規(guī)定、嚴(yán)禁不均勻堆放17作業(yè)人員操作情況無(wú)違章操作、按規(guī)定使用安全帶及安全帽18專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定、具有指導(dǎo)性施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果
3、19驗(yàn)收及日常維護(hù)記錄各階段驗(yàn)收記錄齊全、日常維護(hù)記錄齊全20安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全21持證上崗情況證件齊全、人證相符22本周排查隱患整改情況整改及時(shí)到位、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）23其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求基坑支護(hù)1臨邊防護(hù)防護(hù)措施到位且穩(wěn)固2坑壁支護(hù)按照規(guī)定放坡、支護(hù)做法符合設(shè)計(jì)方案、無(wú)變形3排水措施已按方案設(shè)置排水措施、排水暢通4坑邊荷載物料堆放距離坑邊間距符合要求5通道設(shè)置上下通道符合安全要求6作業(yè)環(huán)境確保足夠作業(yè)面、滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要7土石方開(kāi)挖作業(yè)人員及機(jī)械無(wú)違章操作8專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定。具有指導(dǎo)性9日常安全檢查記錄記錄真實(shí)、
4、齊全10安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全11本周排查隱患整改情況整改及時(shí)到位、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）12其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果模板工程1立桿穩(wěn)定性材質(zhì)符合要求、基礎(chǔ)平整、墊板或底座齊全、間距符合規(guī)定2縱橫向水平桿件設(shè)置按照規(guī)定設(shè)置縱橫向水平桿3剪刀撐設(shè)置按照規(guī)定設(shè)置、無(wú)缺失4模板存放大模板存放應(yīng)有防傾倒措施、不得超高堆放5施工荷載嚴(yán)禁超載、不均勻施加較大荷載6作業(yè)環(huán)境安全防護(hù)措施到位、滿(mǎn)足
5、實(shí)際施工需要7作業(yè)工人操作情況無(wú)違章操作現(xiàn)象8專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定、具有指導(dǎo)性9日常安全檢查記錄記錄真實(shí)、齊全10安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全11本周隱患整改整改及時(shí)到位、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）12其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求“三寶”“四寶”防護(hù)1安全帽按照規(guī)定佩戴2安全網(wǎng)證件齊全、按照規(guī)定設(shè)置3安全帶按照規(guī)定佩戴4樓梯口、電梯進(jìn)口防護(hù)防護(hù)措施到位且牢固5預(yù)留洞口及坑井防護(hù)防護(hù)措施到位、防護(hù)效果嚴(yán)密施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果
6、整改意見(jiàn)整改結(jié)果6通道口防護(hù)已按規(guī)定設(shè)置防護(hù)棚7陽(yáng)臺(tái)、樓板、層面等臨邊防護(hù)防護(hù)措施到位且牢固8日常安全檢查記錄記錄真實(shí)、齊全9安全教育及交底安全教育內(nèi)容有針對(duì)性和指導(dǎo)性，安全交底記錄齊全10本月排查隱患整改情況整改及時(shí)到位、有書(shū)面記錄11其他特殊部位符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求施工用電1外電防護(hù)已按要求設(shè)置防護(hù)措施2接地與接零保護(hù)系統(tǒng)采取TN-S系統(tǒng)，工作接地及保護(hù)接零符合有關(guān)要求3配電箱及開(kāi)關(guān)箱滿(mǎn)足“三級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)”要求、箱內(nèi)各裝置靈敏有效、設(shè)置環(huán)境及高度滿(mǎn)足要求4現(xiàn)場(chǎng)照明設(shè)置高度和照明度符合要求、潮濕環(huán)境已采取低壓照明5配電線路設(shè)置無(wú)嚴(yán)重老化、破皮、架設(shè)或埋地符合安全要求、按照規(guī)定使用五芯電
7、纜6點(diǎn)起裝置參數(shù)與設(shè)備匹配、安裝滿(mǎn)足有關(guān)規(guī)定要求7變配電裝置符合有關(guān)用電要求8專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定、具有指導(dǎo)性9驗(yàn)收及日常檢查記錄各階段驗(yàn)收記錄齊全、日常檢查記錄齊全10安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全11持證上崗情況證件齊全、人證相符施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果12 本周排查隱患整改情況整改及時(shí)、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）13其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求施工升降機(jī)（人貨兩用電梯）1安全裝置安全裝置齊全且有效2安全防護(hù)
8、情況地面出入口防護(hù)措施到位、樓層出入口防護(hù)門(mén)封閉3荷載嚴(yán)禁超載、無(wú)明顯偏載4架體穩(wěn)定垂直度滿(mǎn)足要求、架體與建筑結(jié)構(gòu)連接牢固5電氣裝置安全裝置齊全、靈敏有效6霹雷已按規(guī)定設(shè)置且符合安全要求7專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定、具有指導(dǎo)性8驗(yàn)收及定期檢查維護(hù)記錄驗(yàn)收記錄齊全、定期檢查維護(hù)記錄齊全9日常運(yùn)行記錄記錄真實(shí)、齊全10安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全11持證上崗證件齊全、人證相符12本周排查隱患整改情況整改及時(shí)、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）13其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求塔吊1力矩限制器設(shè)置齊全且靈敏有效施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢
9、查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果2限位器設(shè)置齊全且靈敏有效3保險(xiǎn)裝置設(shè)置齊全且靈敏有效4附墻裝置與軌道夾按照規(guī)定設(shè)置附墻裝置和軌道夾5基礎(chǔ)無(wú)積水、無(wú)覆蓋情況、周邊環(huán)境符合安全要求6電氣裝置安全設(shè)置齊全且靈敏有效7現(xiàn)場(chǎng)吊裝操作無(wú)違章操作情況、符合現(xiàn)場(chǎng)要求8多塔作業(yè)防碰撞措施到位、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)符合要求9專(zhuān)項(xiàng)方案方案審批符合有關(guān)規(guī)定、具有指導(dǎo)性10驗(yàn)收及定期檢查維保記錄驗(yàn)收記錄齊全、定期檢查維保記錄齊全11日常運(yùn)行記錄記錄真實(shí)、齊全12安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全13持證上崗證件齊全、人證相符14本周排查隱患整改整改及時(shí)、有書(shū)面記
10、錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）15其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求施工機(jī)具1攪拌機(jī)驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放平穩(wěn)、安全裝置齊全、為違章操作2圓盤(pán)鋸驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放平穩(wěn)、安全裝置齊全、為違章操作3鋼筋機(jī)械驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放平穩(wěn)、安全裝置齊全、為違章操作4電焊機(jī)驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放平穩(wěn)、安全裝置齊全、為違章操作施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果5手持電動(dòng)工具驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放平穩(wěn)、安全裝置齊全、為違章操作6氣瓶驗(yàn)收手續(xù)齊全、擺放距離和環(huán)境滿(mǎn)足安全要求、安全裝
11、置齊全7打樁機(jī)械驗(yàn)收手續(xù)齊全、防超高裝置靈敏有效、設(shè)置平穩(wěn)、無(wú)違章操作8潛水泵保護(hù)裝置齊全靈敏、無(wú)違章操作9其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求10安全交底安全交底記錄真實(shí)、齊全11驗(yàn)收及定期檢查維護(hù)記錄驗(yàn)收記錄齊全、定期檢查維保記錄齊全12本周隱患整改整改及時(shí)、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）文明施工1現(xiàn)場(chǎng)圍擋高度符合規(guī)定、基礎(chǔ)堅(jiān)固、圍擋設(shè)置穩(wěn)定、整潔2封閉管理現(xiàn)場(chǎng)四周采取封閉措施、設(shè)置進(jìn)出大門(mén)3場(chǎng)內(nèi)道路及場(chǎng)地已按規(guī)定進(jìn)行硬化、排水設(shè)施完善、道路暢通4沖洗設(shè)置已按規(guī)定設(shè)置、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)沖洗5材料堆放按照總平面圖堆放材料、分類(lèi)堆放、掛牌使用、完工區(qū)域做到工完場(chǎng)清6標(biāo)示標(biāo)牌已按
12、規(guī)定設(shè)置“五牌二圖”、安全警示標(biāo)示標(biāo)語(yǔ)齊全7消防設(shè)置警示標(biāo)志齊全、滅火器材設(shè)置齊全、消防通道暢通、動(dòng)火手續(xù)完善8臨時(shí)設(shè)施按照“三區(qū)分離”要求設(shè)置、符合安全要求和衛(wèi)生、防火要求等9保健急救有專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和人員、藥品齊全施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)每周（月）安全檢查記錄項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)檢查項(xiàng)目基本要求檢查結(jié)果整改意見(jiàn)整改結(jié)果10其他符合施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)安全要求11檢查記錄日常檢查記錄真實(shí)、齊全12本周排查隱患整改情況整改及時(shí)、有書(shū)面記錄（確因具體原因未能及時(shí)整改的應(yīng)注明原因和整改時(shí)限）其他1高切坡（或深開(kāi)挖）臨邊防護(hù)到位、排水通暢、坑邊荷載符合要求、變形監(jiān)測(cè)到位）2大型吊裝（或安裝）起重機(jī)械手續(xù)齊全、特種作業(yè)人員證件齊全、吊點(diǎn)設(shè)置合理、現(xiàn)場(chǎng)警戒到位填表說(shuō)明：此表為施工單位和監(jiān)理單位項(xiàng)目（企業(yè)）負(fù)責(zé)人每周（月）安全檢查表。檢查人員應(yīng)對(duì)照表格所列內(nèi)容對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行逐一檢查，并將檢查和整改情況如實(shí)填寫(xiě)在相應(yīng)表格處。凡是未能及時(shí)整改的安全隱患，應(yīng)按照“五定”原則落實(shí)整改到位，并記入重大安全隱患整治檔案，確保銷(xiāo)號(hào)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況需要填寫(xiě)而本表格未包含的內(nèi)容，可在表格“其他”項(xiàng)內(nèi)自行增項(xiàng)填寫(xiě)。施工單位檢查人員項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日
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