安全監測儀器埋設驗收申請表 承建單位： 合同編號： 致 ：本單元工程已按施工依據要求，于 年 月 日開工，并于 年 月 日基本完工，并通過自檢合格，每道工序已按要求進行了檢查，資料已備齊全，請組織驗收。 申報單位： 申 報 人： 申報日期： 年 月 日單位工程名稱分部分項工程名稱單元工程名稱施工時段自 年 月 日至 年 月 日施工依據1、2、3、4、隨同報送文件工程量簽證單進場監測儀器質量監測報告 驗收簽證單安全監測儀器埋設質量評定表 埋設安裝簽證表監 理意 見監理工程師： 年 月 日說明：1、本表隨同報送文件，有在中打“”無在中打“”；2、本表由承建單位報送五份，監理部簽署意見后，監理部留二份，返回承建單位三份備查和存檔。
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