1、XXX天然氣高(中)壓管道安裝工程 承 建 單 位 用 表（A類）監 理 單 位 用 表（B類）各 方 通 用 表 （C類） 監 理 現 場 用 表（D類） 施工單位現場用 表（E類）（試 行）XXXX工程監理有限公司XXX監理部XXXXXX目 錄序 號表格編號表 格 名 稱備 注1A1工程開工報審表2A2施工組織設計（施工方案）報審表3A3施工測量放線報驗單4A4施工進度計劃報審表5A5工程施工計劃（調整計劃）報審表6A6材料/構配件/設備報驗單7A7分包單位資格報審表8A8分項/分部工程質量報驗單9A9 報驗申請表10A10（ ）月工、料、機動態表11A11復工報審表12A12（ ）月完成

2、工程量報審表13A12.1（ ）月完成工程量統計表14A13（ ）月付款報審表15A13.1（ ）月完成工程量統計報表16A14工程預付款報審表17A15月支付匯總表18A16設計變更、洽商費用報審表19A17承包單位通用申報表20A18工程延期申請表21A19費用索賠申請表22A20監理通知回復單23A21工程竣工報驗單24A22工程洽商記錄25B1監理通知26B2不合格工程通知27B3工程延期審批表28B4費用索賠審批表29B5工程部分暫停指令30B6竣工移交證書31C1監理工作聯系單33C2工程施工聯絡單33C3施工變更聯絡單34C4技術工作聯絡單?35C5技術核定（洽商）單?36C6備

3、忘錄37C7收發文記錄橫置38C8線路交樁會簽表39C9施工人員資格證書登記表40C10圖紙會審記錄41C11（ ）會議記錄會簽表42C12（ ）會議紀要43C13工程竣工報告（施工單位）44C14工程竣工驗收報告（建設單位）45C15工程竣工驗收質量評價報告（監理單位）46C16工程竣工驗收檢查報告（設計單位）47C17工程竣工驗收記錄48C18供氣工程 竣工驗收會議簽到表49C19工程竣工驗收記錄單50C20工程質量綜合評定表51C21竣工驗收備案表52D1監理防腐補口檢查記錄53D2監理焊接程序檢查記錄54D3監理焊接外觀抽查記錄橫置55D4監理月報（監理單位）56E1現場回填質量檢查記

4、錄57E2現場管溝驗槽記錄58E3現場管溝測量記錄59E4隱蔽工程現場記錄60E5隱蔽工程驗收記錄61E6管道防腐、補口、電火花檢測記錄61E7管道焊接質量檢查記錄橫置62E8管道通球清掃記錄63E9管道強度實驗記錄64E10管道氣密性實驗記錄65E11工序質量評定表（焊接）橫置66E12工序質量評定表（組對）橫置67E13工序質量評定表（防腐）橫置68E14工序質量評定表（清管試壓）橫置69E15工序質量評定表（開挖）橫置70E16工序質量評定表（回填）橫置71E17工序質量評定表（穿越）橫置72E18工序質量評定表（樁墩）橫置73E19工序質量評定表（定向鉆）橫置74E20工序質量評定表(

5、陰極保護)橫置75E21焊口平面圖橫置76E22材料使用情況表橫置77E23施工周報（施工單位）78E24分項評定匯總橫置79E25分部評定匯總橫置80E26質量保證資料檢查表橫置81E27補口套強度剝離實驗記錄橫置 XXXXX監理有限公司 X工程開工報審表 A1 編號：工程名稱致 監理單位根據合同約定，業主已取得主管單位審批施工許可證，我方也完成了開工的各項準備工作，計劃于 年 月 日開工，請審批。 已完成報審的條件有：1建設工程施工許可證（復印件）2施工組織設計已獲批準（含主要管理人員和特殊工種資格證明）3施工測量閉合4主要人員、材料、設備進場5施工現場道路、水、電、通訊等已達到開工條件6

6、其他（ ） 項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：審批意見：結論： 同意 不同意總監理工程師（簽字）： 日期： 業 主 （簽字）： 日期： 本表由承包單位填寫，一式三份，業主、監理、承包單位各存一份。施工組織設計（施工方案）報審表 A2 編號：工程名稱致 監理單位 現報上 工程的施工組織設計（施工方案），請予以審定。附件： 施工組織設計（說明、圖表） 份 施工方案（說明、圖表） 份 項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期： 審定意見：審 審定結論： 同意。 修改后報。 重新編制。 總監理工程師 （簽字）： 日期： 業 主 (簽字)： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，業主、監理單位、承包

7、單位存一份。施工測量放線報驗單 A3 編號：工程名稱致 監理單位 根據合同約定，我方已完成（部位） ，（內容） 的測量放線，經自檢合格，請予以審驗。附件： 放線的依據材料 頁 放線成果表 頁 測量員（簽字）： 崗位證書號： 承包單位： 驗線人（簽字）： 崗位證書號： 日 期：查驗結果：查驗結論： 合格。 糾錯后重報。監理工程師（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式二份，監理單位、承包單位存一份。施工進度計劃報審表 A4 編號：工程名稱致 監理單位 現報上 年 季 月 工程施工進度計劃，請予以審查和批準。附件： 施工進度計劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配備） 份 進度計劃分析 負責人

8、（簽字）： 承包單位： 日期：審查意見：審查結論： 同意。 修改后報。 重新編制。總監理工程師（簽字）： 日期： 業 主 （簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，業主、監理單位、承包單位存一份。工程施工進度計劃（調整計劃）報審表 A5 編號：工程名稱：致 （監理單位）茲報上 工程，施工進度計劃（調整計劃），請予審查批準。編制說明：附件：計劃表總承包單位（公章）：編制人（簽字）： 日期：項目經理（簽字）： 日期：監理工程師審查意見：1、同意 2、不同意 3、應調整總監理工程師（簽字）： 日期： 業主代表：（簽字）： 日期： 本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監理、承包單位各留一

9、份。材料/構配件/設備報驗單 A6 編號：工程名稱致 監理單位 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名稱規格單位數量生產廠家復試單/檢驗單記錄編號 附件：1.出廠合格證 份 2.復試/檢驗報告 份 3.準用證 份 4.商檢證 份 5. 份 6. 份技術負責人（簽字）： 承包單位： 日期：審查意見：審查結論： 同意。 補報資料。 重新編制。監理工程師（簽字）： 日期： 本表由承包單位填寫，一式二份，監理單位、承包單位各存一份。分包單位資格報審表 A7 編號：工程名稱致 監理單位根據合同約定，我方對分包單位 進行了考察，認為該單位有資格、有能力承擔下述工程施工

10、，并能保證履行合同文件的規定。分包后，我單位仍按照總承包合同的約定負責總承包責任。請審批。附件： 分包單位的資質證明（營業執照、資質等級）等有關資料復印件 對分包單位業績考察資料分包工程名稱（部位）單位工程數量其它說明 負責人（簽字）： 承包單位： 日期：審查意見：審查結論： 同意 另行選擇總監理工程師（簽字）： 日期： 業主代表（簽字）： 日期：本表由承包單位填寫，一式三份，業主、監理單位、承包單位各存一份。分項/分部工程質量報驗認可單 A8 編號：工程名稱致 監理單位 （分項/分部工程）已完成施工，按有關規范、驗評標準進行了自檢，質量等級為合格/優良，請查驗。附件：1. 質量保證資料匯總表

11、 2. 預檢工程檢查記錄單 3. 隱蔽工程檢查記錄 4. 分項工程質量檢驗評定表 5. 分部工程質量檢驗評定表 6. 其他 專職質量檢查員（簽字）： 日期：負責人（簽字）： 承包單位： 日期：審查意見：經檢查質量等級 合格 優良 不合格 不符合要求（總）監理工程師（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式二份，監理單位、承包單位各存一份。分項、分部工程不合格時，應發不合格工程項目通知，分部工程應由總監理工程師簽字。9 報驗申請表 工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 我單位已完成了 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見： 項目

12、監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表由承包單位填報，一式二份，監理單位、承包單位各存一份（ ）月工、料、機動態表A10 編號： 工程名稱人工工 種其他合計人 數持證人數主要材料名 稱單位上月庫存量本月進場量本月消耗量本月庫存量主要機械名 稱 生產廠家 規格型號 數量附件：負責人（簽字）： 承包單位： 日期：注：本表每月25日填報 本表由承包單位填報，一式二份，監理單位、承包單位各存一份。 工、料、機應按不同施工階段填報主要項目。復工報審表 A11 編號：工程名稱致 XXXXXXXX有限公司監理單位 工程，按總監理工程師要求第 號工程部分暫停指令已進行整改，并經檢查后已具備了復工條件，請予

13、審核并批準復工。附件：具備復工條件的詳細說明項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：審批意見：審批結論： 具備復工條件，同意復工。 不具備復工條件，暫不同意復工。總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，業主、監理、承包單位各存一份。（ ）月完成工程量報審表 A12 編號：工程名稱致 監理單位茲申報 年 月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結果將作為我單位申請月付款的依據。 附件：月完成工程量統計報表項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：經核驗，除以下項目數量有差異，請以核定數量為準外，其余可以按表做月付款報審表。 統計表序號 項 目 單位申報

14、數量核定數量簡要說明其他意見：監理工程師（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式二份，監理單位、承包單位各存一份。（ ）月完成工程量統計表 A12.1 共 頁第 頁序號 項 目單位 申報工程量 簡要說明 編制單位： 編制人： 日期：（ ）月付款報審表 A13 編號：工程名稱 致 監理單位 茲申報 年 月份完成的工作量 ，請予以核定。 附件：月完成工作量統計報表項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期： 經核查以下項目工作量有差異，應以核定工作量為準。本月度應付工程進度款為：承包單位申報數（ ）監理單位核定差別數（ ）本月應付進度款數（ ）統計表序 號項目名稱單位申報數核定數數量 單價（元）

15、合價（元） 數量 單價（元） 合價（元） 合計監理工程師 （簽字）： 日期：總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。（ ）月完成工作量統計報表A13.1 共 頁第 頁序號 定額號項 目單位工程量 單價 合價 其中人工費 單價 合價編制單位： 編制人： 日期：工程預付款報審表 A14 編號：工程名稱致 監理單位 根據本合同的約定，業主應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：工程預付款支付證書經審核，承包單位的申請符合合同條件，按 的規定，本期應支付工程預付款為（大寫）

16、元，請業主按時支付。說明：總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。（ ）月支付匯總表A15 編號：工程名稱序號 項目內容合同價（元）至上月累計完成（元）本月完成（元）至本月累計完成（元）1工程進度款2工程預付款3設計變更、洽談4價格調整5費用索賠6獎金7業主違約罰金8工程總值（1-7之和）9工程預付款的抵扣10承包單位違約罰金1112應付款（8-9-10-11）13截止到本期業主實際付款數編制人（簽字）：項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：工程款支付證書 經審核，承包單位的申請符合合同條件，按 的規定，本期應支付工

17、程款為（大寫） 元。說明： 總監理工程師（簽字）： 日期： 業 主（簽字）： 日期：本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。設計變更、洽商費用報審表 A16 編號：工程名稱致 監理單位 依據設計變更、洽商記錄 年 月 日第 號的變更，申請費用如下表，請核查。項目名稱 原設計 變更后工程款增（）減（） 工程量單價合價 工程量單價 合價負責人（簽字）： 承包單位： 日期：監理工程師審核意見：監理工程師 （簽字）： 日期：總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期：本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。承包單位通用申報表 A17 編號：工程名稱致

18、監理單位事由： 內容： 附件：項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期：注：本表適用于沒有專用表格時使用。需要回復時，監理單位使用監理通知答復。有關單位各存一份。 工程延期申請表A18 編號：工程名稱致 監理單位根據合同條款 條的規定，由于 的原因，申請工程延期，請批準。工程延期的依據及工期計算： 合同竣工日期： 申請延長竣工日期： 附：證明材料項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。 費用索賠申請表 A19 編號：工程名稱致 監理單位 根據合同條款 條的規定，由于 的原因，我方要求索賠金額（人民幣）（大寫） 元。請批準。索賠的詳細理

19、由及經過：索賠金額的計算：附：證明材料項目負責人（簽字）： 承包單位： 日期： 本表由承包單位填報，一式三份，監理、業主、承包單位各存一份。監理通知回復單A20 工程名稱： 編號： 致： （監理單位）我方接到編號為 的監理工程師通知后，已按要求完成了 整改工作，現報上，請予以復查。詳細內容：承包單位（章） 項目經理 日 期 復查意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表由施工單位填報，一式三份，建設單位、監理單位、承包單位存一份。工程竣工報驗單 A21 工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 我方已按合同要求完成了 工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位（章） 項目經

20、理 日 期 審查意見： 經初步驗收，該工程 、符合不符合我國現行法律、法規要求； 、符合不符合我國現行工程建設標準； 、符合不符合設計文件要求； 、符合不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格不合格，可以不可以組織正式驗收。 項目監理機構 總監理工程師 日 期 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份工程洽商記錄A22 編號：工程名稱 原因： 內容： 附件：一致意見：施工單位： 年 月 日監理單位代表： 年 月 日建設單位代表： 年 月 日 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份監 理 通 知B1 編號：工程名稱致： 事由： 內容：監理工程師（簽字）： 日期：總監理工程師（簽字）：

21、 日期：（重要監理通知應由總監理工程師簽發） 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份不合格工程項目通知 B2 編號：工程名稱致 ：現通知你方，經試驗/ 檢驗表明 工程不符合技術規范要求，根據規范規定，這些要求為 ，故要求對該工程 拆除 更換 修補 返工 檢測 請設計簽認監理工程師（簽字）： 日期： 第 號不合格工程通知于 年 月 日收到，我方將根據通知的要求進行改正。負責人（簽字）： 承包單位： 日期： 本表一式二份，監理單位、承包單位各存一份。 工程延期審批表B3 編號：工程名稱致 ： 根據合同條款 條的規定，我對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經過我審核評估

22、， 同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括指令延長的工期）從原來的 年 月 日延長到 年 月 日。請你執行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份。 費用索賠審批表B4 編號：工程名稱致 ： 根據合同條款 條的規定，你方提出的 費用索賠申請（編號： ），索賠（大寫） 元。經我評估， 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額（大寫） 。 同意/ 不同意索賠的理由：索賠金額的計算：總監理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份。 B5 工程部分暫

23、停指令 編號：工程名稱致 ：由于以下原因：現通知你方 工程，必須于 年 月 日 時暫停施工?？偙O理工程師（簽字）： 日期：業 主（簽字）： 日期： 本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份.B6 竣工移交證書 工程名稱致 ： 茲證明承包單位 施工的 工程已按合同要求完成，并驗收合格，即日起該工程移交業主管理，并進入保修期。附件：單位工程驗收記錄 總監理工程師（簽字）： 日期： 業 主 代 表（簽字）： 日期：本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份。C1 監理工作聯系單工程名稱： 編號：致： 事由：內容：現場監理：單 位：XXXXXXXX有限公司日 期： 年 月 日抄送：XX公司 工程現場指揮

24、部C2 工程施工聯絡單 編號：工程名稱致： 事由： 內容：負責人（簽字）： 日期：單位： 日期：本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份C3 技術工作聯絡單 編號：工程名稱致： 內容： 負責人（簽字）： 日期：單位： 日期：本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份C4 技術核定（洽商）單 編號：工程名稱 施工單位： 施工技術負責人： 日期：監理單位：總監： 日期：設計單位：設計代表： 日期：建設單位： 建設單位代表：日期：本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份C5 施 工 變 更 聯 絡 單施工單位聯絡單編號工程名稱工程編號圖 名圖紙檔案號分部分項工程名稱變更原因： 變更內容： 我公司承建的

25、XX150頂管穿越，我方為保證管道防腐層質量，計劃采用冷纏帶進行全面保護，以消除部分管道防腐層表面損傷，施工單位：負責人： 年 月 日附 圖備 注監理單位意 見 負責人： 年 月 日設計單位意 見設計代表： 年 月 日 設計單位： 年 月 日建設單位意 見現場代表 負責人： 年 月 日主管部門 負責人： 年 月 日本表由承包單位填報，一式三份，監理單位、建設、承包單位各存一份C6 備忘錄工程名稱： 編號：致： 單位：日期： 年 月 日意見：建設單位現場代表（簽字） 監理單位：日期： 年 月 日本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份C8 線路交樁會簽表工程名稱： 編號：監理單位：日期：年月日交

26、樁日期交樁區段參加交樁的單位及人員交樁單位交樁人員接樁單位監理單位監理人員業主人員交樁情況說明：（由接樁方填寫，其它單位可做補充）施工單位意見：施工單位接樁人（簽名）：設計單位意見：設計代表（簽名）：監理單位意見：監理（簽名）：建設單位意見建設單位代表（簽名）：其它單位代表：本表用于交樁后會簽。C9 施工人員資格證書登記表單位工程名稱： 工程編號： 承建單位：致 （監理單位）：按照特殊工種人員需持證上崗的要求，本工程我公司上崗人員證書登記如下，請核實。附：人員資格證書復印件（包括項目經理證書、質檢員證書、特種工種證書等）。承建單位項目負責人： （簽字）： 日 期： 年 月 日姓 名性別年齡職稱

27、（職務）崗位（工種）資格證書號發證單位審核實意見： 監理工程師： （簽字）： 年 月 日 此表由承建單位開工前隨施工組織設計一起填報監理，一式兩份，監理、承建單位各一份。 C10設計圖紙會審記錄 編號：監理單位： 日期： 年 月 日工程名稱工程編號設計單位主會審單位主持人參審單位及人員會審中對設計文件提出的問題：設計代表對提出問題的答復或解釋：備注：填表人填表日期年 月 日本表由監理在圖紙會審時填寫。C11（ ）會議簽到表工程名稱： 編號：監理單位：分部工程主持人會議地點會議日期會議主要議題：簽到者工作單位職 務聯系地址電 話本表一式多份，參加會議單位各留一份，表后附會議紀要內容。C12（ ）

28、會議紀要工程名稱： 編號：分部工程主持人會議地點會議日期會議主要議題： 監理單位： 年 月 日本表一式多份，參加會議單位各留一份。C13工 程 竣 工 報 告（施工單位）工程名稱 施工單位 企業法人 總工程師 項目經理 項目技術負 責 人 一、 工程建設概況及合同履約情況：二、 有關工程質量法律、法規和工程建設強制性標準的執行情況：三、 設計變更及實施情況：四、 施工過程中發生的質量問題和質量缺陷及相應的處理措施，遺留質量問題對工程質量的影響：五、 關鍵部位、重要工序的質量控制措施及自檢情況：六、 工程資料的檢查情況：七、 工程質量總體評價：項目經理： 施工單位（章） 年 月 日C14工 程

29、竣 工 驗 收 報 告（建設單位）工程名稱 建設單位 項目代表 一、 工程概況：二、 工程完成設計與合同約定內容情況：三、 對工程勘測、設計、施工、監理等方面的評價：四、 工程竣工驗收時間、程序、內容和組織形式情況： 五、 工程竣工驗收意見：項目代表： 建設單位（章） 年 月 日C15工 程 竣 工 驗 收 質 量 評 價 報 告（監理單位）工程名稱 監理單位 單位法人 總工程師 項目總監 一、 監理準入、現場監理組成及監理工作情況：二、 重要工序及分項、分部工程質量認證情況：三、 工程質量缺陷、施工過程中的質量問題的整改復查情況：四、 對工程竣工資料的審查意見：五、 對工程總體質量及重要部位

30、的安全及使用功能的評價，對施工單位竣工報告的審查意見：項目總監： 監理單位（章） 年 月 日C16工 程 竣 工 驗 收 質 量 檢 查 報 告（設計單位）工程名稱 設計單位 企業法人 總工程師 項 目負 責 人 一、 工程主要設計指標及設計標準：二、 設計變更情況及對原設計功能的影響：三、 對工程總體質量是否達到設計目標的總體評價：項目負責人： 設計單位（章）年 月 日C17 工程竣工驗收記錄單工 程 編 號工 程 名 稱所屬站（箱）工 程 地 點供 氣 性 質開竣工日期年 月 日至 年 月 日 工程內容驗收意見施工單位 代表： 日期：監理單位代表： 日期：管理單位代表： 日期：設計單位代表

31、： 日期：建設單位代表：日期：C18 XX城市天然氣供氣工程 竣工驗收會議簽到表年 月 日監理單位施工單位C19 工程竣工驗收記錄單工 程 編 號工 程 名 稱所屬站 (箱)工 程 地 點供 氣 性 質開 竣 工 日 期工程內容驗收意見施工單位 代表: 日期:監理單位代表: 日期管理單位代表: 日期:設計單位表: 日期:建設單位代表: 日期:C20 工程質量綜合評定表工 程 編 號工 程 名 稱樁號工 程 地 點供 氣 性 質開 竣 工 日 期工程內容施工單位自評結果 代表: 日期:監理單位評定結果代表: 日期:建設 單位 評定 結果代表: 日期:其它 代表: 日期:C21工程報監號： 備 案

32、 號： 燃氣熱力工程竣工驗收備案表燃氣熱力工程竣工驗收備案建設單位名稱天然氣有限公司工程名稱工程地點工程內容工程用途開工日期竣工驗收日期施工許可證號施工圖審查意見勘察單位名稱資質等級設計單位名稱資質等級施工單位名稱資質等級監理單位名稱XXXXXXXX有限公司資質等級甲級工程質量監督機構名稱工程質量監督檢測站竣工驗收意見設計單位意見單位(項目)負責人： （公章） 年 月 日施工單位意見單位(項目)負責人： （公章） 年 月 日監理單位意見單位(項目)負責人： （公章） 年 月 日建設單位意見單位(項目)負責人： （公章） 年 月 日工程竣工驗收備案文件目錄1 工程竣工驗收報告；2 工程施工許可證

33、；3 施工圖設計文件審查意見4 監理單位工程質量報告；5 規劃、公安消防等部門出具的認可或者準許使用文件；6 施工單位簽署的工程質量保修書；7 法規、規章規定必須提供的其他文件。審查意見 該工程的竣工驗收備案文件已于 年 月 日收訖，文件齊全。 工程質量監督站（公章） 年 月 日備案意見經辦人： 備案部門（專用章） 年 月 日D1監理防腐補口程序檢查內容工程名稱： 編號：日期： 天氣： 氣溫： 管體溫度： 風速：施工單位：檢查內容：一、人員1、是否有上崗證 有 沒有二、施工單位補口工工具1、液化氣 有 沒有2、火槍2只 有 沒有3、減壓閥 有 沒有4、高壓橡膠管 有 沒有5、噴沙除銹設備 有

34、沒有6、點式溫度計 有 沒有7、防護手套 有 沒有8、滾輪 有 沒有9、其他工具 有 沒有三、材料 1、補口片合格證 有 沒有四、管口檢查 已檢 未檢1、除銹等級 合格 不合格2、防腐層坡口 合格 不合格3、光管寬度 合格 不合格五、加熱1、光管部位清潔 合格 不合格2、加熱順序符合規定 合格 不合格3、測溫 合格 不合格六、補口1、補口片與防腐層搭接均勻 合格 不合格2、補口片自身搭接寬度符合要求 合格 不合格3、加熱收縮寬度符合要求 合格 不合格檢查結果處理意見：現場監理：注：1、此表由現場監理填寫。2、施工單位填到作業組D2 監理焊接程序檢查內容工程名稱： 編號：日期： 天氣： 氣溫：

35、管體溫度： 風速：施工單位：檢查內容：1、是否有資格證 有 沒有2、是否有上崗證 有 沒有3、是否有勞保服 有 沒有4、焊條是否有合格證 有 沒有5、焊條牌號 根 焊 填充、蓋帽 6、焊條是否已烘干 已烘干 未烘干 不需烘干7、是否有保溫桶 有 有部分 沒有8、焊口預熱 不預 預熱9、根焊與第一遍焊時間間隔不超過5min10、組對采用對口器形式 內對口器 外對口器11、檢查有無強行對口現象 有 沒有12、已完成焊口是否已自檢 已檢 未檢13、焊口外觀檢驗是否合格 合格 不合格14、是否有施工記錄 有 有部分 沒有15、是否填報無損檢測申請 填報 未填報檢查結果處理意見：監理：注：1、此表由現場

36、監理填寫。2、施工單位填到作業組D4石油天然氣建設工程監 理 月 報第 月工程名稱： 監理單位：XXXXXXXX有限公司XX項目部總監理工程師： 年 月 日管 線 工 程 進 度 報 表序號項 目 名 稱計劃工程量本月完成累計完成形 象 進 度1管溝開挖形 成2鋼管運輸3鋼管防腐預制4預制管運現場5布 管6管道焊接焊口數長 度7焊縫檢驗X射線超聲波8管道下溝9管道回填10管件連接11管道試壓強 度設計壓力：3.75MPa試驗壓力：嚴密性設計壓力：2.50MPa試驗壓力：12線路閥室13陰極保護14三樁制安15公路穿越占總工程量%管線工程質量檢驗報表保證項目項 目質量情況1、鋼管的材質、規格必須

37、符合設計要求和規范規定符合要求2、管道防腐材料、結構必須符合設計和規范規定符合要求3、焊接材料和規格必須符合設計和規范規定符合要求4、焊接工藝評定必須符合設計、規范，焊工必須具有相應資質證書符合要求5、管子的機械、化學性能必須符合設計和規范規定符合要求6、補口材質、等級必須符合設計和規范規定符合要求7、補口處的鋼管表面嚴禁有浮銹、油污等，除銹必須達到設計要求符合要求8、防腐電火花檢查必須符合設計和規范規定符合要求檢驗情況項 目 名 稱抽查比例（%）檢查項數合格項數不合格數合格率（%）備 注管溝開挖20.006.00管道組對20.009.00管道焊接20.008.00管道防腐補口0.509.00

38、管溝回填20.005.00公路流穿越清管和試壓截斷閥安裝線路構筑物陰極保護參加檢驗單位及人員監 理 單 位施 工 單 位監理員：施工質檢員：施工動態評述工期 質量成本其它下 月 工 作 安 排1、 監理例會情況： 2、 主材認證統計： 3、 構配件認證統計表： 4、 設備檢驗統計表： 5、監理工作指令： 6、其它簽證情況： 監理簽證及指令E1 回填質量檢查記錄檢查日期： 年 月 日工程部位起止樁號回填高度夯實方式1、回填土質情況2、分層夯實情況3、警示帶敷設情況4、 檢查結論項目經理： 質檢員： 現場監理： E2 管 溝 驗 槽 記 錄工程名稱起止樁號管道規格開挖寬度槽底寬度設計坡度1、中線定

39、位情況2、溝槽開挖質量情況3、管基質量情況4、穿越障礙物情況5、 軟弱管基處理情況6、 驗槽結論驗收單位設計單位施工單位監理單位建設單位驗收人員日期：日期：日期：日期：E3 現場管溝測量記錄工程名稱工程地點測量管段測量日期樁 號路面標高管底標高埋設深度施工單位： 測量員： 質檢員： 現場監理：隱 蔽 工 程 記 錄 E4 工程編號： 工程名稱工程地點工程數量施工圖號隱蔽日期項目名稱隱蔽工程詳細內容： 檢查意見：附圖說明：項目經理： 質檢員： 現場監理：隱蔽工程檢查驗收記錄E5 工程編號： 工程名稱工程地點工程數量施工圖號隱蔽日期項目名稱隱蔽工程內容： 檢查意見：施 工 單 位技術負責人：質檢員

40、：檢查日期： 年 月 日監 理 單 位現場代表：檢查日期： 年 月 日建 設 單 位現場代表： 檢查日期： 年 月 日其 他 單 位單位名稱：現場代表：檢查日期： 年 月 日E6 鋼管防腐補口檢查驗收記錄工程名稱： 編號：起止樁號管徑防腐方法型號防腐等級表面處理方法表面處理質量厚度檢查補傷補涂檢查管身15KV電火花檢測結論：序號補口位置（焊口編號）外觀檢查電火花檢測結論備注檢查結論：項目經理： 質檢員： 現場監理：7 管道通球掃線試驗過程記錄表工程名稱： 日期：年 月 日實驗樁號介質壓縮空氣實驗壓力穩壓時間起止時間壓力溫度備注施工單位： 質檢員： 現場監理： E8管道強度性實驗過程記錄表工程名稱： 日期：年 月 日實驗樁號介質實驗壓力 MPA穩壓時間小時起止時間壓力溫度備注施工單位： 現場監理： 業主代表：E9 管道氣密性實驗過程記錄表工程名稱： 日期： 年 月 日實驗樁號介質壓縮空氣實驗壓力MPA穩壓時間小時起止時間壓力溫度備注 施工單位： 現場監理： 業主代表： E22施工周報時間: 年 月 日星期 第 期工程名稱: 施工單位:本周完成工作內容工程質量情況下周工作計劃安排安全文明施工其它事項 施工單位負責人: 日 期:本表一式三份，業主、監理、承包單位各一份