施工腳手架驗收簽證表承建單位：合同項目名稱或編號：NO：施工單位電站房屋維修工程施工部位樓外墻作業隊或班組排架方式與搭設高度(m)檢查排架搭設前安全技術交底情況交底時間：交底人：交底記錄編號：接受交底人數：接受交底單位：是否符合要求：檢查項目檢查要點施工單位自檢結果監理機構檢查意見施工技術要求嚴格按報經批準的施工詳圖和技術要求搭設構件材質規格要求構件材質和規格符合要求，無影響強度和剛度的彎曲或破損，桿件連接和焊接質量滿足要求排架基礎底座排架基礎承載力足夠，底座穩固，防止支撐滑動與下沉等措施立桿、橫桿間距和搭接立桿、橫桿的布置間距和接頭符合設計要求，扣件連接牢固，橫桿水平和立桿垂直度符合規定作業平臺腳手板鋪設腳手板鋪設的操作平臺符合要求連墻件設置連墻件設置符合要求剪刀撐設置斜撐和平聯的布置與安裝符合設計要求安全防護設施頂層作業平臺四周、作業平臺的端部等臨空邊設有護欄、腳手架與墻體的間距過大時安裝防止墜落的設施，有防止物體打擊危險的安全網和防護棚上下爬梯或通道安裝有符合規定的上下爬梯和通道安全標識有明顯的限載、禁止等必須的安全警示標牌承建單位檢查和驗收意見工程管理部門質量監督部門安全監督部門合格不合格檢查人：日期：合格不合格檢查人：日期：合格不合格檢查人：日期：監理簽證意見優良合格不合格簽證人：日期：注：簽證一式三份，監理單位、施工單位、腳手架搭設單位各一份
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